内科临床思维 .doc
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参见附件(804kb)。
内科临床思维程序(上篇)
第一章 症 状
第一节 高 热
由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床
上按热度高低将发热分为低热(37.3～38℃)、中等度热(38.1～39℃)、高热(39.1～
41℃)及超高热(41℃以上)。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温
超过38.5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检
查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。本节主要讨论高热的临床思维。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1.诱因 发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿
一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症
的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；
1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型 病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病
人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式 骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输
液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾
盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染
性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战 高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急
性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状 发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进
行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而-·般情况尚好，见于
早期淋巴瘤、变应性亚败血症。(其他伴随症状见"思维程序")
(二)体格检查重点
1.一般状况及全身皮肤粘膜检查 注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性
肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见寸：丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲
周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见：厂猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点，指端、足趾、大小鱼际肌
有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行
性出血热。耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石，见于痛风病人；
皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病。大片
瘀斑提示为弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。
2.淋巴结检查 注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要
注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。
全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮
等。
3.头颈部检查 结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有黄
白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳
突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑
膜刺激，见I：脑膜炎或脑膜脑炎。
4.心脏检查 心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随
访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。
5.肺部检杏 一侧肺局限性叩浊，语颤增强，有湿哕音，提示为大叶性肺炎；下胸
部或背部固定或反复出现湿哕音，见于支气管扩张伴继发感染；--侧肺下部叩浊、呼吸
音及浯颤减低，提示胸腔积液；大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻病人
中以结核性胸膜炎多见。
6.腹部检查 胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石
症发热；中上腹明显压痛，胁腹部皮肤见灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫
(Cullen征)，甚至上腹部可扪及肿块，见：于出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明
显压痛，有时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全
身营养状况较差，可能为克罗恩病(Crohn病)。肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提
示为肝癌发热；肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑
狼疮等；季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。
7.四肢与神经系统检查 杵状指(趾)伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎；克氏征阳
性、布氏征阳性等脑膜刺激征见：1：中枢神经系统感染。
(三)实验室及辅助检查
1.必须要做的检查
(1)血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感
染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数
减少见于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及疟原虫感染，若同时伴嗜酸粒细胞减少
或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细
胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单
核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见
于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。
(2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白
尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。
(3)放射学检查：包括X线胸部摄片，胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病
变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于
了解胸腹腔内有无淋巴结肿大。
2.应选择做的检查
(1)疑有败血症(包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎)应做血培养，必要时做骨髓
培养。
(2)疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。
(3)疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。
(4)疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。
(5)疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应
做骨髓穿刺涂片检查。
(6)疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病 ......
内科临床思维程序(上篇)
第一章 症 状
第一节 高 热
由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床
上按热度高低将发热分为低热(37.3～38℃)、中等度热(38.1～39℃)、高热(39.1～
41℃)及超高热(41℃以上)。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温
超过38.5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检
查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。本节主要讨论高热的临床思维。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1.诱因 发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿
一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症
的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；
1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型 病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病
人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式 骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输
液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾
盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染
性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战 高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急
性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状 发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进
行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而-·般情况尚好，见于
早期淋巴瘤、变应性亚败血症。(其他伴随症状见"思维程序")
(二)体格检查重点
1.一般状况及全身皮肤粘膜检查 注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性
肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见寸：丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲
周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见：厂猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点，指端、足趾、大小鱼际肌
有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行
性出血热。耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石，见于痛风病人；
皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病。大片
瘀斑提示为弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。
2.淋巴结检查 注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要
注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。
全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮
等。
3.头颈部检查 结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有黄
白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳
突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑
膜刺激，见I：脑膜炎或脑膜脑炎。
4.心脏检查 心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随
访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。
5.肺部检杏 一侧肺局限性叩浊，语颤增强，有湿哕音，提示为大叶性肺炎；下胸
部或背部固定或反复出现湿哕音，见于支气管扩张伴继发感染；--侧肺下部叩浊、呼吸
音及浯颤减低，提示胸腔积液；大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻病人
中以结核性胸膜炎多见。
6.腹部检查 胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石
症发热；中上腹明显压痛，胁腹部皮肤见灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫
(Cullen征)，甚至上腹部可扪及肿块，见：于出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明
显压痛，有时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全
身营养状况较差，可能为克罗恩病(Crohn病)。肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提
示为肝癌发热；肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑
狼疮等；季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。
7.四肢与神经系统检查 杵状指(趾)伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎；克氏征阳
性、布氏征阳性等脑膜刺激征见：1：中枢神经系统感染。
(三)实验室及辅助检查
1.必须要做的检查
(1)血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感
染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数
减少见于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及疟原虫感染，若同时伴嗜酸粒细胞减少
或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细
胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单
核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见
于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。
(2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白
尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。
(3)放射学检查：包括X线胸部摄片，胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病
变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于
了解胸腹腔内有无淋巴结肿大。
2.应选择做的检查
(1)疑有败血症(包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎)应做血培养，必要时做骨髓
培养。
(2)疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。
(3)疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。
(4)疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。
(5)疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应
做骨髓穿刺涂片检查。
(6)疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病 ......
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