急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图诊断

    华宝桐 综述 郭 涛 审校

    (昆明医学院第一附属医院心内科 , 云南 昆明 650032)

    ECG D i agnosis ofMyocardi a l I nfarcti on i n the

    Presence of Left Bundle Branch Block

    HUA Bao2t ong, G UO Tao

    (Depart m ent of Cardiology, The First Aff iliated Hospital of Kunm ing M edical College, Kunm ing 650032, China)

    文章编号: 10042 3934 (2008) 012 01102 03 中图分类号: R542 . 2; R540 . 4 文献标识码:A

    摘要: 当心肌梗死合并左束支阻滞时 ,心电图诊断变得困难。近半个世纪以来出现了一些针对这类患者的心电图诊断标准 ,现就此作一综述。

    关键词: 心肌梗死;左束支阻滞;心电图

    Abstract: In patientswho p resentwith concomitant left bundle branch bl ock, the electr ocardi ographic manifestati ons of acute myocar2

    dial injurymay be masked . During the past five decades, several electrocardi ographic signs have been put for ward t o aid in the diagnosis of

    infarcti on in such patients . The article reviews these electr ocardi ographic criteria .

    Key words: myocardial infarcti on; left bundle branch bl ock; electr ocardi ogram

    心电图一直是急性胸痛病人最重要的评估手段之

    一 ,现今更有助于医师为急性冠脉缺血事件患者选择

    恰当的治疗措施。然而当患者心室内传导异常 ,如合

    并完全左束支传导阻滞、 心室起搏节律、 合并预激综合

    征等情况时 ,心肌梗死的心电图诊断并不容易。尤其

    当心肌梗死患者合并完全左束支阻滞时 ,不但早期心

    电图诊断困难 ,而且远期预后较无束支阻滞人群要

    差[ 1 ]。

    近半个世纪以来 ,心肌梗死合并完全左束支阻滞

    的心电图诊断对心脏科和急诊科医师都是一个挑战。

    这个问题也一直受到很多关注 ,学者们陆续提出了一

    些诊断的意见和原则。

    1 QRS波群的改变

    左束支阻滞时 ,由于束支阻滞本身引起的 QRS波

    群的变化可以跟心肌梗死的图形相似 ,也可以使已经

    存在的心肌梗死图形变得不清楚。自上世纪 50年代

    以来 , Cabrera、 Chapman、 Laham等学者通过比较心电

    图和尸检资料 ,做了许多研究并报告了下列完全左束

    支阻滞合并心肌梗死时 QRS波群的一些特征:

    1 . 1 I、 av L、 V5、 V6导联出现 Q波[ 2～5 ]。

    1 . 2 V3～V5导联 S波有切迹 — — —Cabrera征。

    1 . 3 小而窄的 R波或者 QRS波群的终末部有系列小

    切迹[ 6 ]。

    1 . 4 I、 av L、 V5和 V6导联 R波的升支有切迹 — — —

    Chapman

    [ 4 ]

    征。

    1 . 5 Ⅲ 导联和 avF导联出现 Q波[ 5 ]。

    1 . 6 avF导联 Q波时限超过 50ms

    [ 7, 8 ]。

    上述心电图特征限于当时研究条件及病例数等因

    素 ,没有被广泛的接受。之后陆续的一些研究表明它

    们的特异性和敏感性均不高 ,这其中以 Kindwall等[ 9 ]

    的研究较有影响。Kindwall等[ 9 ]

    通过对心肌梗死患者

    进行右室起搏 ,将左束支阻滞伴电轴正常或左偏的图

    形与心肌梗死图形重叠在一起。他们用这样的方法评

    价了文献报告的各种心电图标准对心肌梗死合并完全

    左束支阻滞的诊断和预测价值。他们的研究发现 V3

    ～V5导联 S波有切迹即 Cabrera征是诊断已发生的前

    壁心肌梗死的很可靠的指标 ,而其他的标准在心肌梗

    死的识别和定位中均没有太大的价值。

    2 ST段的改变

    ST段的变化常为心肌梗死急性期的特征性心电

    图改变 ,而当患者合并左束支阻滞时,束支阻滞所致的

    继发性 ST段改变可干扰心肌梗死所致 ST段原发性改

    变的观察。在过去的 50多年里 ,针对合并左束支阻滞

    的急性心肌梗死也有一些心电图的诊断标准被提出 ,但这些标准都因为方法学的限制而没有被广泛接受。

    1996年 Sgarbossa等[ 10 ]

    通过在 G UST O - I试验中对

    131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究,提

    出了 3个独立的心电图诊断标准 (如图 1) :

    2 . 1 ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 ≥1

    · 011 · 心血管病学进展 2008年第 29卷第 1期 Adv Cardiovasc D is, January 2008, Vol . 29, N o . 1mm (5分 )。

    图 1 此心电图Ⅱ导联同向性上抬 > 1 mm,V2、 V3导联 ST段下移

    ≥1 mm, Ⅲ导联和 avF导联 ST段异向性上抬≥5 mm。

    2 . 2 V1、 V2或 V3导联 ST段下移 ≥1 mm (3分 )。

    2 . 3 ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 ≥5

    mm。 (2分 ) 。

    该研究结果表明 ,当特异性 > 90%时至少有一个

    导联伴 ST段同向性上抬 ≥1 mm或 ST段异向性上抬

    ≥5 mm时敏感性最大。该研究中 , ST段同向性上抬

    ≥1 mm的特异性为 73% ,而 ST段异向性上抬 ≥5 mm

    的敏感性为 31% , V1、 V2或 V3导联 ST段下移 ≥1

    mm的敏感性为 25%。所有上述图形的特异性为

    92%～96%。在上述 3条标准基础上 ,还建立了一个

    简单的评分系统。如上 3条分别记 5分、 3分和 2分 ,若患者评分 3分以上则心肌梗死诊断特异性很高;而

    如果评分不到 3分 ,亦即指符合第 3条标准的话则心

    肌梗死诊断还有待进一步检查明确。

    自 G UST O - I试验之后 ,仍有很多关于心肌梗死

    合并左束支阻滞心电图诊断的研究。但再没有比较有

    影响力的诊断标准被提出 ,大多研究主要是对原先诊

    断标准的评价 ,尤其是 Sgarbossa标准。如 Sokol ove

    等、 Gula等的回顾性研究 , Kont os等、 Gunnarss on等的

    前瞻性研究 ,以及最近 Rodriguez等所作的 Meta分析

    多表明 Sgarbossa标准有较高的特异性 ,但敏感性较

    低[ 112 14 ]。因而很多学者认为 ,该标准可能更有助于在

    考虑选择高风险或有创操作时进一步肯定诊断 ,而不

    宜用于不典型病人的排外诊断。

    近年来 ,有学者注意到单纯左束支阻滞时 ST段偏

    移的幅度跟 QRS波群振幅有关系[ 15 ] ......