《金匮要略》对小便失常的辨治.ppt
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《金匮要略》对小便失常的辨治
黄仰模
概述
* 小便失常主要是指小便量多或少，小便频数，小便不利甚至不通，小便颜色不正常，尿血和小便淋沥涩痛等。《金匮要略》(下简称金匮)有近十种病证涉及小便失常，兹简述于下。
湿病
* 利小便是湿病的重要治法
- 湿痹的表现除关节疼痛而烦之外，又见小便不利，大便泄泻，此为内湿招致外湿。
- "湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便"。
* 治疗应通利小便，小便得利，则里湿去，阳气通，温痹亦除。
虚劳病
肾气不足小便不利证治
"男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利......少腹痛"、"虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之"
* 治法是补肾中阴阳。
- 补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，肾阳振奋，气化复常，则小便复常，方用八味肾气丸。
* 临床上肾气丸常用治泌尿系方面疾患，也常用于生殖系疾病如男、女性功能异常、不孕、不育症等属肾虚者。
五脏风寒病
* 遗尿、淋秘不通、尿血的病机。
* "下焦竭、即遗溺"。
- 竭，指衰竭、下焦竭，指下焦所属的脏腑肾、膀胱的机能衰退，将会"气不和，不能自禁"，其功能失调而不能制约小便，故遗尿。
* "热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通"。
- 热在下焦者，肾与膀胱受到影响，络脉伤则尿血，热在下焦，膀胱气化不利，则小便淋沥尿道刺痛或癃闭不通。
消渴
* 小便多是消渴病的特征之一。
- "气盛则溲数"、"男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。"
? 气有余便火，水为火迫而偏渗于膀胱，故小便频数，肾阴阳两虚，则气化失职，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气化以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。
* 消渴病小便多的证治。
- "男子消渴，小便反多......肾气丸主之"。
- 治法宜调补肾中阴阳，恢复其蒸津化气之功，方用肾气丸。肾气丸常用治肾虚的糖尿病、尿崩症等。
病例介绍
肾气丸治疗气阴两虚型糖尿病。38例2型糖尿病。脉症：头晕心悸，少气懒言，自汗盗汗，腰膝痠软。或口干引饮；或消谷善饥；或小便频数、量多；或面色萎黄，形体消瘦，五心烦热；或面色苍白，形体肥胖，口粘不欲饮。舌黯红或有瘀点、瘀斑，或舌淡胖，苔薄黄或薄白干，脉细数或细弱。
治疗：金匮肾气丸加味：熟附子9g，肉桂5g，生地、山萸肉、丹参各15g ，淮
病例介绍
山、生龙骨各30g，丹皮10g，黄芪20g，茯苓、泽泻、五味子各12g。加减：燥热口干苦、消谷善饥，加花粉50g，生石膏60g，附子加至5g，肉桂减至3g，畏寒神疲甚、小便清长，加桑螵蛸、仙灵脾、巴戟天各15g，熟附子增加至15g，肉桂增至10g。水煎2次成500ml药汁。分早晚2次服。30日为1疗程，2-3疗程，不用降糖药，血糖较高，渐减降糖药，总有效率94.7%。[新中医,1995,(9：39)]
小便不利
* 小便不利证治。
- "脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之"。
? 表邪未解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停干下，津不输，以致渴饮水，小便不利、此为气不化津，治法宜化气行水利小便，方用五苓散。
? 临床常用治急慢性肾炎、泌尿系感染、外伤性尿潴留、尿崩症等属膀胱气化不行者。
小便不利
* 小便不利证治
- "小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之"。
? 小便不利，则水气内停，气不化水，津不上承则渴，此为上燥下寒水停，治宜润燥生津、温阳化气、益脾利水。
? 方用栝蒌瞿麦丸。临床常用治慢性肾炎、尿毒症，心源性水肿、产后水肿，前列腺肥大所致的小便不利或癃闭等属阳虚气化不利者，
小便不利
* 小便不利证治
- "小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。"
? 湿热挟瘀者，用蒲灰散泄热化瘀利窍，用滑石白鱼散养阴通瘀、利尿止血、脾肾亏虚者，用茯苓戎盐汤健脾益肾，利湿清热，三方均可治疗淋证
病例介绍
蒲灰散加味治疗前列腺肥大急性尿潴留。治疗7例，轻者服药4~6剂，重者服药10~16剂，有效。
姚某，男，69岁。患前列腺肥大，排尿不畅近5年。6天前因劳累回家当晚解不出小便。次日住院入外科，经肌注青、链霉素，口服乙烯雌酚，同时导尿并留置尿管。治疗5天后拔出尿管，仍不能自行小便，再次插管排尿，第6天转中医治疗。刻诊：小便6天未行，少
病例介绍
腹胀痛拒按，舌质紫暗偏红，苔黄腻腐蚀，脉滑数。
证属瘀血湿热结于下焦而致排尿障碍。
治宜活血化瘀散结，通腑利湿。
宗蒲灰散加味：生蒲黄10g，滑石10g，琥珀3g，泽泻5g，瞿麦10g，扁蓄10g，大黄10g(泡水饮)，生甘草6g，公英15g。服1剂后，大便得通，腹胀亦减，当晚即有尿意，拔出尿管，能解少量小便，当夜继服第2剂，次晨小便如泉涌。
小便不利
- "脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之"
? 此为水热互结伤阴，治法当滋阴液，清气热，利水湿，方用猪苓汤，临床用于水热互结伤阴的肾炎、肾结核、肾盂肾炎、泌尿系感染、肾结石、尿路结石、乳糜尿有尿频尿急尿血者。
病例介绍
猪苓汤治疗产后癃闭。治疗20例，其中服药1剂后能自行排小便14例，服2剂者4例，服3剂者2例。
李某，27岁，产后第2天尿闭，予新斯得明，普鲁卡因加庆大霉素耻骨联合上封闭，2次，并小腹部热敷、针刺，服氟哌酸、呋喃坦啶等，导尿4天。小便仍不能自行排解，兼小腹胀满，口渴欲饮，心烦、乏力。
病例介绍
证属伤阴尿闭。
治：滋阴利小便
方：猪苓、泽泻各12 g，茯苓、车前子(包)、滑石各15g，阿胶10g(烊)，白茅根30g，服4小时后去导尿管，再过3小时自行排尿。[陕西中医 ,1991,(5):209]
淋病
* 淋病主症。
- "淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中"。小便排出粟状物多指石淋，石淋尿痛较其它淋病为甚，对淋病有论无方，可借用本篇治小便不利诸方。
* 淋病治禁。
- "淋家不可发汗，发汗则必便血"。
? 久治不愈的淋病患者，多有肾阴不足、津液素亏、膀胱蓄热之象，即使兼有外感，也不可妄用辛温发汗。误汗则阴液被劫，热伤阴络，动其营血，迫血妄行，导致尿血。
水气病
* 水气病的发病机理
- "跌阳脉当伏，今反数、本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水"。
- "沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣"
- "少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难"
- "少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分"。
- "病下利后，渴饮水、小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病病水"。
水气 病
* 小便不利是水气病的主要症状。
- "病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水"。
- "肝水者，其腹大......小便续通"。
- "肺水者，其身肿，小便难"。"脾水者，其腹大，四肢苦重......小便难"。
- "肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺"。
- "病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利"。
这些条文都提到水气病有小便不利的症状。
水气病
* 利小便是水气病的主要治法。
- "诸有水者，腰以下肿，当利小便"。
? 这是水气病的治疗大法之一。腰下以肿者，其病在下在里属阴，当用利小便的方法，使潴留于下部在里之水，从小便排出，这一治疗法则至今一直指导着临床实践。
黄疸病
* 小便不利是黄疸的发病机理之一。
- "浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸"。
? 湿热无从排泄，而是郁蒸而成黄疸。
- "阳明病，脉迟者，食难用饱......小便必难，此欲作谷疸"。
? 湿浊下流，气化失职而小便难，湿浊无法排泄，可能发生谷疸。
- 夫病酒黄疸，必小便不利"。
? 小便不利是形成酒疸的主要关键，也因湿热无出路。"脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄"。这说明了湿热无由排泄而发黄的机理。
黄疸病
* "黄疸腹满，小便不利而赤"。
- 小便不利是黄疸表现之一。小便赤即深黄，是黄疸病的"三黄"特征之一，至今仍为诊断黄疸的主要根据。
* 利小便是治黄疸的大法。
- "诸病黄家，但利其小便"。
? 黄疸病，可用清热化湿，通利小便的治法，少数寒湿应温脾化湿，也要利小便，仲景绝大部分治黄方子，离不开利小便。今天众多治黄方子多数亦宗仲师之法。
妊娠病
* 妊娠小便失常的证治。
* "妊娠，小便 难......当归贝母苦参丸主之"。
- 此为妊娠血虚热郁的小便不利证治。治以养血润燥、解郁、清湿热。方用当归贝母苦参丸。
* "妊娠有水气，身重，小便不利......葵子茯苓散主之"。
- 妊娠水气即"子肿"，治以利水通窍，渗湿通阳。冬葵子滑胎，用量不宜过大，本方还可治泌尿系结石。
妇人杂病
* 妇人小便困难的证治。
- "妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，后生者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之"。水与血结，治当水血兼攻。
? 本方可用于产后恶露不尽，或因前列腺肥大，或因产后而致排尿困难者。
- "问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之"。
? 妇人转胞的主症是脐下急痛，小便不通，此由肾气虚弱，膀胱气化不行所致，治以补肾，恢复气化功能。
《金匮要略》对小便失常的辨治
黄仰模
概述
* 小便失常主要是指小便量多或少，小便频数，小便不利甚至不通，小便颜色不正常，尿血和小便淋沥涩痛等。《金匮要略》(下简称金匮)有近十种病证涉及小便失常，兹简述于下。
湿病
* 利小便是湿病的重要治法
- 湿痹的表现除关节疼痛而烦之外，又见小便不利，大便泄泻，此为内湿招致外湿。
- "湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便"。
* 治疗应通利小便，小便得利，则里湿去，阳气通，温痹亦除。
虚劳病
肾气不足小便不利证治
"男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利......少腹痛"、"虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之"
* 治法是补肾中阴阳。
- 补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，肾阳振奋，气化复常，则小便复常，方用八味肾气丸。
* 临床上肾气丸常用治泌尿系方面疾患，也常用于生殖系疾病如男、女性功能异常、不孕、不育症等属肾虚者。
五脏风寒病
* 遗尿、淋秘不通、尿血的病机。
* "下焦竭、即遗溺"。
- 竭，指衰竭、下焦竭，指下焦所属的脏腑肾、膀胱的机能衰退，将会"气不和，不能自禁"，其功能失调而不能制约小便，故遗尿。
* "热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通"。
- 热在下焦者，肾与膀胱受到影响，络脉伤则尿血，热在下焦，膀胱气化不利，则小便淋沥尿道刺痛或癃闭不通。
消渴
* 小便多是消渴病的特征之一。
- "气盛则溲数"、"男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。"
? 气有余便火，水为火迫而偏渗于膀胱，故小便频数，肾阴阳两虚，则气化失职，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气化以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。
* 消渴病小便多的证治。
- "男子消渴，小便反多......肾气丸主之"。
- 治法宜调补肾中阴阳，恢复其蒸津化气之功，方用肾气丸。肾气丸常用治肾虚的糖尿病、尿崩症等。
病例介绍
肾气丸治疗气阴两虚型糖尿病。38例2型糖尿病。脉症：头晕心悸，少气懒言，自汗盗汗，腰膝痠软。或口干引饮；或消谷善饥；或小便频数、量多；或面色萎黄，形体消瘦，五心烦热；或面色苍白，形体肥胖，口粘不欲饮。舌黯红或有瘀点、瘀斑，或舌淡胖，苔薄黄或薄白干，脉细数或细弱。
治疗：金匮肾气丸加味：熟附子9g，肉桂5g，生地、山萸肉、丹参各15g ，淮
病例介绍
山、生龙骨各30g，丹皮10g，黄芪20g，茯苓、泽泻、五味子各12g。加减：燥热口干苦、消谷善饥，加花粉50g，生石膏60g，附子加至5g，肉桂减至3g，畏寒神疲甚、小便清长，加桑螵蛸、仙灵脾、巴戟天各15g，熟附子增加至15g，肉桂增至10g。水煎2次成500ml药汁。分早晚2次服。30日为1疗程，2-3疗程，不用降糖药，血糖较高，渐减降糖药，总有效率94.7%。[新中医,1995,(9：39)]
小便不利
* 小便不利证治。
- "脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之"。
? 表邪未解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停干下，津不输，以致渴饮水，小便不利、此为气不化津，治法宜化气行水利小便，方用五苓散。
? 临床常用治急慢性肾炎、泌尿系感染、外伤性尿潴留、尿崩症等属膀胱气化不行者。
小便不利
* 小便不利证治
- "小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之"。
? 小便不利，则水气内停，气不化水，津不上承则渴，此为上燥下寒水停，治宜润燥生津、温阳化气、益脾利水。
? 方用栝蒌瞿麦丸。临床常用治慢性肾炎、尿毒症，心源性水肿、产后水肿，前列腺肥大所致的小便不利或癃闭等属阳虚气化不利者，
小便不利
* 小便不利证治
- "小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。"
? 湿热挟瘀者，用蒲灰散泄热化瘀利窍，用滑石白鱼散养阴通瘀、利尿止血、脾肾亏虚者，用茯苓戎盐汤健脾益肾，利湿清热，三方均可治疗淋证
病例介绍
蒲灰散加味治疗前列腺肥大急性尿潴留。治疗7例，轻者服药4~6剂，重者服药10~16剂，有效。
姚某，男，69岁。患前列腺肥大，排尿不畅近5年。6天前因劳累回家当晚解不出小便。次日住院入外科，经肌注青、链霉素，口服乙烯雌酚，同时导尿并留置尿管。治疗5天后拔出尿管，仍不能自行小便，再次插管排尿，第6天转中医治疗。刻诊：小便6天未行，少
病例介绍
腹胀痛拒按，舌质紫暗偏红，苔黄腻腐蚀，脉滑数。
证属瘀血湿热结于下焦而致排尿障碍。
治宜活血化瘀散结，通腑利湿。
宗蒲灰散加味：生蒲黄10g，滑石10g，琥珀3g，泽泻5g，瞿麦10g，扁蓄10g，大黄10g(泡水饮)，生甘草6g，公英15g。服1剂后，大便得通，腹胀亦减，当晚即有尿意，拔出尿管，能解少量小便，当夜继服第2剂，次晨小便如泉涌。
小便不利
- "脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之"
? 此为水热互结伤阴，治法当滋阴液，清气热，利水湿，方用猪苓汤，临床用于水热互结伤阴的肾炎、肾结核、肾盂肾炎、泌尿系感染、肾结石、尿路结石、乳糜尿有尿频尿急尿血者。
病例介绍
猪苓汤治疗产后癃闭。治疗20例，其中服药1剂后能自行排小便14例，服2剂者4例，服3剂者2例。
李某，27岁，产后第2天尿闭，予新斯得明，普鲁卡因加庆大霉素耻骨联合上封闭，2次，并小腹部热敷、针刺，服氟哌酸、呋喃坦啶等，导尿4天。小便仍不能自行排解，兼小腹胀满，口渴欲饮，心烦、乏力。
病例介绍
证属伤阴尿闭。
治：滋阴利小便
方：猪苓、泽泻各12 g，茯苓、车前子(包)、滑石各15g，阿胶10g(烊)，白茅根30g，服4小时后去导尿管，再过3小时自行排尿。[陕西中医 ,1991,(5):209]
淋病
* 淋病主症。
- "淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中"。小便排出粟状物多指石淋，石淋尿痛较其它淋病为甚，对淋病有论无方，可借用本篇治小便不利诸方。
* 淋病治禁。
- "淋家不可发汗，发汗则必便血"。
? 久治不愈的淋病患者，多有肾阴不足、津液素亏、膀胱蓄热之象，即使兼有外感，也不可妄用辛温发汗。误汗则阴液被劫，热伤阴络，动其营血，迫血妄行，导致尿血。
水气病
* 水气病的发病机理
- "跌阳脉当伏，今反数、本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水"。
- "沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣"
- "少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难"
- "少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分"。
- "病下利后，渴饮水、小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病病水"。
水气 病
* 小便不利是水气病的主要症状。
- "病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水"。
- "肝水者，其腹大......小便续通"。
- "肺水者，其身肿，小便难"。"脾水者，其腹大，四肢苦重......小便难"。
- "肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺"。
- "病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利"。
这些条文都提到水气病有小便不利的症状。
水气病
* 利小便是水气病的主要治法。
- "诸有水者，腰以下肿，当利小便"。
? 这是水气病的治疗大法之一。腰下以肿者，其病在下在里属阴，当用利小便的方法，使潴留于下部在里之水，从小便排出，这一治疗法则至今一直指导着临床实践。
黄疸病
* 小便不利是黄疸的发病机理之一。
- "浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸"。
? 湿热无从排泄，而是郁蒸而成黄疸。
- "阳明病，脉迟者，食难用饱......小便必难，此欲作谷疸"。
? 湿浊下流，气化失职而小便难，湿浊无法排泄，可能发生谷疸。
- 夫病酒黄疸，必小便不利"。
? 小便不利是形成酒疸的主要关键，也因湿热无出路。"脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄"。这说明了湿热无由排泄而发黄的机理。
黄疸病
* "黄疸腹满，小便不利而赤"。
- 小便不利是黄疸表现之一。小便赤即深黄，是黄疸病的"三黄"特征之一，至今仍为诊断黄疸的主要根据。
* 利小便是治黄疸的大法。
- "诸病黄家，但利其小便"。
? 黄疸病，可用清热化湿，通利小便的治法，少数寒湿应温脾化湿，也要利小便，仲景绝大部分治黄方子，离不开利小便。今天众多治黄方子多数亦宗仲师之法。
妊娠病
* 妊娠小便失常的证治。
* "妊娠，小便 难......当归贝母苦参丸主之"。
- 此为妊娠血虚热郁的小便不利证治。治以养血润燥、解郁、清湿热。方用当归贝母苦参丸。
* "妊娠有水气，身重，小便不利......葵子茯苓散主之"。
- 妊娠水气即"子肿"，治以利水通窍，渗湿通阳。冬葵子滑胎，用量不宜过大，本方还可治泌尿系结石。
妇人杂病
* 妇人小便困难的证治。
- "妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，后生者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之"。水与血结，治当水血兼攻。
? 本方可用于产后恶露不尽，或因前列腺肥大，或因产后而致排尿困难者。
- "问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之"。
? 妇人转胞的主症是脐下急痛，小便不通，此由肾气虚弱，膀胱气化不行所致，治以补肾，恢复气化功能。
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