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中医药治疗类风湿性关节炎进展.ppt
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    中医药治疗类风湿性关节炎进展

    浙江中医学院 方剑乔

    前 言

    ? 中医药治疗类风湿性关节炎(RA)历史源远流长,特别是近十余年,RA的中医治疗原则逐渐趋同、以雷公藤为代表的新药开发增多、多种探索性治疗方法涌现,中医药治疗RA取得了较大的进展。但RA的治疗还远没有突破,70%左右的RA患者经过反复发作后最终出现关节畸形、功能障碍,造成不同程度的残疾。如何合理用药,采取何种疗法或药物,以早期控制病情进展,阻止骨关节破坏,已成为当今国内外临床和实验研究的热点。

    西药治疗背景

    一. 用药

    ? 非甾体抗炎药(NSAID)(一线药物):治疗本病的首选药物,抗炎、镇痛、消肿作用明显,约适用于70%的患者;但影响免疫作用不明显,起效时间和作用时间均较短,暂时缓解临床症状。

    ? 诱导缓解剂(二线药物):主要适用于其他药物无效的进行性重型类风关患者,无即时减痛消肿作用,抗炎作用缓慢,但对病情具有缓解作用。

    ? 免疫抑制剂(三线药物):仅限于病情严重者,一般用于一、二线药物无效或有严重副反应不能继续应用的病例;抑制并减少免疫活性细胞的产生,但无直接抗炎作用。

    ? 肾上腺皮质激素:仅以抗炎作用为主,适用于急性发作期,全身症状较重,而其他药物无效的病例;起效快,疗效确切,但副作用和依赖性强。

    ? 钙制剂:中后期使用,预防或治疗骨质破坏。

    二.治疗方案

    ? "倒金字塔模式"--开始治疗时就使用强有力的药物,如细胞毒性免疫抑制剂等改变病情的抗风湿药。

    ? "下台阶式"--开始用多种药物联合"围剿",然后把组合药物逐渐分别停用,最后选择1种有效、副作用小的药物维持。

    ? "波浪式模式"--在一种药物治疗基础上,加以阶段性治疗,在病情呈波动上升时给予加强治疗,以后再恢复基础治疗,如此重复多次。

    三.存在的问题

    ? 中远期疗效差

    ? 药物的毒副作用严重:肾毒性、肝毒性等

    ? 经治病人再用中药的疗效差

    中医药治疗RA现状

    ? 中医以整体观念、辨证施治为特长,在RA的治疗中,多途径、多层次的联合用药显示出其优势。常用的特效中药如:雷公藤、马钱子、青风藤、细辛、蚂蚁等,惯用的中草药包括:祛风湿类、活血化瘀类、清热解毒类、补肝益肾强筋骨类、补气养血健脾胃类等。常用的针灸方法有直接灸法和穴位注射等

    一. 用 药

    辨证施治

    ? 风寒湿型

    ? 疾病初期:防己黄芪汤合桂枝汤加减,常用药物如防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草

    ? 寒邪较重:麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减,常用药物如:麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草

    ? 风寒湿型(2)

    ? 湿邪较重:薏苡仁汤加减,常用药物如:薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。

    ? 病变较久,兼见气血不足,肝肾两虚者,可用大防风汤加减,常用药物如:熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。

    ? 风湿热型

    ? 本证多见于类风湿性关节炎的活动期,以早中期较为多见。用白虎加桂枝汤加减。常用药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草

    ? 寒热夹杂型

    ? 本证多见于急性活动期,但亦可见于慢性风湿性关节炎。用桂枝芍药知母汤加减。常用药物如桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等

    ? 痰瘀交阻证

    ? 见病程较长,经久不愈RA者,用补阳还五汤合身痛逐瘀汤加减。常用药物如黄芪、归尾、川芎、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等

    ? 气血两虚证

    ? 独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、鸡血藤等

    ? 肝肾虚损证

    ? 偏阳虚证:用右归丸合阳和汤加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等

    ? 偏阴虚证:用左归丸加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、川牛膝、知母、黄柏、地龙肉、秦艽、地骨皮、元胡等

    古方应用

    ? 桂枝芍药知母汤

    ? 对多用于风寒湿痹、关节肿大疼痛、局部有灼热感者。

    ? 乌头汤

    ? 多用于类风关中、晚期及急性发作期,辨证属风寒湿痹者。

    ? 黄芪桂枝五物汤

    ? 用于类风关病久,正虚邪留,或妇女产后发病,常现气血虚痹证候。

    ? 越婢加术汤

    ? 多用于类风关急性发作期,表现为风湿热痹者。

    ? 防已黄芪汤

    ? 适用于气虚湿阻之RA。

    ? 麻黄细辛附子汤

    ? 以麻黄细辛附子汤合越婢加术汤治疗类风关风寒湿型。

    ? 独治寄生汤

    ? 治类风关日久,正虚邪实者

    ? 三痹汤

    ? 适用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。

    ? 宣痹汤

    ? 适用于RA湿热痹型,湿热较重者,可与二妙散同用。

    ? 身痛逐瘀汤

    ? 适用于RA气血痹阻经络所致的关节疼痛。

    ? 白虎加桂枝汤

    ? 适用于RA风湿热痹型急性发作患者。

    ? 活络效灵丹

    ? 适用于RA气滞血瘀型。

    ? 五积散

    ? 适用于痰浊瘀血痹阻络脉的本病。

    ? 阳和汤

    ? 适用于慢性RA寒凝、痰瘀的治疗。

    随症用药

    ? 关节红肿热痛明显:石膏、生地黄、黄柏、忍冬藤、白花蛇舌草等

    ? 疼痛剧烈:三棱、蜈蚣、全蝎、川草乌等

    ? 关节僵直畸形:蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、鸡血藤、全蝎等

    ? 肢体麻木:桑枝、细辛、白僵蚕、防己等

    ? 晨僵明显:桂枝、桑枝、鸡血藤、附子等

    单味药

    ? 雷公藤

    ? 生药:雷公藤,使用剂量5-25g。制剂:雷公藤片、雷公藤多(总)甙片、雷公藤缓释片、复方雷公藤酒

    ? 药物作用:较强的抗炎作用,起效速度稍次于皮质激素和NSAID,但抗炎效果优于NSAID仅次于激素;抑制免疫反应速度快、疗效肯定,严重不良反应较少。停药后无反跳、戒断症状,再用仍有效。

    ? 副作用:胃肠反应,皮肤粘膜反应,对心、肝、肾功能的影响,白细胞减少,对生殖系统的影响,及引起头晕、乏力、失眠等

    ? 青风藤

    ? 生药:青风藤,使用剂量:10-30g。制剂:正清风痛宁(青藤碱、青风藤碱)

    ? 药物作用:镇痛作用(中枢镇痛、抑制PGE2、破坏肥大细胞释放组胺),抗炎作用(通过垂体分泌ACTH间接作用于肾上腺皮质、抑制肉芽增生) ......

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