ERCP+EST检查同意书 .doc

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    参见附件(42kb)。

    内窥镜下逆行胰胆管造影及

    乳头括约肌切开取石术同意书

    由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开取石术，术中术后可能出现以下并发症：①麻醉意外；②心血管意外；③出血、休克；④感染；⑤食管、胃、肠、胆道穿孔或术后狭窄；⑥窒息；⑦急性胰腺炎、急性胆管炎；⑧取石不成功；⑨其他 。

    尽管以上情况发生的可能性较小，但是，我们希望您能理解。

    是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿

    以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

    谢谢您的合作!

    医生签名：

    北京协和医院消化内科病房

    年 月 日

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