穿刺检查同意书 .doc
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参见附件(22kb)。
穿刺检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介
绍：
1、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④漏液；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④胸膜反应；⑤肺水肿；⑥气胸、血胸，严重时危及生命；⑦周围组织或脏器损伤；
⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、骨穿、骨髓活检一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
血； ③感 染；④周围组织或脏器损伤；⑤穿刺不成功；⑥其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
4、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④头晕、头痛；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧
其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
5、肝穿一般是比较安全的，部分病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④胆漏、胆汁性腹膜炎；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不
成功；⑧其他 。以上情况严重时可能危及生命。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字
为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医师签名：
北京协和医院内科病房
年 月 日
穿刺检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介
绍：
1、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④漏液；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④胸膜反应；⑤肺水肿；⑥气胸、血胸，严重时危及生命；⑦周围组织或脏器损伤；
⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、骨穿、骨髓活检一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
血； ③感 染；④周围组织或脏器损伤；⑤穿刺不成功；⑥其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
4、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④头晕、头痛；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧
其他 。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
5、肝穿一般是比较安全的，部分病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④胆漏、胆汁性腹膜炎；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不
成功；⑧其他 。以上情况严重时可能危及生命。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字
为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医师签名：
北京协和医院内科病房
年 月 日
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