重症监护与复苏教材.ppt
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参见附件(633KB)。
何谓 ICU？
? ICU，Iintensive care unit
? 直译：加强护理单位
? 命名不统一
? 重症监测治疗室
? 重症监测治疗中心
? 重症监护中心
? 加强医疗单位
? 加强医疗科
何谓 ICU？
医院内的一个集中了各相关专业知识和技术，对危重病例进行生理功能监测和救治的专门单位
ICU的分类
? 综合性ICU (general ICU)
? 专科ICU
- SICU，外科ICU (surgical ICU)
- CCU，冠心病监测治疗ICU (coronary heart disease care unit)
- RCU，呼吸系统疾病ICU (respiratory disease care unit)
- ECU，急诊ICU (emergency care unit)
- PICU，儿科ICU (pediatric ICU)
ICU的仪器设备
? 监测设备
? 辅助检查设备
? 抢救设备
? 其他设备
ICU的监测设备
? 基本监测设备
- 床旁生命体征监测仪
- 中央监视器(护士工作站)
? 特点
- 实时、连续、动态、全方位
- 方便快捷
- 警报系统完备敏感
ICU的监测设备
? 监测项目：
- 基本生命体征
心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温
- 血流动力学指标
中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量
- 呼吸功能指标
潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)
- 其他监测项目
颅内压等
ICU的常用辅助检查设备
- 血气分析仪
- 电解质测定仪
- 血糖测定仪
- 血尿及大便常规检查仪器
- 肝肾功能检查仪器
- 床边B型超声检查仪
- 床边X线机
ICU的抢救治疗设备
- 呼吸机
- 心电起搏除颤器
- 小型血液透析仪
- 颅脑降温仪或冰毯
- 微量输液泵(推注泵和滴注泵)
- 气管插管物品
- 动静脉穿刺物品
- 简易手术照明灯
ICU的其他设备
- 中心供氧设备
- 中心负压吸引设备
- 活动可升降病床
- 应急照明灯
- 空气消毒器
- 备用电源
ICU的收治对象
ICU的收治范围
经过严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者
ICU的收治对象 (本院 )
- 严重创伤，或大手术后需监测治疗者
- 各类休克患者
- 急性循环功能衰竭患者
- 急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)
- 严重的全身性感染(如败血症)患者
- 多器官系统功能障碍者
- 严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者
- 心肺脑复苏患者
- 脑血管意外患者
- 各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)
ICU的收治对象
? 不属于ICU收治的范围
- 脑死亡患者
- 晚期肿瘤，或其它疾病终末期
无治愈可能者
- 特殊传染性疾病者
血流动力学监测技术
血流动力学(hemodynamics)
? 血流动力学监测技术的分类：
- 无创性技术
脉搏、心率、袖带测血压......
- 有创性技术
经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据
心输出量 (CO, cardiac output)
? 循环系统的核心：心脏的泵功能
? 心输出量(心排血量)：
考察心脏的泵功能的根本指标
? 血流动力学监测的目的：
了解心输出量，及对其影响的因素
心输出量 (CO, cardiac output)
? 每搏输出量(每搏量)：
每次搏动一侧心室射出的血量
? 心输出量：
每分钟一侧心室射出的血量
每搏量×心率
心输出量 (CO, cardiac output)
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
心输出量 (CO, cardiac output)
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
心室后负荷
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
前负荷对 CO的影响
前负荷过低
? 提示：心室舒张末期压(充盈压)低
静脉回心血量不足
? 结果：从而每搏量减少，最终CO降低
? 例如，严重脱水、大出血等
严重时发生低血容量性休克
? 处理：此时当补充血容量增加前负荷
前负荷对 CO的影响
? 前负荷过高
? 心室舒张末期压(心室充盈压)高
? 提示血容量过多，心脏负荷重
? 结果：搏血量减少，CO降低
? 发生于输液过量，或心力衰竭时
? 处理：限制液体摄入、利尿、强心
- ( 若继续扩容，则加重心衰，CO 进一步降低)
后负荷对CO的影响
后负荷过高
? 心肌射血的阻力大，射血速度下降
? 结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短
心室充盈时间短，CO减少
? 长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭
? 见于高血压、肺动脉高压等
血流动力学监测
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
血流动力学监测--心率(HR)
? 心输出量=每搏量×心率
? 正常心率为60~100 bpm
超出此范围分别为心动过缓或心动过速
? 在一定范围内， CO与心率成正比
即心率慢，CO低
心率加快，CO增加
? 若心率加快，则心动周期缩短
只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短
导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低
血流动力学监测--心率(HR)
? 监测方法
- 触脉搏
- 心电图
- 心脏听诊
- 有创性动脉置管测压
血流动力学监测--动脉血压(BP)
? 血压高低取决于CO和外周血管阻力
- CO 严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足
如各种原因引起的休克( 心源性、低血容量性)
-外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高
如高血压病时
?反映左心室后负荷
-严重高血压加重左心室射血阻力，使CO 降低
-长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰
血流动力学监测--动脉血压
? 监测方法：
- 袖带式水银测压
- 自动袖带测压
- 动脉内置管直接测压
血流动力学监测--动脉血压
- 袖带式水银测压计
- 自动袖带测压
? 床旁监护仪必备
? 自动充气放气
? 显示收缩压、舒张压和平均动脉压值
? 测压间隔时间可以任意设定
? 能够自动报警
血流动力学监测--动脉血压
- 袖带式测压的共同优点：
无创方便
- 袖带式测压的共同缺点：
血压过低时测不出
"血压为零"？
- 动脉内直接测压则更精确灵敏
血流动力学监测--动脉血压
? 动脉内直接测压
- 动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号
- 显示屏报告血压和脉率
同时显示动脉搏动波形
- 连续、动态、精确
- 缺点：有创，技术及设备高
血流动力学监测--中心静脉压(CVP)
? 中心静脉：接近右心房的上下腔静脉
? 中心静脉压：接近右心房的上下腔静脉
或右心房的压力
? 意义：代表右心前负荷
反映静脉回心血量及右心射血功能
初略估计血容量
中心静脉置管的用途
- 监测中心静脉压
- 输液途径：
? 快速输血输液
? 实施静脉营养
? 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)
- 放置肺动脉导管
- 安装临时心电起搏器
- 进行心内超声检查
血流动力学监测--中心静脉压(CVP)
? CVP监测的局限性：
- 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量
- 对左心负荷加重的反应滞后
- 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响
血流动力学监测--中心静脉压(CVP)
中心静脉压和血压的临床意义
CVPBP 临床意义
低 低 血容量不足
低 正常血容量轻度不足
高 低 心功能不全, 容量相对过多
高 正常容量血管收缩, 肺循环阻力高
正常 低心输出量低, 容量血管过度收缩
血流动力学监测
Swan-Ganz导管
1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管
即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管
血流动力学监测--肺小动脉楔压
漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉
此时所测压力
为肺小动脉楔压(PAWP)
即肺毛细血管楔压( PCWP)
心输出量测定--染料稀释法
通过测定稀释后溶液的深浅
是否可推测液体的容量？
加入相同容量的染料
杯中原来的水越多，稀释后颜色越淡
反之，则颜色越深
心输出量测定
? 热稀释法
Swan-Ganz 导管前端安装热敏电阻探头
右心房注射冷液体
液体通过右心室温度改变
通过计算得出CO
利用CO 进一步计算：
出心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力......
血流动力学监测
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
呼吸功能监测与呼吸治疗
呼吸功能监测与呼吸治疗
常用呼吸功能监测参数
参数 正常值
潮气量 400-500ml
呼吸频率12-20次/分
PaCO235-45mmHg
PaO2 80-100mmHg
血氧饱和度(SaO2) 96-100%
呼吸功能监测与呼吸治疗
呼吸治疗
- 氧治疗
通过吸氧方式纠正或预防低氧血症
- 机械通气治疗
应用呼吸机治疗呼吸衰竭
呼吸功能监测与呼吸治疗
氧治疗
- 供养方法:
- 高流量系统, Venturi面罩等
- 低流量系统, 临床常用
- 吸氧途径
- 鼻导管吸氧
- 面罩吸氧
- 带气囊面罩
呼吸功能监测与呼吸治疗
呼吸机的演变
- 负压通气机(19世纪中叶以后)
- 坦克式
- 铁肺(用于小儿麻痹症奇效)
- 胸甲笼至1950s
- 正压通气机(20世纪50s)
即间歇正压通气(IPPV)
正压通气机的基本通气模式
?控制呼吸
即间歇正压通气,用于完全无自主呼吸者
?辅助呼吸
适用于有自主呼吸，但潮气量不够者
?间歇指令性通气(SIMV)
在自主呼吸基础上，间断给以指令性通气
潮气量人为设定
?呼气末正压(PEEP)
呼气终末使气道保持正压
ARDS 的主要通气模式
机械通气呼吸参数的设置
参数 参考值
潮气量 6-15ml/kg
呼吸频率10-20次/分......（后略) ......
何谓 ICU？
? ICU，Iintensive care unit
? 直译：加强护理单位
? 命名不统一
? 重症监测治疗室
? 重症监测治疗中心
? 重症监护中心
? 加强医疗单位
? 加强医疗科
何谓 ICU？
医院内的一个集中了各相关专业知识和技术，对危重病例进行生理功能监测和救治的专门单位
ICU的分类
? 综合性ICU (general ICU)
? 专科ICU
- SICU，外科ICU (surgical ICU)
- CCU，冠心病监测治疗ICU (coronary heart disease care unit)
- RCU，呼吸系统疾病ICU (respiratory disease care unit)
- ECU，急诊ICU (emergency care unit)
- PICU，儿科ICU (pediatric ICU)
ICU的仪器设备
? 监测设备
? 辅助检查设备
? 抢救设备
? 其他设备
ICU的监测设备
? 基本监测设备
- 床旁生命体征监测仪
- 中央监视器(护士工作站)
? 特点
- 实时、连续、动态、全方位
- 方便快捷
- 警报系统完备敏感
ICU的监测设备
? 监测项目：
- 基本生命体征
心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温
- 血流动力学指标
中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量
- 呼吸功能指标
潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)
- 其他监测项目
颅内压等
ICU的常用辅助检查设备
- 血气分析仪
- 电解质测定仪
- 血糖测定仪
- 血尿及大便常规检查仪器
- 肝肾功能检查仪器
- 床边B型超声检查仪
- 床边X线机
ICU的抢救治疗设备
- 呼吸机
- 心电起搏除颤器
- 小型血液透析仪
- 颅脑降温仪或冰毯
- 微量输液泵(推注泵和滴注泵)
- 气管插管物品
- 动静脉穿刺物品
- 简易手术照明灯
ICU的其他设备
- 中心供氧设备
- 中心负压吸引设备
- 活动可升降病床
- 应急照明灯
- 空气消毒器
- 备用电源
ICU的收治对象
ICU的收治范围
经过严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者
ICU的收治对象 (本院 )
- 严重创伤，或大手术后需监测治疗者
- 各类休克患者
- 急性循环功能衰竭患者
- 急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)
- 严重的全身性感染(如败血症)患者
- 多器官系统功能障碍者
- 严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者
- 心肺脑复苏患者
- 脑血管意外患者
- 各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)
ICU的收治对象
? 不属于ICU收治的范围
- 脑死亡患者
- 晚期肿瘤，或其它疾病终末期
无治愈可能者
- 特殊传染性疾病者
血流动力学监测技术
血流动力学(hemodynamics)
? 血流动力学监测技术的分类：
- 无创性技术
脉搏、心率、袖带测血压......
- 有创性技术
经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据
心输出量 (CO, cardiac output)
? 循环系统的核心：心脏的泵功能
? 心输出量(心排血量)：
考察心脏的泵功能的根本指标
? 血流动力学监测的目的：
了解心输出量，及对其影响的因素
心输出量 (CO, cardiac output)
? 每搏输出量(每搏量)：
每次搏动一侧心室射出的血量
? 心输出量：
每分钟一侧心室射出的血量
每搏量×心率
心输出量 (CO, cardiac output)
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
心输出量 (CO, cardiac output)
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
心室后负荷
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
前负荷对 CO的影响
前负荷过低
? 提示：心室舒张末期压(充盈压)低
静脉回心血量不足
? 结果：从而每搏量减少，最终CO降低
? 例如，严重脱水、大出血等
严重时发生低血容量性休克
? 处理：此时当补充血容量增加前负荷
前负荷对 CO的影响
? 前负荷过高
? 心室舒张末期压(心室充盈压)高
? 提示血容量过多，心脏负荷重
? 结果：搏血量减少，CO降低
? 发生于输液过量，或心力衰竭时
? 处理：限制液体摄入、利尿、强心
- ( 若继续扩容，则加重心衰，CO 进一步降低)
后负荷对CO的影响
后负荷过高
? 心肌射血的阻力大，射血速度下降
? 结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短
心室充盈时间短，CO减少
? 长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭
? 见于高血压、肺动脉高压等
血流动力学监测
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
血流动力学监测--心率(HR)
? 心输出量=每搏量×心率
? 正常心率为60~100 bpm
超出此范围分别为心动过缓或心动过速
? 在一定范围内， CO与心率成正比
即心率慢，CO低
心率加快，CO增加
? 若心率加快，则心动周期缩短
只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短
导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低
血流动力学监测--心率(HR)
? 监测方法
- 触脉搏
- 心电图
- 心脏听诊
- 有创性动脉置管测压
血流动力学监测--动脉血压(BP)
? 血压高低取决于CO和外周血管阻力
- CO 严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足
如各种原因引起的休克( 心源性、低血容量性)
-外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高
如高血压病时
?反映左心室后负荷
-严重高血压加重左心室射血阻力，使CO 降低
-长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰
血流动力学监测--动脉血压
? 监测方法：
- 袖带式水银测压
- 自动袖带测压
- 动脉内置管直接测压
血流动力学监测--动脉血压
- 袖带式水银测压计
- 自动袖带测压
? 床旁监护仪必备
? 自动充气放气
? 显示收缩压、舒张压和平均动脉压值
? 测压间隔时间可以任意设定
? 能够自动报警
血流动力学监测--动脉血压
- 袖带式测压的共同优点：
无创方便
- 袖带式测压的共同缺点：
血压过低时测不出
"血压为零"？
- 动脉内直接测压则更精确灵敏
血流动力学监测--动脉血压
? 动脉内直接测压
- 动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号
- 显示屏报告血压和脉率
同时显示动脉搏动波形
- 连续、动态、精确
- 缺点：有创，技术及设备高
血流动力学监测--中心静脉压(CVP)
? 中心静脉：接近右心房的上下腔静脉
? 中心静脉压：接近右心房的上下腔静脉
或右心房的压力
? 意义：代表右心前负荷
反映静脉回心血量及右心射血功能
初略估计血容量
中心静脉置管的用途
- 监测中心静脉压
- 输液途径：
? 快速输血输液
? 实施静脉营养
? 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)
- 放置肺动脉导管
- 安装临时心电起搏器
- 进行心内超声检查
血流动力学监测--中心静脉压(CVP)
? CVP监测的局限性：
- 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量
- 对左心负荷加重的反应滞后
- 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响
血流动力学监测--中心静脉压(CVP)
中心静脉压和血压的临床意义
CVPBP 临床意义
低 低 血容量不足
低 正常血容量轻度不足
高 低 心功能不全, 容量相对过多
高 正常容量血管收缩, 肺循环阻力高
正常 低心输出量低, 容量血管过度收缩
血流动力学监测
Swan-Ganz导管
1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管
即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管
血流动力学监测--肺小动脉楔压
漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉
此时所测压力
为肺小动脉楔压(PAWP)
即肺毛细血管楔压( PCWP)
心输出量测定--染料稀释法
通过测定稀释后溶液的深浅
是否可推测液体的容量？
加入相同容量的染料
杯中原来的水越多，稀释后颜色越淡
反之，则颜色越深
心输出量测定
? 热稀释法
Swan-Ganz 导管前端安装热敏电阻探头
右心房注射冷液体
液体通过右心室温度改变
通过计算得出CO
利用CO 进一步计算：
出心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力......
血流动力学监测
心率
┃
心输出量
┃
前负荷━ ━ 每搏量━ ━后负荷
┃
心肌收缩性
呼吸功能监测与呼吸治疗
呼吸功能监测与呼吸治疗
常用呼吸功能监测参数
参数 正常值
潮气量 400-500ml
呼吸频率12-20次/分
PaCO235-45mmHg
PaO2 80-100mmHg
血氧饱和度(SaO2) 96-100%
呼吸功能监测与呼吸治疗
呼吸治疗
- 氧治疗
通过吸氧方式纠正或预防低氧血症
- 机械通气治疗
应用呼吸机治疗呼吸衰竭
呼吸功能监测与呼吸治疗
氧治疗
- 供养方法:
- 高流量系统, Venturi面罩等
- 低流量系统, 临床常用
- 吸氧途径
- 鼻导管吸氧
- 面罩吸氧
- 带气囊面罩
呼吸功能监测与呼吸治疗
呼吸机的演变
- 负压通气机(19世纪中叶以后)
- 坦克式
- 铁肺(用于小儿麻痹症奇效)
- 胸甲笼至1950s
- 正压通气机(20世纪50s)
即间歇正压通气(IPPV)
正压通气机的基本通气模式
?控制呼吸
即间歇正压通气,用于完全无自主呼吸者
?辅助呼吸
适用于有自主呼吸，但潮气量不够者
?间歇指令性通气(SIMV)
在自主呼吸基础上，间断给以指令性通气
潮气量人为设定
?呼气末正压(PEEP)
呼气终末使气道保持正压
ARDS 的主要通气模式
机械通气呼吸参数的设置
参数 参考值
潮气量 6-15ml/kg
呼吸频率10-20次/分......（后略) ......
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