ＮＣＣＮ老年肿瘤临床指引2008 .doc
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参见附件(47kb)。
NCCN老年肿瘤临床指引
1目录
NCCN老年肿瘤专家组成员(附后)
筛选、评估和结果(SAO-1)
特别需要考虑的问题(SAO-2)
特定年龄组患者的期望寿命的上、中、下四分位数分布情况(SAO-A)
老年肿瘤患者治疗相关问题(SAO-B)
与年龄相关疾病的特异性问题(SAO-C)
综合性老年评估(SAO-D)
脆弱的评定标准(SAO-E)
老年人功能评估筛检步骤(SAO-F)
老年人脆弱调查-VES-13(SAO-G)
2指引说明
NCCN共识级别：
1级：基于高水平证据，NCCN有统一的共识。
2A级：基于低水平证据(包括临床经验)，NCCN有统一的共识。
2B级：基于低水平证据，NCCN无统一(但非较大的不同)的共识。
3级：存在较大的争议。
注：如没有特别注明，所有共识级别均为2A。
2.1概述
据估计，到2030年为止，美国人口的20%将超过65岁。美国所有新发肿瘤中50%以上均发生于年龄≥65岁者。肿瘤是60～79岁人群死亡的最主要的原因。此外，尽管一些肿瘤(如乳腺癌或肺癌)可能疼痛减轻，但某些类型的肿瘤的预后随着年龄的增长而变差(例如，急性粒细胞性白血病，大细胞性非霍奇金淋巴瘤，恶性星形细胞瘤，成骨肉瘤)。老年人肿瘤的发病率和患病率的增高及期望寿命的升高意味着肿瘤已逐渐成为老年人中越来越普遍的疾病。不幸地是，老年肿瘤患者常不符合参加新的肿瘤治疗方法临床试验的标准。
年龄大本身不能排除使用可以改善生活质量或延长生存率的有效的肿瘤治疗方法。合适的手术和辅助治疗可以减少一些年龄≥80岁的乳腺癌妇女的复发并改善她们的生活质量。然而，那些不能明显提高生存率反而降低生活质量的治疗方法则是应该避免的。当给予适当的支持治疗时，健康状况较好的老年患者能与年轻患者一样耐受常规的化疗方案。当然，病人的选择也极其重要。评估老年患者从而确定属于以下哪种类型是很有价值的：(1)可能死于肿瘤或发生并发症，(2)期望寿命很短以至于发生肿瘤相关疾病的可能性很小(见SAO-1)。第一组的病人需进一步地评估他们的健康或治疗目的，因为其中有些病人将不能耐受治疗或需减量治疗。另外，还需做些预备工作来减少治疗并发症发生的危险性并维持接受化疗患者的功能作用。期望寿命短的病人可以接受症状处理和支持治疗(见NCCN支持治疗指引)。
与老年人肿瘤治疗相关的问题包括老年人筛检和评估，防止或减少治疗并发症的发生，疾病特异性问题和对不适合标准治疗的病人的处理(见SAO-B)。NCCN老年肿瘤专家组已经依据这些问题制定了临床指引作为评估老年肿瘤患者治疗的风险和利弊指导之用。
2.2老年评估
评估对期望寿命缩短、治疗耐受能力降低人群进行治疗后的预期效果是否优于他们在治疗中所冒的风险是处理老年肿瘤患者的关键所在。这项评估需要回答如下三个问题：
(1)病人死于肿瘤还是死时患有肿瘤？
(2)病人在他/她的一生里是否有发生肿瘤并发症的风险？
(3)病人能否耐受肿瘤治疗？
要想回答这些问题需要评估癌症病人和疾病本身。肿瘤病人的评估包括对期望寿命的估计，残存的功能，个人和社会资源。肿瘤复发和进展的危险通常都由确诊时的分期和肿瘤的侵袭性来决定。尽管辅助化疗可能对于一个95岁Ⅱ期乳腺癌的患者没有意义，但多数肿瘤学家推荐给患有Ⅲ期大细胞性淋巴瘤的同样的妇女进行一些化疗。然而，多数病例不是很明确，因此需要更进一步地对病人进行评估。同时对于病人总体目标的确定也是很必要的，这包括是否需要采用提议的治疗方案。
合理地选择病人是给予有效和安全肿瘤治疗方案的关键所在。肿瘤治疗的优点包括延长生存时间，维持和改善生活质量及功能，还有减轻症状。风险则包括手术、放疗和/或细胞毒性化疗所产生的并发症。对老年人来说，化疗的并发症(如中性粒细胞减少引起的感染、贫血、出血、黏膜炎、心血管毒性和神经毒性)可能促成病人功能性依赖。化疗还可以影响认知、功能、平衡、视力、听力、大小便控制和心情。
老年人可以分为三种类型：(1)65～75岁的年轻一些的老年人；(2)76～85岁的老一些的老年人；(3)≥85岁的最老的老年人。然而，单纯按年代顺序排列在估计期望寿命、残存功能或发生治疗并发症的风险时是不可靠的。以上资料的提供是由综合老年评估(ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA)提供的，其中它评估了功能、合并病、营养、复方用药、认知、情感评价和社会支持(见SAO-D)。但CGA需要花费一些时间才能完成，而且不是对所有的病人都可行或必要。所以，一些筛选测试(见"筛选测试")可能被用于确定哪些病人需要全面评估或更彻底地对某项问题的评估(如：可能是抑郁方面的问题)。
期望寿命可用由Wakter和Covinsky提供的寿命图标数据来估算(见SAO-A)。例如，约25%的最健康的75岁老年妇女可以生存超过17年，50%的可以生存至少11.9年，25%可以生存低于6.8年。由于用健康状况来预测期望寿命比单用年龄更好，因此我们还需要考虑功能状态和合并病因素。
2.2.1综合性老年评估
老年评估是基于功能依赖的分级、合并病、个人和社会资源来估算肿瘤患者的生理年龄的。另外，老年评估可以发现那些可能会干预肿瘤治疗的能纠正的问题，诸如不充分的社会支持，营养不良和可治愈的合并病。评估病人是否有认知损害也同样重要。研究显示有认知损害的老年肿瘤病人的一般情况较差，发生抑郁的比例较高，死亡的风险较大。另外，一些认知损害的病人丧失了决定与其治疗方案相关事情的能力。除年龄因素外，完全可以自理，没有严重合并病的病人应该是多数肿瘤治疗方案的合适候选人。然而，工具性日常生活功能依赖(instrumentakactivitiesofdaikykiving，IADL)的病人，不论伴或不伴严重的合并病，都有较高的发生治疗并发症的风险。这种中度功能受损的、需要依赖的病人需要特别的防范，尤其是一个信得过的陪护。
对于有重要疾病的病人，如日常生活活动(activitiesofdaikykiving，ADL)中有一项或多项(除大小便失禁之外)需要依赖他人，表现为老年症候群(如重度痴呆、抑郁、谵妄、忽视和虐待、生长落后、多次跌倒、自发性骨折、持续性眩晕)和/或伴有严重合并病，细胞毒性化疗通常不能使用足量。然而，仍然可给予病人低剂量的细胞毒性化疗来进行症状处理。对于病情轻微一些伴有中度功能损害的病人(如需要依赖一项或多项IADL、较轻的合并病、抑郁、轻微的记忆障碍、轻度痴呆、照护不充分)，治疗也可与因人而异的注意事项一起给予，包括尝试逆转病情和谨慎调整治疗剂量(见SAO-1)。
2.2.2筛选测试
已有许多不同的用来评估老年人的功能状态和残存状态的筛选测试法，此部分将讨论其中一些。这些筛选测试可以用于确定何种类型的病人能够从CGA中获益。
脆弱是机体残存功能和对应激的耐受力减退后所产生的生态综合征 ......
NCCN老年肿瘤临床指引
1目录
NCCN老年肿瘤专家组成员(附后)
筛选、评估和结果(SAO-1)
特别需要考虑的问题(SAO-2)
特定年龄组患者的期望寿命的上、中、下四分位数分布情况(SAO-A)
老年肿瘤患者治疗相关问题(SAO-B)
与年龄相关疾病的特异性问题(SAO-C)
综合性老年评估(SAO-D)
脆弱的评定标准(SAO-E)
老年人功能评估筛检步骤(SAO-F)
老年人脆弱调查-VES-13(SAO-G)
2指引说明
NCCN共识级别：
1级：基于高水平证据，NCCN有统一的共识。
2A级：基于低水平证据(包括临床经验)，NCCN有统一的共识。
2B级：基于低水平证据，NCCN无统一(但非较大的不同)的共识。
3级：存在较大的争议。
注：如没有特别注明，所有共识级别均为2A。
2.1概述
据估计，到2030年为止，美国人口的20%将超过65岁。美国所有新发肿瘤中50%以上均发生于年龄≥65岁者。肿瘤是60～79岁人群死亡的最主要的原因。此外，尽管一些肿瘤(如乳腺癌或肺癌)可能疼痛减轻，但某些类型的肿瘤的预后随着年龄的增长而变差(例如，急性粒细胞性白血病，大细胞性非霍奇金淋巴瘤，恶性星形细胞瘤，成骨肉瘤)。老年人肿瘤的发病率和患病率的增高及期望寿命的升高意味着肿瘤已逐渐成为老年人中越来越普遍的疾病。不幸地是，老年肿瘤患者常不符合参加新的肿瘤治疗方法临床试验的标准。
年龄大本身不能排除使用可以改善生活质量或延长生存率的有效的肿瘤治疗方法。合适的手术和辅助治疗可以减少一些年龄≥80岁的乳腺癌妇女的复发并改善她们的生活质量。然而，那些不能明显提高生存率反而降低生活质量的治疗方法则是应该避免的。当给予适当的支持治疗时，健康状况较好的老年患者能与年轻患者一样耐受常规的化疗方案。当然，病人的选择也极其重要。评估老年患者从而确定属于以下哪种类型是很有价值的：(1)可能死于肿瘤或发生并发症，(2)期望寿命很短以至于发生肿瘤相关疾病的可能性很小(见SAO-1)。第一组的病人需进一步地评估他们的健康或治疗目的，因为其中有些病人将不能耐受治疗或需减量治疗。另外，还需做些预备工作来减少治疗并发症发生的危险性并维持接受化疗患者的功能作用。期望寿命短的病人可以接受症状处理和支持治疗(见NCCN支持治疗指引)。
与老年人肿瘤治疗相关的问题包括老年人筛检和评估，防止或减少治疗并发症的发生，疾病特异性问题和对不适合标准治疗的病人的处理(见SAO-B)。NCCN老年肿瘤专家组已经依据这些问题制定了临床指引作为评估老年肿瘤患者治疗的风险和利弊指导之用。
2.2老年评估
评估对期望寿命缩短、治疗耐受能力降低人群进行治疗后的预期效果是否优于他们在治疗中所冒的风险是处理老年肿瘤患者的关键所在。这项评估需要回答如下三个问题：
(1)病人死于肿瘤还是死时患有肿瘤？
(2)病人在他/她的一生里是否有发生肿瘤并发症的风险？
(3)病人能否耐受肿瘤治疗？
要想回答这些问题需要评估癌症病人和疾病本身。肿瘤病人的评估包括对期望寿命的估计，残存的功能，个人和社会资源。肿瘤复发和进展的危险通常都由确诊时的分期和肿瘤的侵袭性来决定。尽管辅助化疗可能对于一个95岁Ⅱ期乳腺癌的患者没有意义，但多数肿瘤学家推荐给患有Ⅲ期大细胞性淋巴瘤的同样的妇女进行一些化疗。然而，多数病例不是很明确，因此需要更进一步地对病人进行评估。同时对于病人总体目标的确定也是很必要的，这包括是否需要采用提议的治疗方案。
合理地选择病人是给予有效和安全肿瘤治疗方案的关键所在。肿瘤治疗的优点包括延长生存时间，维持和改善生活质量及功能，还有减轻症状。风险则包括手术、放疗和/或细胞毒性化疗所产生的并发症。对老年人来说，化疗的并发症(如中性粒细胞减少引起的感染、贫血、出血、黏膜炎、心血管毒性和神经毒性)可能促成病人功能性依赖。化疗还可以影响认知、功能、平衡、视力、听力、大小便控制和心情。
老年人可以分为三种类型：(1)65～75岁的年轻一些的老年人；(2)76～85岁的老一些的老年人；(3)≥85岁的最老的老年人。然而，单纯按年代顺序排列在估计期望寿命、残存功能或发生治疗并发症的风险时是不可靠的。以上资料的提供是由综合老年评估(ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA)提供的，其中它评估了功能、合并病、营养、复方用药、认知、情感评价和社会支持(见SAO-D)。但CGA需要花费一些时间才能完成，而且不是对所有的病人都可行或必要。所以，一些筛选测试(见"筛选测试")可能被用于确定哪些病人需要全面评估或更彻底地对某项问题的评估(如：可能是抑郁方面的问题)。
期望寿命可用由Wakter和Covinsky提供的寿命图标数据来估算(见SAO-A)。例如，约25%的最健康的75岁老年妇女可以生存超过17年，50%的可以生存至少11.9年，25%可以生存低于6.8年。由于用健康状况来预测期望寿命比单用年龄更好，因此我们还需要考虑功能状态和合并病因素。
2.2.1综合性老年评估
老年评估是基于功能依赖的分级、合并病、个人和社会资源来估算肿瘤患者的生理年龄的。另外，老年评估可以发现那些可能会干预肿瘤治疗的能纠正的问题，诸如不充分的社会支持，营养不良和可治愈的合并病。评估病人是否有认知损害也同样重要。研究显示有认知损害的老年肿瘤病人的一般情况较差，发生抑郁的比例较高，死亡的风险较大。另外，一些认知损害的病人丧失了决定与其治疗方案相关事情的能力。除年龄因素外，完全可以自理，没有严重合并病的病人应该是多数肿瘤治疗方案的合适候选人。然而，工具性日常生活功能依赖(instrumentakactivitiesofdaikykiving，IADL)的病人，不论伴或不伴严重的合并病，都有较高的发生治疗并发症的风险。这种中度功能受损的、需要依赖的病人需要特别的防范，尤其是一个信得过的陪护。
对于有重要疾病的病人，如日常生活活动(activitiesofdaikykiving，ADL)中有一项或多项(除大小便失禁之外)需要依赖他人，表现为老年症候群(如重度痴呆、抑郁、谵妄、忽视和虐待、生长落后、多次跌倒、自发性骨折、持续性眩晕)和/或伴有严重合并病，细胞毒性化疗通常不能使用足量。然而，仍然可给予病人低剂量的细胞毒性化疗来进行症状处理。对于病情轻微一些伴有中度功能损害的病人(如需要依赖一项或多项IADL、较轻的合并病、抑郁、轻微的记忆障碍、轻度痴呆、照护不充分)，治疗也可与因人而异的注意事项一起给予，包括尝试逆转病情和谨慎调整治疗剂量(见SAO-1)。
2.2.2筛选测试
已有许多不同的用来评估老年人的功能状态和残存状态的筛选测试法，此部分将讨论其中一些。这些筛选测试可以用于确定何种类型的病人能够从CGA中获益。
脆弱是机体残存功能和对应激的耐受力减退后所产生的生态综合征 ......
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