Chinese Hepatology , J un. 2008 ,Vol 13 ,No. 3

    · 讲 座·

    妊娠期急性脂肪肝

    顾广祥

    作者单位:210008 南京医科大学03 级七年制临床医学

    通讯作者:顾广祥,E2mail :guguangxiang @163. com

    妊娠期急性脂肪肝(AFL P)是一种少见的妊娠晚期并发

    症 ,常发生在孕 35 周以后 ,但也有孕 23 周发病的报道。该病

    发病急骤 ,病情凶险 ,母儿死亡率高 ,以黄疸、 凝血障碍、 肝性脑

    病和肝脏小脂肪滴脂肪变性为特征。近年来随着对该病认识

    的不断深入 ,早期诊断和早期治疗可使本病预后得到极大改

    善 ,但由于本病常合并多脏器功能障碍 ,死亡率仍较高 ,进一步

    认识其发病机制和临床表现可为临床诊治提供更好的理论基

    础。

    一、 病因和发病机制

    AFL P主要发生在妊娠后期 ,其确切病因和发病机制尚不

    清楚。目前主要有以下几种学说:一是与线粒体内脂肪酸氧化

    障碍有关。Shekhawat 等[1 ]

    认为人类胎盘把脂肪酸作为新陈

    代谢的主要原料 ,从脂肪酸代谢中获取能量。Ibdah 等[2 ]

    发现

    脂肪酸氧化过程需要一系列特殊酶 ,如长链3 羟酰基辅酶A 脱

    氢酶(LCHAD) ,这些酶的缺陷可导致肝脏发生小脂滴脂肪变

    性 ,并发现其子女存在 LCHAD 和短链酰基辅酶 A 脱氢酶缺

    陷。研究显示LCHAD缺乏 ,孕妇易患 AFL P。其原因可能是

    胎儿或胎盘产生长链 32羟酰代谢产物堆积在母体内 ,对肝脏产

    生高毒性 ,由于妊娠期脂肪酸代谢利用降低而加重毒性[3 ]。如

    果母体也是杂合子 LCHAD 缺乏 ,发生妊娠 AFL P 危险性更

    高 ,但并不是所有LCHAD缺乏的孕妇均发生 AFL P。另一种

    学说与母体激素异常有关 ,终止妊娠病情可迅速缓解。Grim2

    bert 等[4 ]

    发现人为致雌激素水平增高 ,可抑制线粒体脂肪酸B

    氧化致脂肪变性 ,诱发脂肪肝。我国学者用苯甲酸雌二醇腹腔

    注射到孕鼠体内 ,发现孕鼠肝细胞脂肪变性[5 ]

    ,表明高雌激素

    水平可能与 AFL P有关。

    合并妊娠高血压(简称妊高症)疾病、 双胎及妊娠男性胎儿

    的孕妇较易发生 AFL P。14. 5 %的报告病例都与双胎有关 , 孕

    男性胎儿者与孕女性胎儿者发病之比约为 3 ∶1 , 约 50 %～

    100 %的 AFL P患者均有妊娠高血压综合征 ,吴建莲[6 ]

    认为可

    能和妊高征引起微血管痉挛 ,肝脏供血不足 ,引起脂肪代谢障

    碍 ,从而导致肝脏脂肪沉积有关。Minakami 等[7 ]

    报道的 41 例

    伴或不伴肝功能异常的先兆子痫肝组织病理检查显示 ,均有不

    同程度的脂肪浸润 ,指出先兆子痫可能是肝微滴脂肪变性疾

    病 ,也有人认为妊高征是 AFL P 的表现。另外 Kurosaki 等[8 ]

    报道 1 例 AFL P患者肝细胞胞质中细菌、 真菌存在 ,考虑细菌

    感染可能与 AFL P有关。Saygan 等[9 ]

    报道 1 例患者服用阿司

    匹林后出现 AFL P ,可能为非甾体类抗炎药抑制微粒体甘油三

    酯转运蛋白 ,阻碍线粒体及整个细胞脂肪酸氧化 ,从而发生

    AFIP。研究发现孕妇等位基因上的谷氨酸 474 变异为谷酰胺

    E474Q ,遗传性代谢障碍( IMDS)和脂肪肝有关[3 ]。

    二、 临床表现

    AFL P的临床表现多样 ,早期可无症状 ,典型的前驱症状

    为恶心、 呕吐、 乏力、 不适等 ,50 %～80 %的患者有上腹痛 ,1～2

    周后病情迅速恶化 ,出现肝衰竭、 肝性脑病等症状 ,表现为黄

    疸、 嗜睡、 昏迷。约 63. 6 %～100 %的患者并发急性肾功能衰

    竭 ,部分患者可发生弥漫性血管内凝血(DIC) ,出现齿龈出血、皮肤粘膜出血、 消化道出血、 阴道出血。查体可见肝脏进行性

    缩小、 腹水、 黄疸迅速加深、 发热、 意识障碍程度不一 ,严重者可

    迅速昏迷 ,甚至死亡。患者多有不同程度的妊娠水肿、 蛋白尿

    和高血压。

    三、 诊断

    国外学者 Reyes

    [10 ]

    报道,AFLP发病至分娩在1 周内的患者

    死亡率低;2 周以上1/ 3 为晚期患者,30 %在入院当天至次日死

    亡,因此早期诊断、 早期治疗尤为重要。随着剖宫产和早产儿护

    理技术的提高,孕 34 周以上的新生儿一般都可存活,因此临床

    应高度怀疑 AFLP ,不能因为诊断未明确而延误终止妊娠 ......