子宫内膜异位症的重点问题的进展.ppt
http://www.100md.com
参见附件(446KB)。
关于子宫内膜异位症的重点问题的进展
北京协和医院孙大为
*发病机制的研究
*治疗方面的原则及评价
*子宫内膜异位症的恶变
*子宫内膜异位症与不孕
概 念
传统：EM是子宫内膜超出子宫腔范围的外在性生长;
近年：必须有反复周期性出血，引起病理进展，并出现症状。
发病机制的研究
?
月经--作为盆腔的"入侵者"
Menstruation as the pelvic aggressor
内膜异位症 -- 作为"宿主"的反应
Endometriosis: the host response
目前认为是多因素形成的疾病
? EM是个遗传性疾病；
? EM是个免疫性疾病；
? EM是个炎症性疾病；
? EM是个出血引起的疾病；
? EM是个器官依赖性疾病;
? EM是个激素依赖性疾病。
遗传性疾病的证据
A EM患者一级亲属的患病率明显高于正常对照组(9倍)
B 孪生姐妹EM发病率，单卵双胎达75%，双卵双胎极低
C 环境和基因共同致病，EM患者的11号染色体长臂13亚带cycklin-D1
免疫性疾病的证据
? 体液免疫：C3、IgG、IgA，抗组蛋白、抗磷脂抗体
? 细胞免疫：巨噬细胞、T细胞、NK细胞、单核细胞
细胞因子
VECF、IL-6、RANTES、IGF、MMP、P450等
治疗方面的原则及评价
?
子宫内膜异位症的治疗目的和方针
*减缩及去除病灶
* 减轻及控制疼痛
* 治疗及促进生育
* 预防及减少复发
五个"最好的治疗"
? 腹腔镜是最好的治疗；
? 卵巣抑制是最好的治疗；
? "三阶段"治疗是最好的治疗；
? 妊娠是最好的治疗；
? 助孕技术是最好的治疗。
"三阶段"治疗(1998.德国)
手术 → 药物(术后6个月)→ 腹腔镜手术
(腹腔镜或开腹)
? 手术应是首先进行的必要的方式
子宫内膜异位症的手术治疗
药物治疗的历程
雄激素→?°假孕?± →?°假绝经?± →GnRHa
内美通的综合评价(略)
?
GnRHa的综合评价
a、较彻底的暂时 ?°去势?±
B、早期的?°点火效应?±(flare-up)
C、治疗效果与应用时间成正比
D、较重的更年期症状(反向添加治疗)
E、较高费用
EM的复发与处理
? 总体复发率50%
? 药物治疗的复发率>保守性手术>手术+药物
? 强调二个概念：①年复发率：一年内复发病人/同期随诊病人；②累计复发率：数年复发的病人/同期随诊的病人
手术后复发的原因
? EM存在，而症状不明显；
? EM病灶深隐未被发现而遗留；
? 产生新的EM病灶。
内美通治疗6个月的复发情况
? 临床症状缓解率95%
? 妊娠率33%
? 5年累计复发率40%
? 与GnRHa无显著性差异
手术治疗后复发率
复发性EM的处理
? 最初手术质量是关键，彻底切除病灶
? 再次手术应该更彻底，再加上药物治疗
药物治疗
? 孕酮、内美通等治疗，均可重复使用；
? 推荐使用GnRHa
保守手术
二次或三次的保守手术仍可进行
理由：①再次腹腔镜手术，改开腹率同第一次
②开腹手术可处理困难状况
③再次手术后妊娠率几乎同第一次
-- Mauro et al
半根治性或根治性手术
? 应更加彻底、仔细。
子宫内膜异位症的恶变
?
内膜异位症的恶变
? EM的恶性行为
? 对组织和器官的侵袭和破坏
? 与周围组织严重粘连
? 局部或远处转移
EM的癌变
Sampson诊断标准(改良后)
①同一卵巣中，EM和癌并存；
②EM和癌组织学关系相类似；
③除外转移性恶生肿瘤；
④EM向恶性组织过渡的组织形态。
卵巣不典型子宫内膜异位症
? 形态上以子宫内膜样腺体的异型性为主要特征
总体评价
①恶变的发生以卵巣EM为主；
②合并EM的卵巣癌，以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主；
③恶变组年龄低；
④浆液性和粘液性癌少见；
⑤卵巣外癌少见；
⑥恶变和外源性雌激素无关系。
恶变的临床警示
①卵巣巧囊过大，直径>10cm
②卵巣巧囊明显增大；
③绝经后又有复发，疼痛节律改变；
④影像学检查示有卵巣囊内实性结构；
⑤血清CA125过高( >200u/ml)
不典型子宫内膜异位症
病理特点：
? 细胞核深染；
? 伴有中→重度异型性；
? 核/浆比例增大；
? 细胞密集、复层
? 簇状突。
不典型内膜异位症可能是癌前病变
①在EM恶变中，核异型性与癌的直接连续
②有DNA非整倍体细胞群；
③与周围的内膜异位症及卵巣有共同基因异常。
子宫内膜异位症与不孕
?
子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病
子宫内膜异位症是不育的主要原因
内异症所致不育
*解剖及功能的
* 内分泌的
* 免疫的
解剖结构的改变
*输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、梗阻、盆腔粘连
*手术是有益的
*若解剖正常，其他导致不育的机制通
常是推断性的--Anatomy & Infertility
LUFS(黄素化卵泡未破裂综合征)
HPL LUF
79%
EMINF
50%-- Endocrinology & Infertility
或者EM者耐受下降(The Tolerance Break Down),引起自动免疫疾病(Autoimmunity Syndrome)
* 激活特异性B细胞抗体
* NK ?T细胞?
* 抗子宫内膜抗体(Anti-Endometrial Antibodies)?
干扰着床
* 内膜自身抗体，抑制精子运动-- Immunology & Infertility
前列腺素水平
(Prostaglandin Levels)上升
*干扰卵子适时释放(卵丘释放卵子的调节因子)
*干扰输卵管运动
*影响黄体功能
*子宫收缩,导致流产
*引起CPP，减少性交次数和受孕机会
腹腔液及细胞因子，抑制精子活动和功能
腹腔液量?Fe2+Fe3+OHNO合酶
巨噬细胞? ROS
增加前列腺素水平
TNFα、IL6 ?(特别是在红色病变期)-- Cytokines & Infertility
内异症不育的治疗对策
*腹腔镜手术是最好的治疗(Laparoscopy)
*助孕技术是最好的治疗(ART)
*多种因素的考虑(Multi-Factors)
*方案的个体化(Individuality)
腹腔镜手术是最好的治疗
*明确诊断、临床分期(r-ASF)及妊娠评估
*分离粘连、恢复解剖、造口
*创伤小，痛苦少，恢复快
*妊娠率30-80%，期别间差异不显著
(I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%)
*反复手术不可取(卵巢损害)
药物治疗
*单纯药物治疗不改善生育状况
* 复发率高,只能缓解EM症状
* 手术+药物可减少复发
* GnRHa是重症EM治疗和助孕准备的重要选择
辅助生育技术(Assisted Reproductive Techniques, ART)是积极的、重要的解决内异症不育的措施
* 比较 COH/AIHVsIVF/ET
* 控制性促排卵(Controlled Ovarian Hyper-stimulation, COH)
* 丈夫精液授精(Artificial Insemination by Husband, AIH)
* IVF/ET受孕率明显高于COH/AIH
一个IVF/ET周期比6个COH/AIH还高-- 俄罗斯
* 比较C.C+FSH，HMG+FSH，GnRHa+HMG+FSH， GnRHa+C.C+FSH
用GnRHa组效果更好，尤适于中、轻度EM-- 台湾省
不同刺激排卵方法组患者的特征、怀孕率和流产率
IVF-ET
*EM 患者成功率明显低于输卵管不通患者
*卵子、胚胎质量?？
是否可以赠卵加以改善
*子宫内膜问题？
EM本身的治疗
IVF/ET的成功率
* 输卵管阻塞 40%
* 内异症 20%
* 原因不清 30%
EM & IVF-ET
*B超介导下取卵
*充分清洗 卵-冠-丘复合物，去除抽 吸液，减少污染和毒性作用
*处理精液、授精、培养中 避免与患者血、分泌物接触
*ICSI不改善EM问题
EMstage I/II
* GnRH-a 2个月 + COH + AIH
* 第1个周期 妊娠率 25%(55/220)
休息1个月
* 第2个周期 妊娠率 37.5% (15/40)
* 未用GnRH-a, 直接 COH +AIH
* 妊娠率 13.6%(26/101)
EMStage III/IV
* Cyst > 5cm, GnRH-a 一个月， Lap D&T
* 术后GnRH-a 2个月后， 较轻者 COH+AIH
* 术后GnRH-a 2个月后,重者直接 IVF/ET
* 复发病例， GnRH-a 2个月，抽吸"巧囊",下个月IVF/ET
内异症不育诊治初步建议
* 腹腔镜检诊治，解除解剖学因素
* 内分泌调查，解除其他不育因素
* 轻、中度EM，期待半年、指导，进而COH/AIH；不成功 IVF/ET
* 重度EM，或用GnRHa3个月；或直接 IVF/ET-- Adamson,G.D and MartinDC
关于子宫内膜异位症的重点问题的进展
北京协和医院孙大为
*发病机制的研究
*治疗方面的原则及评价
*子宫内膜异位症的恶变
*子宫内膜异位症与不孕
概 念
传统：EM是子宫内膜超出子宫腔范围的外在性生长;
近年：必须有反复周期性出血，引起病理进展，并出现症状。
发病机制的研究
?
月经--作为盆腔的"入侵者"
Menstruation as the pelvic aggressor
内膜异位症 -- 作为"宿主"的反应
Endometriosis: the host response
目前认为是多因素形成的疾病
? EM是个遗传性疾病；
? EM是个免疫性疾病；
? EM是个炎症性疾病；
? EM是个出血引起的疾病；
? EM是个器官依赖性疾病;
? EM是个激素依赖性疾病。
遗传性疾病的证据
A EM患者一级亲属的患病率明显高于正常对照组(9倍)
B 孪生姐妹EM发病率，单卵双胎达75%，双卵双胎极低
C 环境和基因共同致病，EM患者的11号染色体长臂13亚带cycklin-D1
免疫性疾病的证据
? 体液免疫：C3、IgG、IgA，抗组蛋白、抗磷脂抗体
? 细胞免疫：巨噬细胞、T细胞、NK细胞、单核细胞
细胞因子
VECF、IL-6、RANTES、IGF、MMP、P450等
治疗方面的原则及评价
?
子宫内膜异位症的治疗目的和方针
*减缩及去除病灶
* 减轻及控制疼痛
* 治疗及促进生育
* 预防及减少复发
五个"最好的治疗"
? 腹腔镜是最好的治疗；
? 卵巣抑制是最好的治疗；
? "三阶段"治疗是最好的治疗；
? 妊娠是最好的治疗；
? 助孕技术是最好的治疗。
"三阶段"治疗(1998.德国)
手术 → 药物(术后6个月)→ 腹腔镜手术
(腹腔镜或开腹)
? 手术应是首先进行的必要的方式
子宫内膜异位症的手术治疗
药物治疗的历程
雄激素→?°假孕?± →?°假绝经?± →GnRHa
内美通的综合评价(略)
?
GnRHa的综合评价
a、较彻底的暂时 ?°去势?±
B、早期的?°点火效应?±(flare-up)
C、治疗效果与应用时间成正比
D、较重的更年期症状(反向添加治疗)
E、较高费用
EM的复发与处理
? 总体复发率50%
? 药物治疗的复发率>保守性手术>手术+药物
? 强调二个概念：①年复发率：一年内复发病人/同期随诊病人；②累计复发率：数年复发的病人/同期随诊的病人
手术后复发的原因
? EM存在，而症状不明显；
? EM病灶深隐未被发现而遗留；
? 产生新的EM病灶。
内美通治疗6个月的复发情况
? 临床症状缓解率95%
? 妊娠率33%
? 5年累计复发率40%
? 与GnRHa无显著性差异
手术治疗后复发率
复发性EM的处理
? 最初手术质量是关键，彻底切除病灶
? 再次手术应该更彻底，再加上药物治疗
药物治疗
? 孕酮、内美通等治疗，均可重复使用；
? 推荐使用GnRHa
保守手术
二次或三次的保守手术仍可进行
理由：①再次腹腔镜手术，改开腹率同第一次
②开腹手术可处理困难状况
③再次手术后妊娠率几乎同第一次
-- Mauro et al
半根治性或根治性手术
? 应更加彻底、仔细。
子宫内膜异位症的恶变
?
内膜异位症的恶变
? EM的恶性行为
? 对组织和器官的侵袭和破坏
? 与周围组织严重粘连
? 局部或远处转移
EM的癌变
Sampson诊断标准(改良后)
①同一卵巣中，EM和癌并存；
②EM和癌组织学关系相类似；
③除外转移性恶生肿瘤；
④EM向恶性组织过渡的组织形态。
卵巣不典型子宫内膜异位症
? 形态上以子宫内膜样腺体的异型性为主要特征
总体评价
①恶变的发生以卵巣EM为主；
②合并EM的卵巣癌，以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主；
③恶变组年龄低；
④浆液性和粘液性癌少见；
⑤卵巣外癌少见；
⑥恶变和外源性雌激素无关系。
恶变的临床警示
①卵巣巧囊过大，直径>10cm
②卵巣巧囊明显增大；
③绝经后又有复发，疼痛节律改变；
④影像学检查示有卵巣囊内实性结构；
⑤血清CA125过高( >200u/ml)
不典型子宫内膜异位症
病理特点：
? 细胞核深染；
? 伴有中→重度异型性；
? 核/浆比例增大；
? 细胞密集、复层
? 簇状突。
不典型内膜异位症可能是癌前病变
①在EM恶变中，核异型性与癌的直接连续
②有DNA非整倍体细胞群；
③与周围的内膜异位症及卵巣有共同基因异常。
子宫内膜异位症与不孕
?
子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病
子宫内膜异位症是不育的主要原因
内异症所致不育
*解剖及功能的
* 内分泌的
* 免疫的
解剖结构的改变
*输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、梗阻、盆腔粘连
*手术是有益的
*若解剖正常，其他导致不育的机制通
常是推断性的--Anatomy & Infertility
LUFS(黄素化卵泡未破裂综合征)
HPL LUF
79%
EMINF
50%-- Endocrinology & Infertility
或者EM者耐受下降(The Tolerance Break Down),引起自动免疫疾病(Autoimmunity Syndrome)
* 激活特异性B细胞抗体
* NK ?T细胞?
* 抗子宫内膜抗体(Anti-Endometrial Antibodies)?
干扰着床
* 内膜自身抗体，抑制精子运动-- Immunology & Infertility
前列腺素水平
(Prostaglandin Levels)上升
*干扰卵子适时释放(卵丘释放卵子的调节因子)
*干扰输卵管运动
*影响黄体功能
*子宫收缩,导致流产
*引起CPP，减少性交次数和受孕机会
腹腔液及细胞因子，抑制精子活动和功能
腹腔液量?Fe2+Fe3+OHNO合酶
巨噬细胞? ROS
增加前列腺素水平
TNFα、IL6 ?(特别是在红色病变期)-- Cytokines & Infertility
内异症不育的治疗对策
*腹腔镜手术是最好的治疗(Laparoscopy)
*助孕技术是最好的治疗(ART)
*多种因素的考虑(Multi-Factors)
*方案的个体化(Individuality)
腹腔镜手术是最好的治疗
*明确诊断、临床分期(r-ASF)及妊娠评估
*分离粘连、恢复解剖、造口
*创伤小，痛苦少，恢复快
*妊娠率30-80%，期别间差异不显著
(I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%)
*反复手术不可取(卵巢损害)
药物治疗
*单纯药物治疗不改善生育状况
* 复发率高,只能缓解EM症状
* 手术+药物可减少复发
* GnRHa是重症EM治疗和助孕准备的重要选择
辅助生育技术(Assisted Reproductive Techniques, ART)是积极的、重要的解决内异症不育的措施
* 比较 COH/AIHVsIVF/ET
* 控制性促排卵(Controlled Ovarian Hyper-stimulation, COH)
* 丈夫精液授精(Artificial Insemination by Husband, AIH)
* IVF/ET受孕率明显高于COH/AIH
一个IVF/ET周期比6个COH/AIH还高-- 俄罗斯
* 比较C.C+FSH，HMG+FSH，GnRHa+HMG+FSH， GnRHa+C.C+FSH
用GnRHa组效果更好，尤适于中、轻度EM-- 台湾省
不同刺激排卵方法组患者的特征、怀孕率和流产率
IVF-ET
*EM 患者成功率明显低于输卵管不通患者
*卵子、胚胎质量?？
是否可以赠卵加以改善
*子宫内膜问题？
EM本身的治疗
IVF/ET的成功率
* 输卵管阻塞 40%
* 内异症 20%
* 原因不清 30%
EM & IVF-ET
*B超介导下取卵
*充分清洗 卵-冠-丘复合物，去除抽 吸液，减少污染和毒性作用
*处理精液、授精、培养中 避免与患者血、分泌物接触
*ICSI不改善EM问题
EMstage I/II
* GnRH-a 2个月 + COH + AIH
* 第1个周期 妊娠率 25%(55/220)
休息1个月
* 第2个周期 妊娠率 37.5% (15/40)
* 未用GnRH-a, 直接 COH +AIH
* 妊娠率 13.6%(26/101)
EMStage III/IV
* Cyst > 5cm, GnRH-a 一个月， Lap D&T
* 术后GnRH-a 2个月后， 较轻者 COH+AIH
* 术后GnRH-a 2个月后,重者直接 IVF/ET
* 复发病例， GnRH-a 2个月，抽吸"巧囊",下个月IVF/ET
内异症不育诊治初步建议
* 腹腔镜检诊治，解除解剖学因素
* 内分泌调查，解除其他不育因素
* 轻、中度EM，期待半年、指导，进而COH/AIH；不成功 IVF/ET
* 重度EM，或用GnRHa3个月；或直接 IVF/ET-- Adamson,G.D and MartinDC
相关资料1：