上消化道腐蚀性损伤.ppt
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参见附件(307kb)。
上消化道腐蚀性损伤
流 行 病 学
* 美国：26,000例每年(17,000例儿童)
> 儿童-误食为主
> 青少年和成人-自杀意图为主
* 中国：？
腐 蚀 性 物 质
* 强碱类
-氨：清洁剂
-碱性制品(含NaOH或KOH):去垢剂，洗衣粉，脱漆剂
* 强酸类
-盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂
-硝酸：枪筒清洁剂
-硫酸：电池用酸，厕所清洁剂
-草酸：防锈剂混合物
-磷酸：厕所清洁剂
* 其它类
-次氯酸钠：家用漂白粉
病 理 生 理 学
* 上消化道损伤程度取决于腐蚀剂
类型、浓度、量、物理性状和接触时间
病 理 生 理 学
腐蚀性损伤程度(内镜下)
内镜下食管损伤情况
食管损伤的分期
临床表现-急性期
临床表现-后期
* 瘢痕形成期，约2周以后
> 食管狭窄---吞咽困难(80%患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内)
> 胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦(3-6周内)
腐蚀性损伤的处理
* 最合适的处理方法：很难确定(缺乏随机、对照研究)
* 目前处理方法：主要依靠经验
* 处理目标：
1)防治穿孔(一旦穿孔，即行急诊手术)
2)防治后期的狭窄形成
(一)紧急处理
* 保持气道通畅，必要时气管插管或切开
* 纠正低血压(补液、输血)
* 禁用催吐剂、中和剂
> 中和反应产热，进一步损伤组织
> 损伤迅速发生，中和无效
> 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险
* 不推荐使用洗胃
> 可能增加穿孔危险和反流、误吸
(二)诊 断
* X线检查(胸腹部平片，CT)---食管、胃穿孔
* 钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代
* 内镜检查---评估烧伤范围和程度
内镜检查的时限和禁忌证
* 时限：
> 吞服腐蚀剂24-48小时内
> 5天后不应行内镜检查(因为食管壁最薄，有穿孔危险)
* 禁忌证：
> 休克
> 严重的咽喉部水肿和坏死
> 会厌坏死
> 严重的呼吸困难
> 腹膜炎
> 膈下游离气体
> 纵隔炎
内镜检查的优缺点
* 为临床治疗和预后估计提供重要依据
* 危险性小：使受损的食管、胃穿孔(与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小)
* 预测损伤的准确深度？---不确定
(三)治 疗
* 皮质类固醇激素
* 抗生素
* 鼻胃管
* 食管扩张
* 食管支架
* 肠外营养
* 其它措施
抗生素和类固醇的前瞻性研究
* 儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究(N Engl J Med 1990;323:637-40)
> 方法：
* 治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林50mg/kg.d；
* 对照组：仅给予支持治疗。
* 3周时进行钡餐检查
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结果：
> 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异(10/31 vs 11/29)
> 损伤程度是食管狭窄的主要因素
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结论：
鼻胃管置入
* 主张应用：早期置入鼻胃管
> 管饲营养
> 避免愈合过程中食管完全闭塞
> 为后来的导丝进入胃内提供管腔
* 反对应用：
> 增加感染发生
> 促进胃食管反流
食管扩张
* 早期预防性探条扩张：不恰当
> 增加食管穿孔的危险
> 不能降低食管狭窄的发生率
* 治疗性扩张：
> 2周后行钡餐造影检查 ......
上消化道腐蚀性损伤
流 行 病 学
* 美国：26,000例每年(17,000例儿童)
> 儿童-误食为主
> 青少年和成人-自杀意图为主
* 中国：？
腐 蚀 性 物 质
* 强碱类
-氨：清洁剂
-碱性制品(含NaOH或KOH):去垢剂，洗衣粉，脱漆剂
* 强酸类
-盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂
-硝酸：枪筒清洁剂
-硫酸：电池用酸，厕所清洁剂
-草酸：防锈剂混合物
-磷酸：厕所清洁剂
* 其它类
-次氯酸钠：家用漂白粉
病 理 生 理 学
* 上消化道损伤程度取决于腐蚀剂
类型、浓度、量、物理性状和接触时间
病 理 生 理 学
腐蚀性损伤程度(内镜下)
内镜下食管损伤情况
食管损伤的分期
临床表现-急性期
临床表现-后期
* 瘢痕形成期，约2周以后
> 食管狭窄---吞咽困难(80%患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内)
> 胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦(3-6周内)
腐蚀性损伤的处理
* 最合适的处理方法：很难确定(缺乏随机、对照研究)
* 目前处理方法：主要依靠经验
* 处理目标：
1)防治穿孔(一旦穿孔，即行急诊手术)
2)防治后期的狭窄形成
(一)紧急处理
* 保持气道通畅，必要时气管插管或切开
* 纠正低血压(补液、输血)
* 禁用催吐剂、中和剂
> 中和反应产热，进一步损伤组织
> 损伤迅速发生，中和无效
> 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险
* 不推荐使用洗胃
> 可能增加穿孔危险和反流、误吸
(二)诊 断
* X线检查(胸腹部平片，CT)---食管、胃穿孔
* 钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代
* 内镜检查---评估烧伤范围和程度
内镜检查的时限和禁忌证
* 时限：
> 吞服腐蚀剂24-48小时内
> 5天后不应行内镜检查(因为食管壁最薄，有穿孔危险)
* 禁忌证：
> 休克
> 严重的咽喉部水肿和坏死
> 会厌坏死
> 严重的呼吸困难
> 腹膜炎
> 膈下游离气体
> 纵隔炎
内镜检查的优缺点
* 为临床治疗和预后估计提供重要依据
* 危险性小：使受损的食管、胃穿孔(与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小)
* 预测损伤的准确深度？---不确定
(三)治 疗
* 皮质类固醇激素
* 抗生素
* 鼻胃管
* 食管扩张
* 食管支架
* 肠外营养
* 其它措施
抗生素和类固醇的前瞻性研究
* 儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究(N Engl J Med 1990;323:637-40)
> 方法：
* 治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林50mg/kg.d；
* 对照组：仅给予支持治疗。
* 3周时进行钡餐检查
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结果：
> 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异(10/31 vs 11/29)
> 损伤程度是食管狭窄的主要因素
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结论：
鼻胃管置入
* 主张应用：早期置入鼻胃管
> 管饲营养
> 避免愈合过程中食管完全闭塞
> 为后来的导丝进入胃内提供管腔
* 反对应用：
> 增加感染发生
> 促进胃食管反流
食管扩张
* 早期预防性探条扩张：不恰当
> 增加食管穿孔的危险
> 不能降低食管狭窄的发生率
* 治疗性扩张：
> 2周后行钡餐造影检查 ......
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