心血管病诊疗常规

    武汉协和医院心内科 同济之心制作

    第一节 心力衰竭(廖玉华)

    第二节 心律失常(卢永昕)

    快速性心律失常导管射频消融治疗(陈志坚)

    缓慢性心律失常起搏治疗(冯义柏)

    第三节 心脏骤停和心源性猝死(王祥)

    第四节 晕厥(程龙献)

    第五节 心源性休克(李大主)

    第六节 先天性心血管病(曹林生)

    第七节 高血压(程龙献)

    原发性高血压(程龙献)

    继发性高血压(廖玉华)

    高血压急症(程龙献)

    主动脉夹层(王朝晖)

    第八节 动脉粥样硬化和冠心病(王朝晖)

    稳定性心绞痛

    急性冠脉综合症

    冠心病介入诊断和治疗(曾秋棠)

    第九节 心脏瓣膜病(黄恺)

    第十节 感染性心内膜炎(汪朝晖)

    第十一节 心肌疾病(廖玉华)

    第十二节 心包疾病(廖玉华)

    第十三节 梅毒性心血管病(王朝晖)

    第十四节 周围血管病(陈志坚)

    第十五节 心血管神经症(李大主)

    第十六节 心血管病溶栓、抗栓治疗(王朝晖)

    1第一节 心力衰竭

    慢性心力衰竭

    心力衰竭(heart failure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅

    在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和(或)体

    循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。

    【临床主要表现】

    1、左心衰竭

    症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水

    肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力

    下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。

    体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2

    亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢

    苍白、发绀。

    2、右心衰竭

    症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。

    体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。

    3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。

    【辅助检查】

    1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。

    2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：

    射血分数(EF值)，舒张功能：E/A值<1。

    3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。

    4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。

    5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺(CA) 、肾素-血管紧张素-醛固酮

    (RAS) 、脑钠肽(BNP) 、细胞因子(TNF-α、IL-10、TGF-1β)

    6、6 分钟步行试验 6 分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6

    2分钟步行预测对步行 100 米-450 米/6min的心衰病人有意义。

    7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于 2.5 L/min.m2

    ，肺小

    动脉碶压(PCWP)大于 12 mmHg。

    【诊断与鉴别诊断】

    1、诊断

    基础心脏病诊断

    病理解剖诊断

    病理生理诊断

    心功能分级

    NYHA心功能分级(1928 年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不

    受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级：不能从事

    体力活动。

    ABCD心功能分级(1994 年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管

    病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：

    有严重心血管病表现。

    2、鉴别诊断

    左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭

    引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。

    【治疗】

    治疗原则

    1、 治疗原则： ① 病因治疗：去除心力衰竭的始动机制； ② 调节心衰代偿

    机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑； ③ 缓解症状：

    减轻心脏负荷，增加心排血量。

    2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌

    损害进一步加重，降低死亡率。

    治疗方法

    1、病因治疗

    ⑴ 基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病

    ⑴ 去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。

    32、减轻心脏负荷

    ⑴ 休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏

    负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病

    人充分休息。

    ⑵ 控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制 5g 左右和水 1.5L 以内。强

    效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。

    ⑶ 利尿剂的应用：武都力 1 片 qd。氢氯噻嗪(hydrochlorithiazide) 25～50 mg

    qd，速尿(furosemide)20～80 mg qd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。

    利尿剂强调间断用药。

    ⑷ 血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换

    酶抑制剂取代。

    3、增加心排血量

    洋地黄制剂

    ⑴ 洋地黄类药物的选择：地高辛(digoxin) 0.125mg～0.25mg/d，毛花甙

    丙(lanatoside C)0.2mg～0.4mg + 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。

    ⑵ 应用洋地黄的适应证：

    主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对

    代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。

    肺心病慎用。

    肥厚型心肌病禁用。

    ⑶ 洋地黄中毒表现：

    最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界

    性心动过素、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。

    胃肠道反应：恶心、呕吐。

    中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。

    洋地黄血药浓度(治疗剂量为 1-2ng/ml)。

    ⑷ 洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I°-AVB 停药后常自动消失；

    对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；

    对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品(Atropine)0.5-1mg iv。

    4非洋地黄类正性肌力药

    ⑴ 肾上腺能受体激动剂

    多巴胺(dopamine) ：较小剂量(2μg/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺 40～60mg + 50ml 生理盐水，微泵静脉注射 3～10ml/h。

    多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋 β1 受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺 40～60mg + 50ml 生理盐水，微泵静脉注射 3～10ml/h。

    ⑵ 磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca

    2+

    内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农(milrinone)：0.5 μg/kg.min静脉滴注。

    在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。

    4、神经激素拮抗剂的应用

    ⑴ 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：卡托普利(captopril) 12.5～25mg bid ......