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    2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读 (2)

    周荣斌 , 周高速 , 郭 凯 , 刘 宇

    作者单位: 100700北京市, 北京军区总医院急诊科

    点评: 《指南 》应用范围包括严重脓毒症患者和极

    有可能发展为脓毒症的危重患者。要注重早期 ( 6 h内 )

    的复苏 , 对有低血压或血乳酸升高 > 4 mmol /L的脓毒症

    患者应立即复苏 , 以达到复苏目标, 这是 《指南 》中的

    重中之重。对严重脓毒症和脓毒性休克患者要尽早静脉

    应用抗生素, 应在诊断后 1 h内开始 , 选择一种或多种

    对可能的细菌 /真菌有效, 且能够渗透到感染部位的广谱

    抗生素非常关键 , 并能每天评估抗生素治疗效果。其他

    的 16项推荐作为临床应用的标准化方案, 结合各自临床

    实际恰当应用。

    中国人民解放军总医院急诊科 沈洪教授

    (上接 5A期 )

    3 主要推荐内容

    指南应用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓毒

    症的危重患者。共有对 18个临床问题的 71条推荐 , 其中 53

    条为重点推荐 , 用 ●表示; 18条为一般推荐, 用 ○表示。推

    荐强度和证据质量用 GRADE标准评价 , 附在每一条推荐后的

    括号内。

    311 早期 (6 h内) 复苏

    ● 对低血压或血乳酸升高 > 4 mmol /L的脓毒症患者应立

    即复苏, 而不是延迟至 I CU收住后才进行。 (1C)

    ● 复苏目标: 中心静脉压 (CVP) 8～12 mm Hg ( 1 mm

    Hg = 01133 kPa) ; 平均动脉压 ≥65 mm Hg; 尿量 ≥015 ml·

    kg

    - 1

    ·h

    - 1; 中心静脉 (或上腔静脉 ) 氧饱和度 ≥70% , 或混

    合静脉氧饱和度≥65%。

    ○ 如果静脉血氧饱和度未达到上述目标 , 则: 继续补液;

    必要时输注红细胞使血细胞比容 ≥30%; 和 (或 ) 给予多巴

    胺静脉输注 , 最大剂量为 20μg·kg

    - 1

    ·min

    - 1; 在机械通气及

    伴有心室顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到 12～15

    mm Hg 的高水平。(2C)

    312 诊断

    ● 在不耽搁抗生素应用的前提下 , 应用抗生素前进行微生

    物培养: 至少要做 2次血培养; 至少有 1次血培养经皮肤取标

    本; > 48 h的静脉输液导管部位取 1次血培养; 临床提示可能

    存在感染的其他部位的培养。(1C)

    ● 在确保患者安全的情况下, 为了查找感染源或方便在感

    染部位取标本应及时行影像学检查。(1C)

    313 抗生素应用

    ● 在诊断严重脓毒症 ( 1D) 和脓毒症休克 ( 1B) 的 1 h

    以内 , 尽早开始静脉应用抗生素。

    ● 抗菌谱广: 选择一种或多种对可能的细菌 /真菌有效且

    能够渗透到感染部位的抗生素。 (1B)

    ● 每天评估抗生素治疗效果, 以达到理想的抗菌效果, 防

    止耐药、减少毒性反应和降低费用 (1C)。对假单胞菌属的感

    染考虑联合用药 (2D)。中性粒细胞减少的患者经验性选择联

    合用药 (2D)。联合治疗不超过 3～5 d, 然后根据细菌敏感情

    况降阶梯使用抗生素 (2D)。

    ● 抗生素使用时间一般为 7～10 d, 如临床效果不佳、感

    染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。 (1D)

    ● 如确定是非感染性病因 , 应停止使用抗生素。(1D)

    314 控制感染源

    ● 尽早确定特异性的感染解剖部位 ( 1C) ; 在就诊 6 h之

    内 , 明确感染部位。(1D)

    ● 进行临床评价 , 寻找感染部位 , 控制感染源 (如脓肿或

    局部感染灶的引流, 感染坏死组织的清除)。(1C)

    ● 成功的初期复苏后, 尽早采取控制感染源措施。(1C)

    ○ 感染引起的坏死性胰腺炎除外, 这类患者应延迟手术。

    (2B)

    ●选择最大临床效果和最小生理紊乱的手段控制感染源 ......