上消化道大出血.ppt
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参见附件(1861kb)。
上消化道大出血
福建省立医院消化内科陈勇
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
定义
? 指Treitz韧带以上, 包括食管、胃、十二指 肠部位的出血, 也包括胃空肠吻口后空肠侧病变以及肝脏、胆管和胰管的出血。在短时间内出血量达到1000 mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便或便血，伴有周围循环障碍或休克。也有人以体位改变引起低血压,脉搏的变化(即病人由卧位改为直立时脉搏加快10～20次/min ,收缩压下降20mmHg) 作为急性大出血的诊断标准。
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
主要病因
* 非曲张静脉破裂出血
* 消化性溃疡
* 肿瘤
* 急性胃粘膜病变(NSAID)
* 食管贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weiss)
* 血管畸形和Dieulafoy 病
* 曲张静脉破裂出血
* 肝硬化失代偿期
* 门脉高压症(特发性和门脉癌栓)
5191例上消化道大出血病因分析---2005.北京
Dieulafoy病
> 1984年Gallard首次报告本病并命名为胃粘膜下恒径(Gallbre-per-sistence)小动脉破裂出血，1989年Dieulafoy病正式列入美国胃肠病学
> 属先天性血管发育异常，是胃的供血动脉在进入胃粘膜下不是逐渐变细形成毛细血管，而是保持动脉的管径不变
> 病理上，动脉内膜、肌层、外膜均正常，无动脉瘤样改变
> 临床上以40岁以下的男性多见，出血无诱因，绝大多数出血量较大，表现为呕血伴周围循环障碍或失血性休克
> 目前认为是继消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤、急性胃粘膜病变之后上消化道大出血又一个常见病因
Dieulafoy病
Mallory-Weiss综合征
> 严重的呕吐引起胃贲门或胃食管接合处的粘膜撕裂。撕裂可长达3-20mm，宽2-3mm,方向沿食管纵轴。
> 占上消化道出血5-15%，最常见的诱因：大量饮酒，30%患者由服用阿司匹林或NSAID诱发，也可见钝器伤、排便用力、咳嗽、哮喘、举重、癫痫发作、心肺复苏、颅内高压等
> 发病机理：呕吐时胃食管接合处胃内及胸腔间暂时性压力差增大。在胃食管接合处升到膈肌以上时，这种压力阶差引起该处扩张而撕裂
> 确诊：急诊内镜检查；内镜下可见80-90%为单发撕裂，常见活动性渗血或喷血
Mallory-Weiss综合征
其他病因(1)
* 食管胃切除术后
* 吻合口出血：除吻合口溃疡外
> 食管- 胃吻合术机械吻合钉正好钉在血管上，部分血管未被完
全夹闭
> 吻合器挤压过紧，组织被切割
> 组织嵌顿于吻合口，吻合不可靠
> 吻合口浆肌层加固时缝合过深刺破血管。
* 胃粘膜溃烂出血：应激性溃疡、肝功不全、血凝异常
其他病因(2)
* 上消化道临近器官和组织疾病
* 胆道出血
* 胰腺疾病累及十二指肠
* 主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠
* 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
* 全身性疾病
* 血液病
* 尿毒症
* 应激
* 结缔组织病
* 急性感染
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
诊 断
* 上消化道出血诊断的确立
* 出血严重程度的估计
* 出血是否停止的判断
* 预后的估计(注意识别高危病人)
* 出血病因的诊断
上消化道出血诊断的确立
* 有呕血的上消化道出血应除外：
> 口、鼻、咽喉部出血
> 咯血
* 仅黑便或便血的上消化道出血应除外：
> 口、鼻、咽喉部出血
> 咯血
> 下消化道出血
> 阴道出血(女性)
出血严重程度的估计
出血是否停止的判断
> 呕血或便血次数明显减少或停止
> 呕血或便血的颜色改变
> 生命征平稳：心率<100次/min，血压正常
> 动态监测血液动力学：RBC、Hb、Hct
预后的估计---识别高危病人
* 预后不良(再出血率、手术率、病死率)的危险因素
> 60岁以上的高龄
> 有严重伴随症(心、肺、肝、肾功能不全)
> 特殊病因和特殊部位的出血(如静脉曲张)
> 本次出血量大和短期内反复出血
> 消化性溃疡内镜下表现活动性出血或近期出血征(暴露血管、血痂)
内镜下消化性溃疡近期出血征
病因诊断的第一手资料---详细询问病史
> 消化性溃疡的特征性腹痛：周期性和节律性腹痛
> 服药史：长期服用阿司匹林或其他NSAID
> 胃癌倾向或家族史：继发于胃癌出血多为慢性隐性失血过程，大出血可达10%-20%
> 贲门撕裂多见于频繁呕吐、剧烈咳嗽、用力排便、分娩过程、哮喘持续及癫痫发作
> 肝病病史：隐性肝病史引起的并不少见
首选检查方法---急诊胃镜
> 指的是48小时内的胃镜检查
> 急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施
> 保持呼吸道通畅和输液通畅，必要的监护措施；操作人员均具备熟练的内镜操作技术，快速完成
> 常见失败原因：过多的血及血凝块覆盖检查视野
> 文献报道其止血率82% -100%
检查方法---术中内镜检查
* 适应症：内科保守无效，需剖腹探查而有盲目
* 目的：尽早明确出血部位，减少手术盲目性
* 方法：经口或经胃肠切口插入内镜。若近期出血量大，胃内积血较多时，经口插入内镜易出现视野不清晰，操作有困难；胃肠切一小口，清除胃肠内积血，再经切口插入内镜，视野较清晰，易找到出血灶。但要避免切口污染。当发现两个以上病灶且出血已停止时，应加快补液，回升血压造成再度出血以明确真正的出血病灶。
文献---术中内镜检查对上消化道大出血的诊断意义
(经口腔插镜10例，经胃肠切口置镜18例)
文献---术中胆道镜检查对上消化道大出血的诊断价值
(经胃体前壁6mm的小切口置入胆道镜) ......
上消化道大出血
福建省立医院消化内科陈勇
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
定义
? 指Treitz韧带以上, 包括食管、胃、十二指 肠部位的出血, 也包括胃空肠吻口后空肠侧病变以及肝脏、胆管和胰管的出血。在短时间内出血量达到1000 mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便或便血，伴有周围循环障碍或休克。也有人以体位改变引起低血压,脉搏的变化(即病人由卧位改为直立时脉搏加快10～20次/min ,收缩压下降20mmHg) 作为急性大出血的诊断标准。
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
主要病因
* 非曲张静脉破裂出血
* 消化性溃疡
* 肿瘤
* 急性胃粘膜病变(NSAID)
* 食管贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weiss)
* 血管畸形和Dieulafoy 病
* 曲张静脉破裂出血
* 肝硬化失代偿期
* 门脉高压症(特发性和门脉癌栓)
5191例上消化道大出血病因分析---2005.北京
Dieulafoy病
> 1984年Gallard首次报告本病并命名为胃粘膜下恒径(Gallbre-per-sistence)小动脉破裂出血，1989年Dieulafoy病正式列入美国胃肠病学
> 属先天性血管发育异常，是胃的供血动脉在进入胃粘膜下不是逐渐变细形成毛细血管，而是保持动脉的管径不变
> 病理上，动脉内膜、肌层、外膜均正常，无动脉瘤样改变
> 临床上以40岁以下的男性多见，出血无诱因，绝大多数出血量较大，表现为呕血伴周围循环障碍或失血性休克
> 目前认为是继消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤、急性胃粘膜病变之后上消化道大出血又一个常见病因
Dieulafoy病
Mallory-Weiss综合征
> 严重的呕吐引起胃贲门或胃食管接合处的粘膜撕裂。撕裂可长达3-20mm，宽2-3mm,方向沿食管纵轴。
> 占上消化道出血5-15%，最常见的诱因：大量饮酒，30%患者由服用阿司匹林或NSAID诱发，也可见钝器伤、排便用力、咳嗽、哮喘、举重、癫痫发作、心肺复苏、颅内高压等
> 发病机理：呕吐时胃食管接合处胃内及胸腔间暂时性压力差增大。在胃食管接合处升到膈肌以上时，这种压力阶差引起该处扩张而撕裂
> 确诊：急诊内镜检查；内镜下可见80-90%为单发撕裂，常见活动性渗血或喷血
Mallory-Weiss综合征
其他病因(1)
* 食管胃切除术后
* 吻合口出血：除吻合口溃疡外
> 食管- 胃吻合术机械吻合钉正好钉在血管上，部分血管未被完
全夹闭
> 吻合器挤压过紧，组织被切割
> 组织嵌顿于吻合口，吻合不可靠
> 吻合口浆肌层加固时缝合过深刺破血管。
* 胃粘膜溃烂出血：应激性溃疡、肝功不全、血凝异常
其他病因(2)
* 上消化道临近器官和组织疾病
* 胆道出血
* 胰腺疾病累及十二指肠
* 主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠
* 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
* 全身性疾病
* 血液病
* 尿毒症
* 应激
* 结缔组织病
* 急性感染
主要内容
* 定义
* 病因
* 诊断
* 治疗
* 护理
诊 断
* 上消化道出血诊断的确立
* 出血严重程度的估计
* 出血是否停止的判断
* 预后的估计(注意识别高危病人)
* 出血病因的诊断
上消化道出血诊断的确立
* 有呕血的上消化道出血应除外：
> 口、鼻、咽喉部出血
> 咯血
* 仅黑便或便血的上消化道出血应除外：
> 口、鼻、咽喉部出血
> 咯血
> 下消化道出血
> 阴道出血(女性)
出血严重程度的估计
出血是否停止的判断
> 呕血或便血次数明显减少或停止
> 呕血或便血的颜色改变
> 生命征平稳：心率<100次/min，血压正常
> 动态监测血液动力学：RBC、Hb、Hct
预后的估计---识别高危病人
* 预后不良(再出血率、手术率、病死率)的危险因素
> 60岁以上的高龄
> 有严重伴随症(心、肺、肝、肾功能不全)
> 特殊病因和特殊部位的出血(如静脉曲张)
> 本次出血量大和短期内反复出血
> 消化性溃疡内镜下表现活动性出血或近期出血征(暴露血管、血痂)
内镜下消化性溃疡近期出血征
病因诊断的第一手资料---详细询问病史
> 消化性溃疡的特征性腹痛：周期性和节律性腹痛
> 服药史：长期服用阿司匹林或其他NSAID
> 胃癌倾向或家族史：继发于胃癌出血多为慢性隐性失血过程，大出血可达10%-20%
> 贲门撕裂多见于频繁呕吐、剧烈咳嗽、用力排便、分娩过程、哮喘持续及癫痫发作
> 肝病病史：隐性肝病史引起的并不少见
首选检查方法---急诊胃镜
> 指的是48小时内的胃镜检查
> 急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施
> 保持呼吸道通畅和输液通畅，必要的监护措施；操作人员均具备熟练的内镜操作技术，快速完成
> 常见失败原因：过多的血及血凝块覆盖检查视野
> 文献报道其止血率82% -100%
检查方法---术中内镜检查
* 适应症：内科保守无效，需剖腹探查而有盲目
* 目的：尽早明确出血部位，减少手术盲目性
* 方法：经口或经胃肠切口插入内镜。若近期出血量大，胃内积血较多时，经口插入内镜易出现视野不清晰，操作有困难；胃肠切一小口，清除胃肠内积血，再经切口插入内镜，视野较清晰，易找到出血灶。但要避免切口污染。当发现两个以上病灶且出血已停止时，应加快补液，回升血压造成再度出血以明确真正的出血病灶。
文献---术中内镜检查对上消化道大出血的诊断意义
(经口腔插镜10例，经胃肠切口置镜18例)
文献---术中胆道镜检查对上消化道大出血的诊断价值
(经胃体前壁6mm的小切口置入胆道镜) ......
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