2003-外科病人营养支持.ppt
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参见附件(3119KB)。
外科病人的营养支持
第四军医大学
西京医院胃肠外科
二十世纪医学的重要成就
近年临床医学的主要进展
* 营养支持
* 器官移植
* 微创外科
* 基因工程
营养治疗的进程
* 营养支持
- 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意
* 代谢支持、代谢调理
- 减轻分解程度，促进合成代谢
* 营养药理学、免疫营养学
- 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能
* 分子营养学
- 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控
外科病人的代谢特点
机体正常的能量代谢
* 能量消耗的组成
- 基础/静息能量消耗(BEE/REE)：占60-75%，临床多用REE， REE较BEE高10%
- 食物的生热效应(DIT)：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%
- 兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等(非寒颤生热)，约占10-15%
- 运动的生热效应(TEE)：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍
* 影响因素
- 年龄、性别、体表面积、体温、环境温度
- 疾病情况、营养状况、治疗措施
三大物质代谢转化
(Metabolism Transformation)
感染、创伤时的代谢特点
* 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征
* 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生
* 所需能量主要来源于脂肪
* 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。
感染、创伤对代谢的影响
* 合成代谢、分解代谢均加速
* 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变
- 细胞内谷氨酰胺下降
- 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加
- 负氮平衡
* 血糖升高
- 1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗
* 脂肪分解代谢增强
- 供能、产生脂蛋白结合内毒素
- 脂肪酸合成加速、酮体生成抑制
创伤感染时内分泌的变化
短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤
胰 岛 素
胰高糖素
儿茶酸胺
生长激素
感染、创伤时的代谢调节
* 神经内分泌系统：
- 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高
- 胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降
* 生理反应
- 发热
* 细胞因子
- IL-1，IL-2，IL-6，TNF
外科病人的营养需求
热量需求：
1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白
质热量的供给。
补给量≥TEE(全天总能量消耗)；
维持能量平衡(1.1-1.3) ×REE；
应激恢复期1.5 ×REE。
2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)
供能物质：
1.碳水化合物 占供给能量的50-70%
葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。
2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50%
脂肪乳、力能等；
葡萄糖供能的优点：
1.节氮的金标准
抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓
2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。
葡萄糖供能的不足：
1.过多补充：肝脂肪变；
血糖>17mmol/L 抑制WBC功能。
2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；
3.胰岛素用量应随时调整。
优点：
1.高热量(9.3kcal/g)，节氮;
2.含大量脂肪酸；
3.充足的胆碱含量；
4.不经肾排泄；
5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。
副作用
1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；
2.脂肪摄入过多综合征
肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC↓、血小板↓ 、出血、肝功异常等。
安全量：
成人<2g/kgBW/d婴儿<4g/kgBW/d
氮平衡：
摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);
排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮)
+0.5(粪) {注：未禁食者记入排出氮总量} ；
氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。
氮需要量：
必需量 0.10 g/kgBW/d (相当于蛋白质 0.8 g/kgBW/d)；
安全量 0.25 g/kgBW/d (相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)。
氨基酸成分：根据机体需要按比例供给
成人 必需氨基酸>19-20%；
婴儿 必需氨基酸占40-50%；
适当补充谷氨酰胺(称为组织特殊营养)。
维生素
1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。
2.体内不能合成或合成很少；
3.临床制剂
维他力匹特(Vitalipid) 10ml/支/d 脂溶性维生素;
水乐维他(Soluvit) 10ml/支/d 水溶性维生素。
无机盐
1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；
① K+正常需要量 50mmol；② 1.0gN 需 K+3mmol；
③ 100kcal需 K+ 5mmol，磷 2mmol。
2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome)
3.临床制剂
安达美 (Ademol) 10ml/支/d 微量元素；
格利福斯(Glycophos) 10ml/支/d 磷 制 剂。
外科病人营养状况评估
营养不良分类
(Types of Malnutrition)
营养支持的实施
营养支持的方法
(Method for Nutrition)
营养治疗方式选择流程图
营养评价
全胃肠外营养支持
Total Parenteral Nutrition, TPN
1887年 首次静脉输注葡萄糖 Handerer
1937年 研究人所需的各种氨基酸称Ross公式 Ross
1939年 首次静脉输入酪蛋白水解物 Robert Elman
1940年 应用结晶氨基酸液静脉注射Shohl
1945年 提出腔静脉插管输液Zimmerman
1952年 报告锁骨下静脉穿刺置管应用经验 Aubaniac
1959年 提出非氮热量与氮比例(150∶1)Francis Moore
1961年 制造大豆油脂肪乳剂 Arvid Wretlind
1967年 提出静脉高营养概念 Dudrick和Wilmore
1970年 倡导人工肠(家庭肠外营养) Scribner和solassol
70年代后 静脉高营养改称全胃肠外营养(TPN)
1971年我国临床开始应用PN
(葡萄糖+水解蛋白)
1972年 制成硅胶静脉导管，应用静脉导管水射置管法
1980年初 制成11种结晶氨基酸液
1985年 第一次全国营养支持专题讨论会
1990年 第二次全国营养支持专题讨论会
成立中华外科学会营养支持学组
营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。
1.肠功能障碍；
2.重症胰腺炎；
3.高代谢状态危重病人；
4.严重营养不良；
5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人
1.病人消化道功能正常，可获取足够营养者；
2.预计需胃肠外营养支持的时间少于5天者；
3.原发病需急诊手术者，不宜强求；
4.临终或不可逆昏迷病人。
中心静脉适用于长期、高渗低PH值营养液的营养支持。
1.上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管
颈内/颈外静脉穿刺置管
肘窝贵要静脉穿刺置管(PICC )
2.下腔静脉：股静脉穿刺置管
周围静脉适用于短期、低浓度的营养支持。
门 静 脉经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉
10%脂肪乳剂 500 ml 550 kcal 脂肪1g
20%脂肪乳剂 250 ml 500 kcal
30%脂肪乳剂 250 ml 750 kcal9kcal
5%葡萄糖液500 ml 100 kcal葡萄糖1g
10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal
25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 4kcal
复方氨基酸1000 ml8.0gN
7%凡命1000 ml9.4gN
8.5%乐凡命1000 ml14.0 gN
1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验)
(1)正常状态20-25kcal/kgBW/d
(2)手术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d
2.按照糖与脂肪供热比接近1∶1的比例确定葡萄糖和
脂肪乳剂用量(1∶1～3∶2)
3.按照氮的需要计算出氨基酸的量
(1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d
(2)手术、创伤、感染时: 0.20-0.25gN/kgBW/d
(1.25-1.56g 蛋白质/kgBW/d)
另一种计算方法
(1) 正常状态,热氮比为 125-150 kcal∶1g N
(2) 手术 100-120 kcal∶1g N
4.根据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量：
8-12g糖∶1 U胰岛素
1.0 g N∶3 mmol K+
5.按需补充电解质维生素及微量元素
注意： 1000ml 7%凡命中含k+ 20mmol、Na+ 50mmol、Ca++ 368mg、MgSO4 375mg
营养液配制的计算过程
体重
25-30kcal/kg 0.15-0.25g/kg
热能 100-120kcal:1gN 氮量
40% 60%1gN:3mmolK+
+正常需要量
脂肪乳 葡萄糖氨基酸钾量
8-12g:1U
胰岛素
最后加入
3升袋
Na+ 水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯
1支/天 1支/天1支/天1支/天
按60Kg体重男性病人一般配方举例
25%葡萄糖500ml 500kcal
5%葡萄糖 500ml 100kcal 1450kcal/天
5%糖盐水 500ml 100kcal(25kcal/kgBW/d)
30%脂肪乳250ml 750kcal
8.5%乐凡命 1000ml 14.0gN/天
(0.23gN/kgBW/d)
10%kcl 30-40ml胰岛素20u
水乐维他 1支 安达美1支
格利福斯 1支 维生素C 2g
维他利匹特 1支
全营养混合液
(Total nutrients admixture,TNA)
TPN 的常见并发症
与中心静脉置管有关的并发症
1.血管损伤、出血、血肿； 4.感染，败血症；
2.气胸、血胸、纵隔积水等； 5.神经损伤；
3.血管栓塞，气栓、血栓等； 6.导管堵塞等。
7.中心静脉导管拔出意外综合征
与营养代谢有关的并发症
1.电解质、酸碱平衡紊乱；5.脂肪栓塞；
2.肝功异常、肝脂肪变；6.胆石症、胆汁郁积；
3.脂肪超负荷综合征；7.代谢性骨病；
4.非酮性高血糖性昏迷；8.肠道菌群易位等。
肠内营养支持
Enteral Nutrition, EN
EN发展简历
EN发展简历
EN的优点
肠内营养适应症
肠内营养禁忌症
临床EN途径的选择
(Nutrition Route Selection Principle)......（后略) ......
外科病人的营养支持
第四军医大学
西京医院胃肠外科
二十世纪医学的重要成就
近年临床医学的主要进展
* 营养支持
* 器官移植
* 微创外科
* 基因工程
营养治疗的进程
* 营养支持
- 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意
* 代谢支持、代谢调理
- 减轻分解程度，促进合成代谢
* 营养药理学、免疫营养学
- 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能
* 分子营养学
- 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控
外科病人的代谢特点
机体正常的能量代谢
* 能量消耗的组成
- 基础/静息能量消耗(BEE/REE)：占60-75%，临床多用REE， REE较BEE高10%
- 食物的生热效应(DIT)：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%
- 兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等(非寒颤生热)，约占10-15%
- 运动的生热效应(TEE)：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍
* 影响因素
- 年龄、性别、体表面积、体温、环境温度
- 疾病情况、营养状况、治疗措施
三大物质代谢转化
(Metabolism Transformation)
感染、创伤时的代谢特点
* 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征
* 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生
* 所需能量主要来源于脂肪
* 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。
感染、创伤对代谢的影响
* 合成代谢、分解代谢均加速
* 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变
- 细胞内谷氨酰胺下降
- 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加
- 负氮平衡
* 血糖升高
- 1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗
* 脂肪分解代谢增强
- 供能、产生脂蛋白结合内毒素
- 脂肪酸合成加速、酮体生成抑制
创伤感染时内分泌的变化
短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤
胰 岛 素
胰高糖素
儿茶酸胺
生长激素
感染、创伤时的代谢调节
* 神经内分泌系统：
- 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高
- 胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降
* 生理反应
- 发热
* 细胞因子
- IL-1，IL-2，IL-6，TNF
外科病人的营养需求
热量需求：
1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白
质热量的供给。
补给量≥TEE(全天总能量消耗)；
维持能量平衡(1.1-1.3) ×REE；
应激恢复期1.5 ×REE。
2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)
供能物质：
1.碳水化合物 占供给能量的50-70%
葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。
2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50%
脂肪乳、力能等；
葡萄糖供能的优点：
1.节氮的金标准
抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓
2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。
葡萄糖供能的不足：
1.过多补充：肝脂肪变；
血糖>17mmol/L 抑制WBC功能。
2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；
3.胰岛素用量应随时调整。
优点：
1.高热量(9.3kcal/g)，节氮;
2.含大量脂肪酸；
3.充足的胆碱含量；
4.不经肾排泄；
5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。
副作用
1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；
2.脂肪摄入过多综合征
肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC↓、血小板↓ 、出血、肝功异常等。
安全量：
成人<2g/kgBW/d婴儿<4g/kgBW/d
氮平衡：
摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);
排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮)
+0.5(粪) {注：未禁食者记入排出氮总量} ；
氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。
氮需要量：
必需量 0.10 g/kgBW/d (相当于蛋白质 0.8 g/kgBW/d)；
安全量 0.25 g/kgBW/d (相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)。
氨基酸成分：根据机体需要按比例供给
成人 必需氨基酸>19-20%；
婴儿 必需氨基酸占40-50%；
适当补充谷氨酰胺(称为组织特殊营养)。
维生素
1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。
2.体内不能合成或合成很少；
3.临床制剂
维他力匹特(Vitalipid) 10ml/支/d 脂溶性维生素;
水乐维他(Soluvit) 10ml/支/d 水溶性维生素。
无机盐
1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；
① K+正常需要量 50mmol；② 1.0gN 需 K+3mmol；
③ 100kcal需 K+ 5mmol，磷 2mmol。
2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome)
3.临床制剂
安达美 (Ademol) 10ml/支/d 微量元素；
格利福斯(Glycophos) 10ml/支/d 磷 制 剂。
外科病人营养状况评估
营养不良分类
(Types of Malnutrition)
营养支持的实施
营养支持的方法
(Method for Nutrition)
营养治疗方式选择流程图
营养评价
全胃肠外营养支持
Total Parenteral Nutrition, TPN
1887年 首次静脉输注葡萄糖 Handerer
1937年 研究人所需的各种氨基酸称Ross公式 Ross
1939年 首次静脉输入酪蛋白水解物 Robert Elman
1940年 应用结晶氨基酸液静脉注射Shohl
1945年 提出腔静脉插管输液Zimmerman
1952年 报告锁骨下静脉穿刺置管应用经验 Aubaniac
1959年 提出非氮热量与氮比例(150∶1)Francis Moore
1961年 制造大豆油脂肪乳剂 Arvid Wretlind
1967年 提出静脉高营养概念 Dudrick和Wilmore
1970年 倡导人工肠(家庭肠外营养) Scribner和solassol
70年代后 静脉高营养改称全胃肠外营养(TPN)
1971年我国临床开始应用PN
(葡萄糖+水解蛋白)
1972年 制成硅胶静脉导管，应用静脉导管水射置管法
1980年初 制成11种结晶氨基酸液
1985年 第一次全国营养支持专题讨论会
1990年 第二次全国营养支持专题讨论会
成立中华外科学会营养支持学组
营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。
1.肠功能障碍；
2.重症胰腺炎；
3.高代谢状态危重病人；
4.严重营养不良；
5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人
1.病人消化道功能正常，可获取足够营养者；
2.预计需胃肠外营养支持的时间少于5天者；
3.原发病需急诊手术者，不宜强求；
4.临终或不可逆昏迷病人。
中心静脉适用于长期、高渗低PH值营养液的营养支持。
1.上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管
颈内/颈外静脉穿刺置管
肘窝贵要静脉穿刺置管(PICC )
2.下腔静脉：股静脉穿刺置管
周围静脉适用于短期、低浓度的营养支持。
门 静 脉经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉
10%脂肪乳剂 500 ml 550 kcal 脂肪1g
20%脂肪乳剂 250 ml 500 kcal
30%脂肪乳剂 250 ml 750 kcal9kcal
5%葡萄糖液500 ml 100 kcal葡萄糖1g
10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal
25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 4kcal
复方氨基酸1000 ml8.0gN
7%凡命1000 ml9.4gN
8.5%乐凡命1000 ml14.0 gN
1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验)
(1)正常状态20-25kcal/kgBW/d
(2)手术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d
2.按照糖与脂肪供热比接近1∶1的比例确定葡萄糖和
脂肪乳剂用量(1∶1～3∶2)
3.按照氮的需要计算出氨基酸的量
(1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d
(2)手术、创伤、感染时: 0.20-0.25gN/kgBW/d
(1.25-1.56g 蛋白质/kgBW/d)
另一种计算方法
(1) 正常状态,热氮比为 125-150 kcal∶1g N
(2) 手术 100-120 kcal∶1g N
4.根据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量：
8-12g糖∶1 U胰岛素
1.0 g N∶3 mmol K+
5.按需补充电解质维生素及微量元素
注意： 1000ml 7%凡命中含k+ 20mmol、Na+ 50mmol、Ca++ 368mg、MgSO4 375mg
营养液配制的计算过程
体重
25-30kcal/kg 0.15-0.25g/kg
热能 100-120kcal:1gN 氮量
40% 60%1gN:3mmolK+
+正常需要量
脂肪乳 葡萄糖氨基酸钾量
8-12g:1U
胰岛素
最后加入
3升袋
Na+ 水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯
1支/天 1支/天1支/天1支/天
按60Kg体重男性病人一般配方举例
25%葡萄糖500ml 500kcal
5%葡萄糖 500ml 100kcal 1450kcal/天
5%糖盐水 500ml 100kcal(25kcal/kgBW/d)
30%脂肪乳250ml 750kcal
8.5%乐凡命 1000ml 14.0gN/天
(0.23gN/kgBW/d)
10%kcl 30-40ml胰岛素20u
水乐维他 1支 安达美1支
格利福斯 1支 维生素C 2g
维他利匹特 1支
全营养混合液
(Total nutrients admixture,TNA)
TPN 的常见并发症
与中心静脉置管有关的并发症
1.血管损伤、出血、血肿； 4.感染，败血症；
2.气胸、血胸、纵隔积水等； 5.神经损伤；
3.血管栓塞，气栓、血栓等； 6.导管堵塞等。
7.中心静脉导管拔出意外综合征
与营养代谢有关的并发症
1.电解质、酸碱平衡紊乱；5.脂肪栓塞；
2.肝功异常、肝脂肪变；6.胆石症、胆汁郁积；
3.脂肪超负荷综合征；7.代谢性骨病；
4.非酮性高血糖性昏迷；8.肠道菌群易位等。
肠内营养支持
Enteral Nutrition, EN
EN发展简历
EN发展简历
EN的优点
肠内营养适应症
肠内营养禁忌症
临床EN途径的选择
(Nutrition Route Selection Principle)......（后略) ......
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