严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读.ppt
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参见附件(366kb)。
严重脓毒症及感染性休克
治疗国际指南(2008年)解读
清华大学第一附属医院ICU 李黎明
证据的质量
高 (Grade A) 中 (Grade B)
低 (Grade C) 极低 (Grade D)
? A. Randomized controlled trial (RCT)
? B. Downgraded RCT or upgraded observational studies
? C. Well-done observational studies
? D. Case series or expert opinion
证据的推荐力度
? GRADE 系统将证据的推荐力度分为
强 (Grade 1) 或弱(Grade 2)
因此，2008年指南的推荐级别表示为：
1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。
? 强烈的推荐表达为"我们推荐"(we recommend)
较弱的推荐表达为"我们建议"(we suggest)
第一部分 严重脓毒症的治疗
A.早期复苏
1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：
① 中心静脉压(CVP)8～12mmHg(机械通气时12～15mmHg)
② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg
③ 尿量≥0.5ml/kg/h
④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度
(SvO2)≥65%(1C)
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏
过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺(最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标(2C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
B.诊断
1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有显著的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。在未及时应用抗生素不会给患者带来有显著的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
C.抗生素治疗
1.推荐在确认感染性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现感染性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2a. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。
2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到最优化的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)。
2d. 建议对中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者进行经验性的联合治疗(2D)。
2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不应超过3~5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3. 推荐抗生素疗程一般为7~10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)。
4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
D.感染源控制
1a. 推荐对一些需紧急处理的特殊感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状出现6小时以内完成(1D)。
1b. 推荐应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2B)。
3. 在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。
4. 推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
E.液体治疗
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。
? SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。在一个脓毒症患者的亚组分析使用胶体液可轻微降低死亡率(P=0.09)。既往关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量，且更多造成水肿。晶体液更便宜。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3a. 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D)。
3b. 推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。
3c. 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗 ......
严重脓毒症及感染性休克
治疗国际指南(2008年)解读
清华大学第一附属医院ICU 李黎明
证据的质量
高 (Grade A) 中 (Grade B)
低 (Grade C) 极低 (Grade D)
? A. Randomized controlled trial (RCT)
? B. Downgraded RCT or upgraded observational studies
? C. Well-done observational studies
? D. Case series or expert opinion
证据的推荐力度
? GRADE 系统将证据的推荐力度分为
强 (Grade 1) 或弱(Grade 2)
因此，2008年指南的推荐级别表示为：
1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。
? 强烈的推荐表达为"我们推荐"(we recommend)
较弱的推荐表达为"我们建议"(we suggest)
第一部分 严重脓毒症的治疗
A.早期复苏
1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：
① 中心静脉压(CVP)8～12mmHg(机械通气时12～15mmHg)
② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg
③ 尿量≥0.5ml/kg/h
④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度
(SvO2)≥65%(1C)
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏
过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺(最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标(2C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
B.诊断
1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有显著的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。在未及时应用抗生素不会给患者带来有显著的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
C.抗生素治疗
1.推荐在确认感染性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现感染性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2a. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。
2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到最优化的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)。
2d. 建议对中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者进行经验性的联合治疗(2D)。
2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不应超过3~5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3. 推荐抗生素疗程一般为7~10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)。
4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
D.感染源控制
1a. 推荐对一些需紧急处理的特殊感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状出现6小时以内完成(1D)。
1b. 推荐应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2B)。
3. 在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。
4. 推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
E.液体治疗
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。
? SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。在一个脓毒症患者的亚组分析使用胶体液可轻微降低死亡率(P=0.09)。既往关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量，且更多造成水肿。晶体液更便宜。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3a. 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D)。
3b. 推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。
3c. 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗 ......
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