2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读.pdf
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参见附件(272kb)。
指南解读
2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读
周荣斌 , 周高速, 郭 凯
基金项目:全国血必净脓毒症研究基金项目 (No . Z20040033)
作者单位: 100700 北京,解放军北京军区总医院急诊科
作者简介:周荣斌,博士,主任医师,教授,硕士生导师,急诊科主任,主要从事急诊危重病的研究。
严重脓毒症 (继发于感染的急性器官功能障
碍 )和脓毒性休克 (严重脓毒症合并液体复苏不能
逆转的低血压 )是威胁人类健康的重要疾病 ,每年
有数百万人发病 ,且发病率还在增加 ,死亡率达
25%以上。与创伤、 急性心肌梗死和中风一样 ,在严
重脓毒症发生的最初几个小时内得到及时和适当的
治疗 ,可明显改善预后。
2004年,代表 11个国际组织的诊断和治疗感
染的国际专家小组发布了能够帮助临床医师改善严
重脓毒症和脓毒性休克治疗效果及预后的国际指
南[ 1 ]
引起了全球医师的高度重视 ,经过 2年多的临
床实践 , 2006~2007年 ,上述专家又重新聚集 ,应用
新的循症医学的方法 ,总结脓毒症临床研究的新成
果 ,评价证据的质量和确定推荐的强度 ,对 2004年
指南进行修订和增补 ,并于 2008年发表。
2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南是
以 2001年的第一版和 2004年的第二版脓毒症治疗
指南为基础形成的。2001年指南[ 2 ]
是由国际脓毒
症论坛整理 ,综合了十余年 MEDL I NE上的临床研
究和其他相关文献的可以应用的证据。
指南推荐的干预措施旨在为临床医师治疗严重
脓毒症和脓毒性休克患者提供临床指导。当面对特
殊病情时,指南并不能代替临床医生的个人智慧和决
策能力。大多数推荐适用于 I CU或非 I CU的严重脓
毒症患者。但由于资源和条件的限制,指南推荐的某
些内容在一些国家和地区的应用会受到影响。
2008年指南[ 3 ]
的修订采用改良的 Del phi方法 ,包括有 55人参加的会议、 几个后续的分组会议、 主
要成员会议及在各小组间和整个委员会参加的远程
电视会议和讨论。采用推荐、 判断、 开发、 评估的分
级系统 (GRADE)作为证据质量评判的依据 ,从高到
低分为 A~D四个级别来决定推荐力度。重点推荐
“1” 是指干预措施的预期效果明显大于副作用 (风
险、 负担、 费用 )或没有副作用。一般推荐“2” 是指
干预措施的预期效果和不良作用的分解不甚明确。
重点或一般推荐的确定更注重临床重要性 ,而不是
证据质量的水平。在没有取得一致性意见的临床问
题 ,应用正式规范的过程产生决议。
指南推荐应用范围包括三个部分: ①明确针对
严重脓毒症患者; ②针对极有可能发展为脓毒症的
危重患者; ③ 儿科患者。本文只包括前二部分 ,共有
对 18个临床问题的 71条推荐 ,其中 53条为重点推
荐 ,以 ● 表示。18条为一般推荐 (即建议 ) ,以 ○表
示。推荐强度和证据质量用 GRADE标准评价 ,附
在每一条推荐后的括号内。本文不包括儿科 ,儿科
患者与成人稍有不同 ,将另文叙述。
1 早期 ( 6 h内 )复苏
● 对低血压或血乳酸升高 > 4 mmol /L的脓毒
症患者应立即复苏 ,而不是延迟至 I CU收住后才进
行。 (1C)
● 复苏目标: (1C)
中心静脉压 (CVP) 8~12 mm Hg;
平均动脉压 ≥65 mm Hg;
尿量 ≥0 . 5 mL·kg
- 1
·h
- 1;
中心静脉 (或上腔静脉 )氧饱和度 ≥70% ,或混
合静脉氧饱和度 ≥65%。
○ 如果静脉血氧饱和度未达到上述目标 ,则:
(2C)
· 622 · 中国急救医学 2008年 3月第 28卷第 3期 Chin J Crit CareMed,Mar12008,Vol1 28,No13继续补液;
必要时输注压积红细胞使血细胞比容 ≥30;
和 (或)给予多巴胺静脉输注 ,最大剂量为 20
μg·kg
- 1
·min
- 1;
在没有机械通气及病前不伴有血管顺应性下降
的患者推荐中心静脉压可达到 12~15 mm Hg的高
水平。
2 诊断
● 在不耽搁抗生素应用的前提下 ,应用抗生素
前进行微生物培养: (1C)
至少要做 2次血培养;
至少有 1次血培养经皮肤取标本;
> 48 h的静脉输液导管部位取 1次血培养;
临床提示可能存在感染的其他部位培养。
● 在确保患者安全的情况下,为了查找感染源或
方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。(1C)
3 抗生素应用
● 在诊断严重脓毒症 (1D)和脓毒症休克 ( 1B)
的 1 h以内 ,尽早开始静脉应用抗生素。
● 抗菌谱广:选择一种或多种对可能的细菌 /真
菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。 (1B)
● 每天再次评估抗生素治疗效果 ,以达到理想
的抗菌效果 ,防止耐药 ,减少毒性反应和降低费用。
(1C)
对假单胞菌属的感染考虑联合用药。 (2D)
中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。
(2D)
联合治疗不超过 3~5 d,然后根据细菌敏感情
况降阶梯使用抗生素。 (2D)
● 抗生素使用时间一般为 7~10 d,如临床效果
不佳、 感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。
(1D)
● 如确定是非感染性病因 ,应停止使用抗生素。
(1D)
4 控制感染源
● 尽早确定特异性的感染解剖部位 (1C) ;在就
诊 6 h之内明确感染部位。 (1D)
●进行临床评价 ,寻找感染部位 ,控制感染源
(如脓肿或局部感染灶的引流 ,感染坏死组织的清
除 )。(1C)
● 成功的初期复苏后 ,尽早采取控制感染源措
施。 (1C)
○ 除感染引起的坏死性胰腺炎,这类患者应延
迟手术 ......
2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读
周荣斌 , 周高速, 郭 凯
基金项目:全国血必净脓毒症研究基金项目 (No . Z20040033)
作者单位: 100700 北京,解放军北京军区总医院急诊科
作者简介:周荣斌,博士,主任医师,教授,硕士生导师,急诊科主任,主要从事急诊危重病的研究。
严重脓毒症 (继发于感染的急性器官功能障
碍 )和脓毒性休克 (严重脓毒症合并液体复苏不能
逆转的低血压 )是威胁人类健康的重要疾病 ,每年
有数百万人发病 ,且发病率还在增加 ,死亡率达
25%以上。与创伤、 急性心肌梗死和中风一样 ,在严
重脓毒症发生的最初几个小时内得到及时和适当的
治疗 ,可明显改善预后。
2004年,代表 11个国际组织的诊断和治疗感
染的国际专家小组发布了能够帮助临床医师改善严
重脓毒症和脓毒性休克治疗效果及预后的国际指
南[ 1 ]
引起了全球医师的高度重视 ,经过 2年多的临
床实践 , 2006~2007年 ,上述专家又重新聚集 ,应用
新的循症医学的方法 ,总结脓毒症临床研究的新成
果 ,评价证据的质量和确定推荐的强度 ,对 2004年
指南进行修订和增补 ,并于 2008年发表。
2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南是
以 2001年的第一版和 2004年的第二版脓毒症治疗
指南为基础形成的。2001年指南[ 2 ]
是由国际脓毒
症论坛整理 ,综合了十余年 MEDL I NE上的临床研
究和其他相关文献的可以应用的证据。
指南推荐的干预措施旨在为临床医师治疗严重
脓毒症和脓毒性休克患者提供临床指导。当面对特
殊病情时,指南并不能代替临床医生的个人智慧和决
策能力。大多数推荐适用于 I CU或非 I CU的严重脓
毒症患者。但由于资源和条件的限制,指南推荐的某
些内容在一些国家和地区的应用会受到影响。
2008年指南[ 3 ]
的修订采用改良的 Del phi方法 ,包括有 55人参加的会议、 几个后续的分组会议、 主
要成员会议及在各小组间和整个委员会参加的远程
电视会议和讨论。采用推荐、 判断、 开发、 评估的分
级系统 (GRADE)作为证据质量评判的依据 ,从高到
低分为 A~D四个级别来决定推荐力度。重点推荐
“1” 是指干预措施的预期效果明显大于副作用 (风
险、 负担、 费用 )或没有副作用。一般推荐“2” 是指
干预措施的预期效果和不良作用的分解不甚明确。
重点或一般推荐的确定更注重临床重要性 ,而不是
证据质量的水平。在没有取得一致性意见的临床问
题 ,应用正式规范的过程产生决议。
指南推荐应用范围包括三个部分: ①明确针对
严重脓毒症患者; ②针对极有可能发展为脓毒症的
危重患者; ③ 儿科患者。本文只包括前二部分 ,共有
对 18个临床问题的 71条推荐 ,其中 53条为重点推
荐 ,以 ● 表示。18条为一般推荐 (即建议 ) ,以 ○表
示。推荐强度和证据质量用 GRADE标准评价 ,附
在每一条推荐后的括号内。本文不包括儿科 ,儿科
患者与成人稍有不同 ,将另文叙述。
1 早期 ( 6 h内 )复苏
● 对低血压或血乳酸升高 > 4 mmol /L的脓毒
症患者应立即复苏 ,而不是延迟至 I CU收住后才进
行。 (1C)
● 复苏目标: (1C)
中心静脉压 (CVP) 8~12 mm Hg;
平均动脉压 ≥65 mm Hg;
尿量 ≥0 . 5 mL·kg
- 1
·h
- 1;
中心静脉 (或上腔静脉 )氧饱和度 ≥70% ,或混
合静脉氧饱和度 ≥65%。
○ 如果静脉血氧饱和度未达到上述目标 ,则:
(2C)
· 622 · 中国急救医学 2008年 3月第 28卷第 3期 Chin J Crit CareMed,Mar12008,Vol1 28,No13继续补液;
必要时输注压积红细胞使血细胞比容 ≥30;
和 (或)给予多巴胺静脉输注 ,最大剂量为 20
μg·kg
- 1
·min
- 1;
在没有机械通气及病前不伴有血管顺应性下降
的患者推荐中心静脉压可达到 12~15 mm Hg的高
水平。
2 诊断
● 在不耽搁抗生素应用的前提下 ,应用抗生素
前进行微生物培养: (1C)
至少要做 2次血培养;
至少有 1次血培养经皮肤取标本;
> 48 h的静脉输液导管部位取 1次血培养;
临床提示可能存在感染的其他部位培养。
● 在确保患者安全的情况下,为了查找感染源或
方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。(1C)
3 抗生素应用
● 在诊断严重脓毒症 (1D)和脓毒症休克 ( 1B)
的 1 h以内 ,尽早开始静脉应用抗生素。
● 抗菌谱广:选择一种或多种对可能的细菌 /真
菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。 (1B)
● 每天再次评估抗生素治疗效果 ,以达到理想
的抗菌效果 ,防止耐药 ,减少毒性反应和降低费用。
(1C)
对假单胞菌属的感染考虑联合用药。 (2D)
中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。
(2D)
联合治疗不超过 3~5 d,然后根据细菌敏感情
况降阶梯使用抗生素。 (2D)
● 抗生素使用时间一般为 7~10 d,如临床效果
不佳、 感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。
(1D)
● 如确定是非感染性病因 ,应停止使用抗生素。
(1D)
4 控制感染源
● 尽早确定特异性的感染解剖部位 (1C) ;在就
诊 6 h之内明确感染部位。 (1D)
●进行临床评价 ,寻找感染部位 ,控制感染源
(如脓肿或局部感染灶的引流 ,感染坏死组织的清
除 )。(1C)
● 成功的初期复苏后 ,尽早采取控制感染源措
施。 (1C)
○ 除感染引起的坏死性胰腺炎,这类患者应延
迟手术 ......
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