脂肪肝的诊断策略 .doc
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参见附件(32kb)。
脂肪肝的诊断策略
脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝细胞内脂质(主要为中性脂肪--甘油三酯)蓄积过多的一种病理状态。光镜下肝细胞内脂滴清晰可见，一般不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化，但在某些进行性发展性脂肪肝，则可伴发所有这些改变，即脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化。由于脂肪肝本身是一种病理学概念，关于脂肪肝的诊断，过去强调必须有肝活检组织学检查才能确诊。近来随着放射学和影像学技术的发展，特别是B超和CT在临床的广泛应用，同时结合临床表现和实验室检查所见，不再经肝活检组织学检查即能得到比较准确的脂肪肝的诊断。
一、临床诊断要点
脂肪肝的临床表现与其病因和病理类型有关。妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、酒精性泡沫样脂肪变性以及四环素和丙戊酸钠中毒所致的小泡性脂肪肝，多呈急性起病，临床表现类似急性或亚急性重症肝炎，如出现疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，伴或不伴有意识障碍或癫痫发作，常伴有广泛的代谢机能障碍，表现为肝、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，常因伴发脑水肿和脑疝而导致死亡。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝的临床表现轻微。
慢性大泡性脂肪肝起病隐匿，常表现为无症状性肝肿大，多在其他疾病或健康体检影像学检查时偶然发现。右上腹疼痛、发热、黄疸、白细胞增多和肝功能异常的征象及慢性肝病体征的出现往往提示已并发脂肪性肝炎。少数酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪迅速沉积出现右上腹疼痛，甚至误诊为外科急腹症。非酒精性大泡性脂肪肝即使已并发脂肪性肝炎和隐源性肝硬化，临床表现仍可轻微或缺如，仅部分患者肝区隐痛不适、纳差、乏力等非特异性症状。由于大多数慢性脂肪性肝疾患症状轻重与肝脂肪变性、脂肪性肝炎及纤维化之间可无相关性，因此临床表现无助于判断慢性脂肪肝的有无及其程度轻重。
慢性大泡性脂肪肝的病因众多，但以营养因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最为常见，非酒精性脂肪肝的诊断一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的现症感染。饮酒史对于脂肪肝的病因诊断十分重要，每日酒精消耗量女性大于20g、男性大于80g持续5年以上为酒精性肝病的危险阈值；男性每日大于160g持续10～15年以上为酒精性肝硬化的危险阈值。由于种族和个体差异及疾病的影响，酒精的安全阈值范围很宽。因此，只有每周酒精消耗量小于20～40g的患者才不考虑其肝损系酒精所致。对于非酒精性脂肪肝可根据患者体重、血脂、血糖水平，进一步分为营养过剩性和营养不良性脂肪肝，后者需认真寻找引起营养不良的原因。
二、实验室诊断要点
常规肝功能生化检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差，仅20%～30%经肝活检证实的脂肪肝病例有1项或多项肝功能指标异常。并且，至今尚无理想的定性和定量提示脂肪肝有无及其程度的实验指标。但是，血液实验室检查指标的变化可初步反映脂肪肝的病因及其病理类型和预后。
对于各种毒素、妊娠晚期服用四环素以及Reye综合征等所致急性小泡性脂肪肝，如出现明显的肝、肾功能损害及播散性血管内凝血相关性血液学改变，常提示病情严重，死亡率高。大泡性脂肪肝患者血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间(PT)以及吲哚菁绿廓清率一般正常，否则多提示脂肪性肝炎的发生，酒精性肝炎的实验室改变常较酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎更为常见和严重；转氨酶(ALT和AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)仅呈间断性或持续性轻度升高。肥胖、糖尿病等所致的营养过剩性脂肪性肝炎患者转氨酶升高一般不超过正常值上限的2-4倍，并且，AST/ALT比值小于1，GGT多无显著改变；血清胆碱酯酶和卵磷酯胆固醇酰基转移酶在营养过剩性脂肪肝时常升高，而其他原因性脂肪肝多无明显变化，病毒性肝炎和肝硬化时则下降，相比之下有一定之鉴别诊断意义。血糖、血脂明显升高也提示营养过剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎时转氨酶很少超过正常值的6倍，AST/ALT比值常大于2，并且GGT升高明显，GGT/ALP比值大于2；平均红细胞容积和免疫球蛋白A选择性升高(IgA1/IgA2降低)，抗乙醛修饰的膜蛋白抗体阳性等有助于酒精性肝病的诊断。血清糖类缺乏性转铁蛋白及其与总的转铁蛋白的比值有认为是目前诊断酒精中毒的最佳指标。有研究发现，由GGT、PT和Apo A1构成的PGA指数为诊断活动性酒精性肝病分期的有用指标，随着酒精性脂肪肝向酒精性肝炎、肝硬化发展，Apo A1逐渐下降，而GGT和PT则呈相反性改变。低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)而不伴黄疸或转氨酶水平升高时常提示为蛋白质能量缺乏所致的营养不良性脂肪肝。血清纤维化指标的检查则有助于提示单纯性脂肪肝是否继发脂肪性肝纤维化和肝硬化。
三、放射学/影像学诊断要点
肝脏实时超声、CT、磁共振(MRI)等放射和影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和弥漫性或局灶性肝密度的改变，故已广泛用于判断肝内脂肪堆积的有无和脂肪在肝内的分布。现发现，脂肪肝时脂肪在肝内的分布呈多样化，虽然最常表现为弥漫性、均匀性肝内脂肪浸润，但有些病例肝内可有不规则脂肪化和局灶性低脂肪化灶、甚至表现为局灶性无脂肪化灶。影像学检查是诊断各种类型脂肪肝的有效手段，但是其对肝内脂肪浸润程度的判断不够精确，且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。因此,现有影像学检查虽对单纯性脂肪肝的诊断有帮助,但它既不能检出脂肪性肝炎也不能早期发现脂肪性肝纤维化。
(一)实时超声诊断价值
Joseph 等最早报告当组织学脂肪沉积于肝超过30%时，B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的病人行胆囊切除的同时取肝组织活检，89.9%有不同程度的肝细胞脂肪变性。B超诊断脂肪肝有以下特征：(1)可见致密的点状高回声，又称明亮肝(bright liver)；(2)肝深部即远场回声衰减，肝肾回声对比度加大，即肝影比肾影为白；(3)肝内管腔结构模糊不清；(4)肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。近来趋于把这些标准量化，以综合积分判断脂肪肝的轻中重程度。彩色多谱勒超声对局灶性脂肪肝的鉴别诊断和血流异常的发现有一定参考价值。鉴于B超检查简便、价廉及无创伤和危害，目前B超检查已作为诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，并用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。但应注意，体型肥胖者其腹壁肥厚，也可使B超的声像图衰竭，导致假阳性结果。另外，B超对脂肪肝的程度仅能粗略作出判断，对局灶性脂肪肝有时与肝血管瘤和原发性肝癌易混淆。
(一)CT诊断价值
CT平扫正常肝脏密度(CT值)高于脾脏和肝内血管。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管的密度，严重脂肪肝肝脏CT值可变为负值。CT值的高低与肝内脂肪沉积量呈负相关，因脾脏CT值常较固定，故肝/脾CT比值可用来衡量脂肪肝程度，或作为随访疗效的依据。正常肝的CT值较脾高出7～8Hu，脂肪肝时可见脾CT值较肝还高，若肝脾CT值之比小于0.9即可诊断为脂肪肝。此外，肝内门静脉或肝静脉像清淅可见也是脂肪肝的特征之一 ......
脂肪肝的诊断策略
脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝细胞内脂质(主要为中性脂肪--甘油三酯)蓄积过多的一种病理状态。光镜下肝细胞内脂滴清晰可见，一般不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化，但在某些进行性发展性脂肪肝，则可伴发所有这些改变，即脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化。由于脂肪肝本身是一种病理学概念，关于脂肪肝的诊断，过去强调必须有肝活检组织学检查才能确诊。近来随着放射学和影像学技术的发展，特别是B超和CT在临床的广泛应用，同时结合临床表现和实验室检查所见，不再经肝活检组织学检查即能得到比较准确的脂肪肝的诊断。
一、临床诊断要点
脂肪肝的临床表现与其病因和病理类型有关。妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、酒精性泡沫样脂肪变性以及四环素和丙戊酸钠中毒所致的小泡性脂肪肝，多呈急性起病，临床表现类似急性或亚急性重症肝炎，如出现疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，伴或不伴有意识障碍或癫痫发作，常伴有广泛的代谢机能障碍，表现为肝、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，常因伴发脑水肿和脑疝而导致死亡。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝的临床表现轻微。
慢性大泡性脂肪肝起病隐匿，常表现为无症状性肝肿大，多在其他疾病或健康体检影像学检查时偶然发现。右上腹疼痛、发热、黄疸、白细胞增多和肝功能异常的征象及慢性肝病体征的出现往往提示已并发脂肪性肝炎。少数酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪迅速沉积出现右上腹疼痛，甚至误诊为外科急腹症。非酒精性大泡性脂肪肝即使已并发脂肪性肝炎和隐源性肝硬化，临床表现仍可轻微或缺如，仅部分患者肝区隐痛不适、纳差、乏力等非特异性症状。由于大多数慢性脂肪性肝疾患症状轻重与肝脂肪变性、脂肪性肝炎及纤维化之间可无相关性，因此临床表现无助于判断慢性脂肪肝的有无及其程度轻重。
慢性大泡性脂肪肝的病因众多，但以营养因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最为常见，非酒精性脂肪肝的诊断一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的现症感染。饮酒史对于脂肪肝的病因诊断十分重要，每日酒精消耗量女性大于20g、男性大于80g持续5年以上为酒精性肝病的危险阈值；男性每日大于160g持续10～15年以上为酒精性肝硬化的危险阈值。由于种族和个体差异及疾病的影响，酒精的安全阈值范围很宽。因此，只有每周酒精消耗量小于20～40g的患者才不考虑其肝损系酒精所致。对于非酒精性脂肪肝可根据患者体重、血脂、血糖水平，进一步分为营养过剩性和营养不良性脂肪肝，后者需认真寻找引起营养不良的原因。
二、实验室诊断要点
常规肝功能生化检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差，仅20%～30%经肝活检证实的脂肪肝病例有1项或多项肝功能指标异常。并且，至今尚无理想的定性和定量提示脂肪肝有无及其程度的实验指标。但是，血液实验室检查指标的变化可初步反映脂肪肝的病因及其病理类型和预后。
对于各种毒素、妊娠晚期服用四环素以及Reye综合征等所致急性小泡性脂肪肝，如出现明显的肝、肾功能损害及播散性血管内凝血相关性血液学改变，常提示病情严重，死亡率高。大泡性脂肪肝患者血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间(PT)以及吲哚菁绿廓清率一般正常，否则多提示脂肪性肝炎的发生，酒精性肝炎的实验室改变常较酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎更为常见和严重；转氨酶(ALT和AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)仅呈间断性或持续性轻度升高。肥胖、糖尿病等所致的营养过剩性脂肪性肝炎患者转氨酶升高一般不超过正常值上限的2-4倍，并且，AST/ALT比值小于1，GGT多无显著改变；血清胆碱酯酶和卵磷酯胆固醇酰基转移酶在营养过剩性脂肪肝时常升高，而其他原因性脂肪肝多无明显变化，病毒性肝炎和肝硬化时则下降，相比之下有一定之鉴别诊断意义。血糖、血脂明显升高也提示营养过剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎时转氨酶很少超过正常值的6倍，AST/ALT比值常大于2，并且GGT升高明显，GGT/ALP比值大于2；平均红细胞容积和免疫球蛋白A选择性升高(IgA1/IgA2降低)，抗乙醛修饰的膜蛋白抗体阳性等有助于酒精性肝病的诊断。血清糖类缺乏性转铁蛋白及其与总的转铁蛋白的比值有认为是目前诊断酒精中毒的最佳指标。有研究发现，由GGT、PT和Apo A1构成的PGA指数为诊断活动性酒精性肝病分期的有用指标，随着酒精性脂肪肝向酒精性肝炎、肝硬化发展，Apo A1逐渐下降，而GGT和PT则呈相反性改变。低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)而不伴黄疸或转氨酶水平升高时常提示为蛋白质能量缺乏所致的营养不良性脂肪肝。血清纤维化指标的检查则有助于提示单纯性脂肪肝是否继发脂肪性肝纤维化和肝硬化。
三、放射学/影像学诊断要点
肝脏实时超声、CT、磁共振(MRI)等放射和影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和弥漫性或局灶性肝密度的改变，故已广泛用于判断肝内脂肪堆积的有无和脂肪在肝内的分布。现发现，脂肪肝时脂肪在肝内的分布呈多样化，虽然最常表现为弥漫性、均匀性肝内脂肪浸润，但有些病例肝内可有不规则脂肪化和局灶性低脂肪化灶、甚至表现为局灶性无脂肪化灶。影像学检查是诊断各种类型脂肪肝的有效手段，但是其对肝内脂肪浸润程度的判断不够精确，且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。因此,现有影像学检查虽对单纯性脂肪肝的诊断有帮助,但它既不能检出脂肪性肝炎也不能早期发现脂肪性肝纤维化。
(一)实时超声诊断价值
Joseph 等最早报告当组织学脂肪沉积于肝超过30%时，B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的病人行胆囊切除的同时取肝组织活检，89.9%有不同程度的肝细胞脂肪变性。B超诊断脂肪肝有以下特征：(1)可见致密的点状高回声，又称明亮肝(bright liver)；(2)肝深部即远场回声衰减，肝肾回声对比度加大，即肝影比肾影为白；(3)肝内管腔结构模糊不清；(4)肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。近来趋于把这些标准量化，以综合积分判断脂肪肝的轻中重程度。彩色多谱勒超声对局灶性脂肪肝的鉴别诊断和血流异常的发现有一定参考价值。鉴于B超检查简便、价廉及无创伤和危害，目前B超检查已作为诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，并用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。但应注意，体型肥胖者其腹壁肥厚，也可使B超的声像图衰竭，导致假阳性结果。另外，B超对脂肪肝的程度仅能粗略作出判断，对局灶性脂肪肝有时与肝血管瘤和原发性肝癌易混淆。
(一)CT诊断价值
CT平扫正常肝脏密度(CT值)高于脾脏和肝内血管。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管的密度，严重脂肪肝肝脏CT值可变为负值。CT值的高低与肝内脂肪沉积量呈负相关，因脾脏CT值常较固定，故肝/脾CT比值可用来衡量脂肪肝程度，或作为随访疗效的依据。正常肝的CT值较脾高出7～8Hu，脂肪肝时可见脾CT值较肝还高，若肝脾CT值之比小于0.9即可诊断为脂肪肝。此外，肝内门静脉或肝静脉像清淅可见也是脂肪肝的特征之一 ......
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