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    ·标准与规范·

    急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)

    《中华内科杂志》编委会《中华消化杂志》编委会《中华消化内镜杂志》编委会

    一、定义

    急性非静脉曲张性上消化道出血(∞ute nonvariceal up.

    per g酗tmintestinal bleeding，ANVuGIB)系指屈氏韧带以上消

    化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血

    和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为

    (50—150)/10万，病死率为6%一10%旧…。

    二、ANVuCIB的诊断

    1.症状及体征：患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有

    头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血世较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征

    象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。

    2.内镜榆查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现

    有出血病灶，ANVUGIB诊断町确立。

    3.应避免下列情况误诊为ANVuGIB：某些口、鼻、咽部

    或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂

    等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行

    胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

    三、ANVUGIB的病因诊断

    1.ANVuGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为

    胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃

    疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药

    (NsAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上

    消化道出血的重要病因一J。少见病因的有Ma儿ory.weiss综

    合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿

    瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾

    功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

    2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃

    疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应

    激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄

    疸、右上腹绞痛症状应考虑且日道出血。

    3.内镜检查是病因诊断中的关键：(1)内镜检查能发现

    上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24—48 h内进行，并

    备好止血药物和器械。(2)有循环衰竭征象者，如心率

    DOI：lO.3760/cm.j.is∞.1007-5232.2009.09.00l

    整理者单位：200433上海，第二军医大学长海医院消化科

    (李兆申、杜奕奇、湛先保)

    通信作者：李兆申，Email：zIIsli@81890.neI

    >120次/min，收缩压<90舢Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或

    基础收缩压降低>30咖Hg、血红蛋白<50昏/L等。应先迅

    速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应

    进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗

    漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变

    者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。

    4.不明原因消化道出血”J：是指经常规内镜(包括胃镜

    与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分

    为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血

    和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便

    等肉眼可见的出血。可做下列检查：(1)仍有活动性出血的

    患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描

    (如”锝标记患者的红细胞)，以明确出血部位和病因，必要

    时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止，病情稳定后可作

    小肠钡剂造影。(3)有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或

    单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。(4)

    对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可

    考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。

    四、ANVuGIB的定性诊断

    对内镜检查发现的病灶，如怀疑恶性可能。只要情况许

    可，应在直视下进行活组织检杳以明确病灶性质。

    五、出血严重度与预后的判断

    1.实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血

    试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)

    等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能

    试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

    2.失血餐的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕

    血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内

    未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血幢。常根据临床

    综合指标判断失血量的多寡，如根据血容餐减少导致周围循

    环的改变(伴随症状、脉搏和血压、实验室检查)来判断失血

    量，休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标(表

    1)。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中

    心静脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量在1000 111l以

    上或血容量减少20%以上，急需输血纠正。

    3.活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗

    措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量

    万方数据一450一

    表l 上消化道出血病情严重程度分级

    注：休克指数=心率/收缩压；l咖Hg=0.133 kPa

    足(>0.5 IIll·kg～·h。)，提示出血停止。大量出血的患者

    可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。

    (1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：

    ①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表

    现未见明显改善。或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍

    有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与

    Hct继续下降。网织红细胞计数持续增高；④补液与尿鼍足

    够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较

    多新鲜血。(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基

    底特征来判断患者发生再出血的风险，凡摹底有血凝块、血

    管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的

    Fo玎e8t分级(图l一6)∞J。

    4.预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年

    龄、有无伴发病、失fff【蹙等指标将ANVuGIB分为轻、中、重

    度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓

    度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的

    血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。(2)

    RockaIl评分系统分级(表2)：Rockall评分系统仍是目前临

    床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴

    发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高

    危、中危或低危人群¨J。(3)Blatc‰r；d评分系统分级

    (表3)：Blatc‰rd评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室

    检查信息，其价值也逐渐得到认可【8… ......