器质性精神障碍.ppt
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参见附件(218kb)。
器质性精神障碍
(Organic mental disorders)
首都医科大学附属北京安定医院
江镇康
2004年9月
第一节 概念和研究范围
* "功能性"和"器质性"的概念
* "功能性"：指按照当前科学技术水平,还不能发现患者的组织器官有结构和功能的改变。
* "器质性"：组织、器官已经有结构和功能的改变。即可以发现有病理解剖学、神经生物化学和(或)神经生理学的异常。
* 目前保留"功能性"和"器质性"的划分，会使临床医生尽量减少甚至避免两者之间的误诊和漏诊，因此还有其保留和学习的价值。
例1
诊断：
1.癫痫症；2.癫痫性精神障碍？精神分裂症待除外 1.继发性癫痫；2.脑外伤后遗症？精神分裂症待除外 脑肿瘤性精神障碍
二.器质性精神障碍包括三部分内容
(一) 脑器质性疾病所致精神障碍
(brain organic mental disorders)
(二) 躯体疾病(包括感染和中毒)所致精神 障碍
(mental disorders due to physical diseases)
(三) 精神活性物质(对精神活动可发生影响和作用的物质)所致精神障碍
(mental disorders due to psychoactive substances)
* 躯体疾病所致精神障碍时，精神障碍实质上是各种躯体疾病临床表现的一个组成部分，因此某些精神病学教科书又称之为症状性精神病(symptomatic psychosis)。其实，脑器质性精神障碍也可称之为广义的症状性精神病。
例如脑血管疾病和脑肿瘤患者所出现的癫痫以及与癫痫相关的精神障碍，也是原发性疾病临床表现的一个组成部分，临床上只诊断原发病，不把癫痫和癫痫性精神障碍作为并列诊断。
第二节 病因和发病机理
一.病因
(一)脑血管病(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等)
(二)颅内感染(病毒性脑炎在精神科比较多见)
(三)癫痫(原发性、继发性、隐原性)
(四)脑变性病和中枢神经系统脱髓鞘病
(五)颅脑创伤(头部外伤不能称为颅脑创伤)
(六)颅内肿瘤(原发性肿瘤和颅内转移癌)
(七)重要内脏器官(心、肺、肝、肾)功能衰竭
(八)其他严重躯体疾病(内分泌和营养代谢疾病，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，结缔组织疾病等)
二.发病机理
(一) 多种原因导致颅内压增高、脑水肿
(二) 多种原因导致低氧血症、脑缺氧
(三) 严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱
(四) 激素和神经介质的异常
(五) 中间代谢产物蓄积
(六) 病毒、细菌和其他病原体的致病作用
(七) 以上多种发病机理的共同作用
例2：
1、垂体瘤手术后
2、应激性肾上腺皮质功能低下所致精神障碍
第三节 临床表现
一.精神症状
(一)、急性器质性脑综合征的特征性症状是表现形式不一，严重程度不等的对周围环境的意识障碍。患者经过积极的治疗，病变大多可逆，一般来说预后较好。
1 、以意识清晰度下降为主的意识障碍：嗜睡、混浊、昏睡、昏迷。
2 、以意识范围缩窄为主的意识障碍：朦胧状态
3 、以意识内容改变为主的意识障碍：谵妄
(二)慢性器质性脑综合征的特征性症状是记忆减退、智能障碍和人格改变。此类患者呈进行性病程，病变大多不可逆，预后欠佳。
1、记忆力减退：尤其是近记忆力减退为最早出现的症状。可出现遗忘综合征。逆行性遗忘对颅脑创伤所致精神障碍的诊断有重大参考价值。颅脑创伤后顺行性遗忘时间的长短对疾病的预后有重大参考价值。回忆时"认知"的障碍也提示脑器质性精神障碍。
2.智能障碍(痴呆)
(1)全面性痴呆：智能障碍涉及精神活动的各个方面；早期就出现人格的改变；自知力早期就可丧失，定向力也可发生障碍。例如老年性痴呆(AD)。
(2)部分性痴呆：早期常为理解力削弱，分析综合和学习新知识的能力受损；人格的基本特征在相当长的时间内可保持良好；患者有一定的自知力和批判能力，定向力也比较完整。例如血管性痴呆(VaD)。
3. 人格改变：要区别人格改变和人格障碍，采集完整的病史很重要。
例3 嗜睡原因待查
例4 CJD(皮质-纹状体-脊髓变性)患者
(三)器质性精神障碍的其他精神症状
1. 精神病性症状(幻觉、妄想、紧张综合征等)
2. 情感障碍综合征(如躁狂综合征、抑郁综合征等)
3. 解离(转换)综合征
4. 神经症样综合征(如焦虑综合征、情感脆弱综合征等)
例5 幻觉妄想综合征
例6 轻躁狂状态
例7 强迫状态
二.躯体及神经系统检查
既往史的询问对器质性精神障碍的确诊非常重要。临床医生不仅要重视常见的、明显的症状和体征，而且更要对比较少见，又不太明显的症状体征提高警惕。例如要及时发现席汉氏病伴发精神障碍时的畏寒、过早闭经，外貌较实际年龄显得苍老，第二性征退化等。经治医生一定不能满足于入院时神经系统检查的阴性结果，必要时应该连续追踪，动态观察。
三.常规及特殊辅助检查
(一)脑电图
争取尽早作常规脑电图加蝶骨电极，争取在应用苯二氮卓类药物前就作检查。争取在意识障碍未达到昏睡、昏迷前，尽早作听觉诱发电位检查。上述的这些检查对单纯疱疹病毒脑炎和急性播散性脑脊髓炎的鉴别诊断有很大的参考价值。对临床上不能除外器质性精神障碍者要进行脑电图的动态观察。在癫痫发作终止后，复查脑电图、脑地形图的时间越快越好。越快，检查结果的阳性率越高。
(二)脑脊液检查
作腰椎穿刺前应常规作眼底检查。当不能除外器质性精神障碍时，除脑脊液的常规和生化检查外，应该同时作脑脊液的细胞学检查。正常情况下，脑脊液细胞中淋巴细胞和单核细胞的比例是6: 4或7 : 3(60%~70% : 30~40%)。应该在送脑脊液病毒抗体检测的同时，取2ml不加抗凝的静脉血，同时查血液的常见病毒抗体滴度，并将两者作比较。
(三)头颅影像学检查
头颅CT、MRI、MRA检查对器质性精神障碍的进一步确诊和采取正确的治疗措施有重大参考价值，并且影像资料的前后对比，动态观察也非常重要。
例8 谵妄状态
第四节 诊断和鉴别诊断
一.提高对意识障碍的认别能力
(一)根据病史所提供的可疑意识障碍线索，对时间、地点、人物定向力有无障碍的判断一定要深入仔细。
(二)决不放过意识障碍的可疑线索。
例如小便失禁；严重的冲动毁物以及可能危及自身生命的行为；"无意识"时的自伤、自残；输液过程中自己拔输液管；精神症状昼轻夜重 ......
器质性精神障碍
(Organic mental disorders)
首都医科大学附属北京安定医院
江镇康
2004年9月
第一节 概念和研究范围
* "功能性"和"器质性"的概念
* "功能性"：指按照当前科学技术水平,还不能发现患者的组织器官有结构和功能的改变。
* "器质性"：组织、器官已经有结构和功能的改变。即可以发现有病理解剖学、神经生物化学和(或)神经生理学的异常。
* 目前保留"功能性"和"器质性"的划分，会使临床医生尽量减少甚至避免两者之间的误诊和漏诊，因此还有其保留和学习的价值。
例1
诊断：
1.癫痫症；2.癫痫性精神障碍？精神分裂症待除外 1.继发性癫痫；2.脑外伤后遗症？精神分裂症待除外 脑肿瘤性精神障碍
二.器质性精神障碍包括三部分内容
(一) 脑器质性疾病所致精神障碍
(brain organic mental disorders)
(二) 躯体疾病(包括感染和中毒)所致精神 障碍
(mental disorders due to physical diseases)
(三) 精神活性物质(对精神活动可发生影响和作用的物质)所致精神障碍
(mental disorders due to psychoactive substances)
* 躯体疾病所致精神障碍时，精神障碍实质上是各种躯体疾病临床表现的一个组成部分，因此某些精神病学教科书又称之为症状性精神病(symptomatic psychosis)。其实，脑器质性精神障碍也可称之为广义的症状性精神病。
例如脑血管疾病和脑肿瘤患者所出现的癫痫以及与癫痫相关的精神障碍，也是原发性疾病临床表现的一个组成部分，临床上只诊断原发病，不把癫痫和癫痫性精神障碍作为并列诊断。
第二节 病因和发病机理
一.病因
(一)脑血管病(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等)
(二)颅内感染(病毒性脑炎在精神科比较多见)
(三)癫痫(原发性、继发性、隐原性)
(四)脑变性病和中枢神经系统脱髓鞘病
(五)颅脑创伤(头部外伤不能称为颅脑创伤)
(六)颅内肿瘤(原发性肿瘤和颅内转移癌)
(七)重要内脏器官(心、肺、肝、肾)功能衰竭
(八)其他严重躯体疾病(内分泌和营养代谢疾病，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，结缔组织疾病等)
二.发病机理
(一) 多种原因导致颅内压增高、脑水肿
(二) 多种原因导致低氧血症、脑缺氧
(三) 严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱
(四) 激素和神经介质的异常
(五) 中间代谢产物蓄积
(六) 病毒、细菌和其他病原体的致病作用
(七) 以上多种发病机理的共同作用
例2：
1、垂体瘤手术后
2、应激性肾上腺皮质功能低下所致精神障碍
第三节 临床表现
一.精神症状
(一)、急性器质性脑综合征的特征性症状是表现形式不一，严重程度不等的对周围环境的意识障碍。患者经过积极的治疗，病变大多可逆，一般来说预后较好。
1 、以意识清晰度下降为主的意识障碍：嗜睡、混浊、昏睡、昏迷。
2 、以意识范围缩窄为主的意识障碍：朦胧状态
3 、以意识内容改变为主的意识障碍：谵妄
(二)慢性器质性脑综合征的特征性症状是记忆减退、智能障碍和人格改变。此类患者呈进行性病程，病变大多不可逆，预后欠佳。
1、记忆力减退：尤其是近记忆力减退为最早出现的症状。可出现遗忘综合征。逆行性遗忘对颅脑创伤所致精神障碍的诊断有重大参考价值。颅脑创伤后顺行性遗忘时间的长短对疾病的预后有重大参考价值。回忆时"认知"的障碍也提示脑器质性精神障碍。
2.智能障碍(痴呆)
(1)全面性痴呆：智能障碍涉及精神活动的各个方面；早期就出现人格的改变；自知力早期就可丧失，定向力也可发生障碍。例如老年性痴呆(AD)。
(2)部分性痴呆：早期常为理解力削弱，分析综合和学习新知识的能力受损；人格的基本特征在相当长的时间内可保持良好；患者有一定的自知力和批判能力，定向力也比较完整。例如血管性痴呆(VaD)。
3. 人格改变：要区别人格改变和人格障碍，采集完整的病史很重要。
例3 嗜睡原因待查
例4 CJD(皮质-纹状体-脊髓变性)患者
(三)器质性精神障碍的其他精神症状
1. 精神病性症状(幻觉、妄想、紧张综合征等)
2. 情感障碍综合征(如躁狂综合征、抑郁综合征等)
3. 解离(转换)综合征
4. 神经症样综合征(如焦虑综合征、情感脆弱综合征等)
例5 幻觉妄想综合征
例6 轻躁狂状态
例7 强迫状态
二.躯体及神经系统检查
既往史的询问对器质性精神障碍的确诊非常重要。临床医生不仅要重视常见的、明显的症状和体征，而且更要对比较少见，又不太明显的症状体征提高警惕。例如要及时发现席汉氏病伴发精神障碍时的畏寒、过早闭经，外貌较实际年龄显得苍老，第二性征退化等。经治医生一定不能满足于入院时神经系统检查的阴性结果，必要时应该连续追踪，动态观察。
三.常规及特殊辅助检查
(一)脑电图
争取尽早作常规脑电图加蝶骨电极，争取在应用苯二氮卓类药物前就作检查。争取在意识障碍未达到昏睡、昏迷前，尽早作听觉诱发电位检查。上述的这些检查对单纯疱疹病毒脑炎和急性播散性脑脊髓炎的鉴别诊断有很大的参考价值。对临床上不能除外器质性精神障碍者要进行脑电图的动态观察。在癫痫发作终止后，复查脑电图、脑地形图的时间越快越好。越快，检查结果的阳性率越高。
(二)脑脊液检查
作腰椎穿刺前应常规作眼底检查。当不能除外器质性精神障碍时，除脑脊液的常规和生化检查外，应该同时作脑脊液的细胞学检查。正常情况下，脑脊液细胞中淋巴细胞和单核细胞的比例是6: 4或7 : 3(60%~70% : 30~40%)。应该在送脑脊液病毒抗体检测的同时，取2ml不加抗凝的静脉血，同时查血液的常见病毒抗体滴度，并将两者作比较。
(三)头颅影像学检查
头颅CT、MRI、MRA检查对器质性精神障碍的进一步确诊和采取正确的治疗措施有重大参考价值，并且影像资料的前后对比，动态观察也非常重要。
例8 谵妄状态
第四节 诊断和鉴别诊断
一.提高对意识障碍的认别能力
(一)根据病史所提供的可疑意识障碍线索，对时间、地点、人物定向力有无障碍的判断一定要深入仔细。
(二)决不放过意识障碍的可疑线索。
例如小便失禁；严重的冲动毁物以及可能危及自身生命的行为；"无意识"时的自伤、自残；输液过程中自己拔输液管；精神症状昼轻夜重 ......
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