糖尿病治疗早期的联合用药.ppt
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参见附件(1402KB)。
糖尿病治疗早期的
联合用药
苏州大学附属第一人民医院内分泌科
成兴波
2型糖尿病的预防2007
面临的问题
心血管疾病流行病学的结果
预防的可行性举措
生活方式的干预可以预防2型糖尿病
预防与干预指南
筛查和预防措施的实施
药物对于糖尿病及心血管疾病的预防未来
糖尿病患病率持续增加
糖尿病前期的患病率持续增加
糖尿病前期:
美国糖尿病协会(ADA)
目前认为空腹血糖受损(IFG)和/或糖耐量异常(IGT)的患者处于"糖尿病前期"，提示这些患者发生糖尿病的危险相对较高。
IFG和IGT(非妊娠状态)本身并不构成具体的临床疾病，但是今后发生糖尿病和心血管疾病的风险已明显增加。
IFG 和IGT
? IFG:空腹血糖受损
- 空腹血糖
ADA 1997， WHO > 6.1 mmol/l (> 110 mg/dl)
或 ADA 2003 > 5.6 mmol/l (> 100 mg/dl)
且未患糖尿病
? IGT: 糖耐量异常
- 糖负荷后2小时血糖 (口服75 g葡萄糖)
> 7.8 mmol/l (> 140 mg/dl)
且未患糖尿病
IFG与IGT 的区别
两种不同的糖尿病前期状态
? 单纯IFG
- 肝脏胰岛素抵抗
- 基础胰岛素分泌受损
- 第一相胰岛素释放受损
- 甘油三酯升高
- 游离脂肪酸升高
? 单纯IGT
- 外周胰岛素抵抗
- 第一相胰岛素释放受损
- 第二相胰岛素释放受损
? IFG与IGT合并出现将造成更严重的代谢紊乱
DECODE研究
? 欧洲流行病学研究的荟萃分析
? 来自欧洲糖尿病流行病学研究组 (1998 ...)
? 流行病学研究的指标
- 空腹血糖以及口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 后的2小时血糖
- 现有的心血管病死亡率
? 接近40 000 名男性和女性患者
? ... 超过20篇文献
患病率: 糖尿病前期
DECODE 研究
患病率: 糖尿病前期
DECODE 研究
小结...
糖尿病前期的患病率
? 糖尿病前期的患病率: 10%~30%
? 糖尿病前期的患病率随年龄增加而升高
? 60岁以前男性的患病率高于女性
? 单纯IGT的发生几率随年龄而升高的趋势较单纯IFG更明显
? 是否需要进行餐后血糖"点"筛查，以便及时发现单纯的餐后高血糖患者?
糖尿病前期的
糖尿病并发症
? 糖尿病
? 心血管疾病死亡率
? 周围动脉疾病
? 视网膜病变
? 肾病
? 周围神经病变
? 自主神经病变
糖尿病的发生率
糖尿病前期并发症 1:
糖尿病(DM)
小结...
糖尿病发生率
? 5 年内
- 20%~30% 的 IGT 或IFG (> 6.1 mmol/l) 患者将进展为糖尿病
- 同时合并IGT 和IFG的患者进展为糖尿病的几率加倍
糖尿病前期并发症 2:
心血管疾病(CVD)死亡率
CVD死亡率
DECODE 研究
增加的CVD死亡数量
DECODE 研究
IGT可预测CVD死亡率
对不进展为糖尿病的患者亦然
FINMONICA - 2620 人， 45~64 岁
IFG可预测CVD死亡率
但仅对进展为糖尿病的患者适用
霍伦研究
小结...
心脑血管疾病
? IGT:对CVD的预测力较IFG更强
? CVD死亡率增加
- 见于IGT患者 (...超过糖尿病患者)，- 在IFG患者中较低
? CVD死亡率
- 在IGT患者，与是否进展为糖尿病无关
- 在IFG患者，仅对进展为糖尿病者有预测作用
糖尿病前期并发症 3:
周围血管疾病(PVD)
PVD 发生率
印度， 霍伦 (荷兰)， AusDiab
(> 20 岁，50~74 岁， > 25 岁)
随访6年PVD的发生率
法国 D.E.S.I.R. 研究
小结 ...
周围血管疾病
? 研究较少
? PVD 的发生率
- IFG 和IGT患者与血糖正常人群相近
? 一旦诊断为糖尿病，PVD并发症似乎会很快发生
糖尿病前期并发症4:
视网膜病变
视网膜病变的患病率
AusDiab， n=2177，≥ 25 岁
随访9年中视网膜病变的发生率
霍伦研究 n=233， 50~74岁，随访 9.4年
小结...
视网膜病变
? IGT/IFG 患者视网膜病变发生率较高
- 见于印第安比马人
- 但未见于澳大利亚人...
? 与餐后2小时血糖相比，空腹血糖与视网膜病变的相关性是否更强?
? 为什么在糖尿病前期视网膜病变发生率的升高无统计学意义(霍伦研究) ? 检验效能不够
糖尿病前期并发症 5:
肾 病
肾病发生率
Framingham心脏研究
小结...
肾病
? 研究极少
? IFG 和IGT与以下状况有关
- 患有肾病
- 发生肾病
糖尿病前期并发症 6:
周围神经病变
周围神经功能
Malm?
? 48岁男性
? 基线时两次检测出IGT
? 随访13年
? 分为
- 持续性 IGT (n=51)， 12~15年
- 从 IGT进展为糖尿病 (n=35)
? 与血糖始终正常的男性进行比较 (n=62)
小结...
周围神经病变
? 对糖尿病前期的研究很少
? IGT
- 根据试验可以看出其对神经功能有一定的影响
- 在进展为糖尿病的患者中影响比较明显
? 没有发现有关IFG的研究
糖尿病前期并发症 7:
自主神经病变
小结...
自主神经病变
? 有关糖尿病前期的研究较少
? IGT 和IFG
- 看似对自主神经功能具有一定影响
糖尿病前期与进展为糖尿病的风险相关
芬兰糖尿病预防研究:随诊期间糖尿病发病率
生活方式干预
针对特异性目标进行强化生活方式干预:
-体重减少: ≥ 7%
- 膳食中脂肪含量: 脂肪所占每日热量摄入比< 25%
- 运动: 中等强度≥ 30 分钟/天(170-年龄=脉搏跳动频率)
- 碳水化合物中粗粮(膳食纤维)>1/3
糖尿病前期的药物干预
具有药物分餐作用的降糖药
糖尿病治疗的联合用药
阿卡波糖与胰岛素的联合使用
一、两次注射/日：两次预混或自己混合R+中长效
优点：简单，减少午餐前注射的不便利
缺点：1)早餐后2h血糖满意时-11Am左右低血糖
10Am左右小量加餐或加用α?a糖苷酶抑制剂
2)午饭后血糖很难控制-午餐前加餐量较难控制量
引起血糖波动和午餐后高血糖(NPH不能覆盖)
午餐时口服药 α?a糖苷酶抑制剂
3)晚餐前易出现低血糖-活动或晚餐进餐晚
加用α?a糖苷酶抑制剂
4)晚餐前中NPH过量-前半夜低血糖，后半夜
NPH不足导致清晨FPG控制不满意
调整预混比例或加用α?a糖苷酶抑制剂
阿卡波糖与胰岛素强化的联合使用
二、四次注射
R R R NPH 睡前
阿卡波糖与胰岛素的联合使用
三、超长效胰岛素一天一次
优点：补充基础胰岛素，干预空腹血糖疗效显著，发生低血糖机会减少
缺点：不能控制由于进餐引起的血糖波动和高血糖
机会：使用α?a糖苷酶抑制剂拜唐苹延缓食物中碳水化合物的吸收，降低由于进餐引起的餐后高血糖和血糖波动
小结：阿卡波糖与胰岛素联合使用的优势
? 优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效
- 餐后高血糖、餐前低血糖
- 夜间低血糖、清晨高血糖
? 阿卡波糖降低心血管事件发病危险的双重收益
? 起到"节约胰岛素分泌"的作用
? 对体重影响不明显
拜唐苹与瑞格列奈联合使用
结论...
? IFG (6.1~6.9 mmol/l) 对发生糖尿病的预测力与 IGT相等
? IGT在预测心血管疾病方面优于 IFG
? 干预生活方式对延缓IGT患者进展为糖尿病十分有效，但目前的临床实践中并不对IGT进行筛查，对餐后血糖进行"点"筛查可能会有帮助
? 拜唐苹:目前唯一被批准用于IGT治疗的降糖药
? 拜唐苹：是早期、联合应用控制餐后血糖的关键药物
糖尿病治疗早期的
联合用药
苏州大学附属第一人民医院内分泌科
成兴波
2型糖尿病的预防2007
面临的问题
心血管疾病流行病学的结果
预防的可行性举措
生活方式的干预可以预防2型糖尿病
预防与干预指南
筛查和预防措施的实施
药物对于糖尿病及心血管疾病的预防未来
糖尿病患病率持续增加
糖尿病前期的患病率持续增加
糖尿病前期:
美国糖尿病协会(ADA)
目前认为空腹血糖受损(IFG)和/或糖耐量异常(IGT)的患者处于"糖尿病前期"，提示这些患者发生糖尿病的危险相对较高。
IFG和IGT(非妊娠状态)本身并不构成具体的临床疾病，但是今后发生糖尿病和心血管疾病的风险已明显增加。
IFG 和IGT
? IFG:空腹血糖受损
- 空腹血糖
ADA 1997， WHO > 6.1 mmol/l (> 110 mg/dl)
或 ADA 2003 > 5.6 mmol/l (> 100 mg/dl)
且未患糖尿病
? IGT: 糖耐量异常
- 糖负荷后2小时血糖 (口服75 g葡萄糖)
> 7.8 mmol/l (> 140 mg/dl)
且未患糖尿病
IFG与IGT 的区别
两种不同的糖尿病前期状态
? 单纯IFG
- 肝脏胰岛素抵抗
- 基础胰岛素分泌受损
- 第一相胰岛素释放受损
- 甘油三酯升高
- 游离脂肪酸升高
? 单纯IGT
- 外周胰岛素抵抗
- 第一相胰岛素释放受损
- 第二相胰岛素释放受损
? IFG与IGT合并出现将造成更严重的代谢紊乱
DECODE研究
? 欧洲流行病学研究的荟萃分析
? 来自欧洲糖尿病流行病学研究组 (1998 ...)
? 流行病学研究的指标
- 空腹血糖以及口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 后的2小时血糖
- 现有的心血管病死亡率
? 接近40 000 名男性和女性患者
? ... 超过20篇文献
患病率: 糖尿病前期
DECODE 研究
患病率: 糖尿病前期
DECODE 研究
小结...
糖尿病前期的患病率
? 糖尿病前期的患病率: 10%~30%
? 糖尿病前期的患病率随年龄增加而升高
? 60岁以前男性的患病率高于女性
? 单纯IGT的发生几率随年龄而升高的趋势较单纯IFG更明显
? 是否需要进行餐后血糖"点"筛查，以便及时发现单纯的餐后高血糖患者?
糖尿病前期的
糖尿病并发症
? 糖尿病
? 心血管疾病死亡率
? 周围动脉疾病
? 视网膜病变
? 肾病
? 周围神经病变
? 自主神经病变
糖尿病的发生率
糖尿病前期并发症 1:
糖尿病(DM)
小结...
糖尿病发生率
? 5 年内
- 20%~30% 的 IGT 或IFG (> 6.1 mmol/l) 患者将进展为糖尿病
- 同时合并IGT 和IFG的患者进展为糖尿病的几率加倍
糖尿病前期并发症 2:
心血管疾病(CVD)死亡率
CVD死亡率
DECODE 研究
增加的CVD死亡数量
DECODE 研究
IGT可预测CVD死亡率
对不进展为糖尿病的患者亦然
FINMONICA - 2620 人， 45~64 岁
IFG可预测CVD死亡率
但仅对进展为糖尿病的患者适用
霍伦研究
小结...
心脑血管疾病
? IGT:对CVD的预测力较IFG更强
? CVD死亡率增加
- 见于IGT患者 (...超过糖尿病患者)，- 在IFG患者中较低
? CVD死亡率
- 在IGT患者，与是否进展为糖尿病无关
- 在IFG患者，仅对进展为糖尿病者有预测作用
糖尿病前期并发症 3:
周围血管疾病(PVD)
PVD 发生率
印度， 霍伦 (荷兰)， AusDiab
(> 20 岁，50~74 岁， > 25 岁)
随访6年PVD的发生率
法国 D.E.S.I.R. 研究
小结 ...
周围血管疾病
? 研究较少
? PVD 的发生率
- IFG 和IGT患者与血糖正常人群相近
? 一旦诊断为糖尿病，PVD并发症似乎会很快发生
糖尿病前期并发症4:
视网膜病变
视网膜病变的患病率
AusDiab， n=2177，≥ 25 岁
随访9年中视网膜病变的发生率
霍伦研究 n=233， 50~74岁，随访 9.4年
小结...
视网膜病变
? IGT/IFG 患者视网膜病变发生率较高
- 见于印第安比马人
- 但未见于澳大利亚人...
? 与餐后2小时血糖相比，空腹血糖与视网膜病变的相关性是否更强?
? 为什么在糖尿病前期视网膜病变发生率的升高无统计学意义(霍伦研究) ? 检验效能不够
糖尿病前期并发症 5:
肾 病
肾病发生率
Framingham心脏研究
小结...
肾病
? 研究极少
? IFG 和IGT与以下状况有关
- 患有肾病
- 发生肾病
糖尿病前期并发症 6:
周围神经病变
周围神经功能
Malm?
? 48岁男性
? 基线时两次检测出IGT
? 随访13年
? 分为
- 持续性 IGT (n=51)， 12~15年
- 从 IGT进展为糖尿病 (n=35)
? 与血糖始终正常的男性进行比较 (n=62)
小结...
周围神经病变
? 对糖尿病前期的研究很少
? IGT
- 根据试验可以看出其对神经功能有一定的影响
- 在进展为糖尿病的患者中影响比较明显
? 没有发现有关IFG的研究
糖尿病前期并发症 7:
自主神经病变
小结...
自主神经病变
? 有关糖尿病前期的研究较少
? IGT 和IFG
- 看似对自主神经功能具有一定影响
糖尿病前期与进展为糖尿病的风险相关
芬兰糖尿病预防研究:随诊期间糖尿病发病率
生活方式干预
针对特异性目标进行强化生活方式干预:
-体重减少: ≥ 7%
- 膳食中脂肪含量: 脂肪所占每日热量摄入比< 25%
- 运动: 中等强度≥ 30 分钟/天(170-年龄=脉搏跳动频率)
- 碳水化合物中粗粮(膳食纤维)>1/3
糖尿病前期的药物干预
具有药物分餐作用的降糖药
糖尿病治疗的联合用药
阿卡波糖与胰岛素的联合使用
一、两次注射/日：两次预混或自己混合R+中长效
优点：简单，减少午餐前注射的不便利
缺点：1)早餐后2h血糖满意时-11Am左右低血糖
10Am左右小量加餐或加用α?a糖苷酶抑制剂
2)午饭后血糖很难控制-午餐前加餐量较难控制量
引起血糖波动和午餐后高血糖(NPH不能覆盖)
午餐时口服药 α?a糖苷酶抑制剂
3)晚餐前易出现低血糖-活动或晚餐进餐晚
加用α?a糖苷酶抑制剂
4)晚餐前中NPH过量-前半夜低血糖，后半夜
NPH不足导致清晨FPG控制不满意
调整预混比例或加用α?a糖苷酶抑制剂
阿卡波糖与胰岛素强化的联合使用
二、四次注射
R R R NPH 睡前
阿卡波糖与胰岛素的联合使用
三、超长效胰岛素一天一次
优点：补充基础胰岛素，干预空腹血糖疗效显著，发生低血糖机会减少
缺点：不能控制由于进餐引起的血糖波动和高血糖
机会：使用α?a糖苷酶抑制剂拜唐苹延缓食物中碳水化合物的吸收，降低由于进餐引起的餐后高血糖和血糖波动
小结：阿卡波糖与胰岛素联合使用的优势
? 优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效
- 餐后高血糖、餐前低血糖
- 夜间低血糖、清晨高血糖
? 阿卡波糖降低心血管事件发病危险的双重收益
? 起到"节约胰岛素分泌"的作用
? 对体重影响不明显
拜唐苹与瑞格列奈联合使用
结论...
? IFG (6.1~6.9 mmol/l) 对发生糖尿病的预测力与 IGT相等
? IGT在预测心血管疾病方面优于 IFG
? 干预生活方式对延缓IGT患者进展为糖尿病十分有效，但目前的临床实践中并不对IGT进行筛查，对餐后血糖进行"点"筛查可能会有帮助
? 拜唐苹:目前唯一被批准用于IGT治疗的降糖药
? 拜唐苹：是早期、联合应用控制餐后血糖的关键药物
附件资料：