缺血性心肌病的诊断及治疗策略.ppt
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参见附件(115KB)。
缺血性心肌病的诊断
及治疗策略
武汉大学人民医院心内科 李庚山
概 念
* 由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常
* 1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)
* 不包括
> 孤立的室壁瘤
> 冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等
* 最常见:冠状动脉粥样硬化性病变
> 3支血管病变占71%
> 两支病变占 27%
> 单支占2%
* 其次:冠状动脉痉挛
* 少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常
* 临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者
发 病 机 制
心肌缺血对左室功能的影响
* 心肌顿抑:
> 缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能
> 心肌仍存活
* 心肌冬眠:
> 心肌灌注慢性降低
> 部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下
> 缺血纠正后, 心功能恢复正常
心肌缺血对左室收缩功能的影响
* 坏死心肌
> 缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌
> 坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代
> 对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况
* ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能
临床表现及诊断
* 扩张型缺血性心肌病
* 限制型缺血性心肌病
扩张型缺血性心肌病临床表现
* 一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全
* 部分病人某一阶段有心绞痛
* 实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍
项目 意义
心电图
X线
超声心动图
冠脉造影
ST-T异常、既往心肌梗死的Q波 及各种心律失常
左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿
左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加
左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常
冠状动脉造影明确诊断
几乎所有病例有左前降支病变, 88%有右冠病变,79%左回旋支病变
顿抑心肌、冬眠心肌的识别
* 心肌顿抑和心肌冬眠
> 两种相关的心肌病理生理状态
> 两者均可引起可逆性心肌功能障碍
* 功能障碍的心肌节段包含
>可逆性心肌---存活心肌
>心肌纤维化
>疤痕组织
顿抑心肌、冬眠心肌的识别
* 心肌存活数量
>心肌病变程度
>预后判断
>选择治疗方法
顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法
? 病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感
性和特异性不够
? 心电图
? 多巴酚丁胺负荷试验(DSE)
? 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损
敏感性受限制
? 正电子发射断层显像(PET)
心电图-- QRS波群变化
* 暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死
水肿和炎症
水肿消失
? 心肌梗死
致心肌电惰性出现Q波
Q波消失
数天后Q波消失
意味着心肌电顿抑
心肌顿抑与心肌机械顿抑有关
心肌可恢复
心电图-- T波、Q-T间期变化
? AMI48h 出现倒置T波
预示局限性室壁运动异常
? AMI18d 深倒置T波
预示着大量顿抑心肌
正电子发射断层显像
(Positron emission tomography,PET)
评价心肌存活的非创伤性 "金指标"
* 心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖)摄取正常或相对增高(灌注-代谢不匹配)，血运重建术后局部室壁运动功能将改善
* 无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低(灌注-代谢匹配)，血运重建术后局部室壁运动功能不会改善
* 目前最可靠的无创方法
扩张型ICM诊断
* 肯定
> 冠脉粥样硬化
> 心脏扩大
> 心功能不全
* 排除
>AMI所致二闭、VSD、室壁瘤
>其他心脏病
部分ICM左室功能不全病人无症状
* EF值低下，且运动时不能提高
* 运动耐力接近正常
* 其原因
> 通过LVEDV和HR增加CO和氧供
> 增大动静脉氧差
> 运动时增加组织摄氧
限制型ICM
* 舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降
* 常有劳累性呼吸困难和心绞痛
* 虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院
* 胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大
限制型ICM
* 心电图无左室肥厚表现
* 心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降
* 冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变
* 心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍
ICM的治疗
治疗原则
* 去除冠心病危险因素
* 改善心肌供血
* 纠正心力衰竭
去除冠心病危险因素
* 控制血压
* 调整血脂
* 控制血糖
* 戒烟等
ICM HF的治疗
* 主要为药物治疗
* 介入治疗
> 血运重建治疗
> 心脏再同步化
? 外科治疗
? 血管、心肌再生治疗
药物治疗
* 利尿剂:适用于有水、钠潴留者
*洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量
*ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选ACEI
*?受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用
*醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用
血管重建术适应症
* 关键是确定冬眠心肌的存在
* 对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术
冠状动脉血管重建术方法选择
* 远期生存
> 血管重建是否完全有关
> 不受血管重建方法影响
* PTCA不能达到完全血管重建则应行CABG
> 多支病变ICM心功能不全者
> 特别并发糖尿病
> 有高危形态病变
> 前降支起始部病变者
心脏再同步治疗(CRT)
* 改善心衰患者运动耐量，延长生成时间
* 2002年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征
* 2005年ESC慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征
* 2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征
CRT治疗ICM适应症
* QRS>130ms
* LVEF<35%
* LVEDD>55mm
* NYHAIII～VI
* 6分钟步行距离<450m
* 室壁运动不协调
* 药物治疗：ACEI、利尿剂、?阻滞剂、螺内酯
外科治疗
? CABG
? 左室减容术
? 房室瓣成形或置换术
? 聚质网心室包绕术
? ICM终末期心衰心脏移植治疗
血管和心肌再生治疗
* 血管内皮生长因子微血管重建
* 自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌
* 干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能
* 干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成
扩张型ICM预后
* 比DCM预后更差，5年病死率50%～84%
* 预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大
* 死亡原因：
> 进行性心力衰竭
> 心肌梗死
> 继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死
限制型ICM的治疗
* 舒张功能不全为主
* 心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加
* 治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血
* 利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、 ?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
* 不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物
* 血运重建可改善病人预后
缺血性心肌病并发心律失常
* 几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常
* 发生频率
? 期前收缩90%
? 心房纤颤35%
? 病窦15%
? 房室传导阻滞10%
? 束支阻滞35%
缺血性心肌病心律失常特点
* 并存其他情况多
* 多种心律失常并存
* 多变性心律失常
* 难治性心律失常
* 心脏性猝死--直接死亡原因
注意事项
* 警惕恶性室性心律失常的可能
* 抗心律失常药物--注意对心功能和传导影响
* 洋地黄--起效和排泄快的药物
* 房颤复律--警惕病窦的存在
* 利尿剂--防止电解质失衡
* 正性肌力药物--注意促发心律失常
非药物治疗
* 起搏器保护下的药物治疗
* CRT 还是 InSync ICD
谢 谢!
缺血性心肌病的诊断
及治疗策略
武汉大学人民医院心内科 李庚山
概 念
* 由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常
* 1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)
* 不包括
> 孤立的室壁瘤
> 冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等
* 最常见:冠状动脉粥样硬化性病变
> 3支血管病变占71%
> 两支病变占 27%
> 单支占2%
* 其次:冠状动脉痉挛
* 少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常
* 临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者
发 病 机 制
心肌缺血对左室功能的影响
* 心肌顿抑:
> 缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能
> 心肌仍存活
* 心肌冬眠:
> 心肌灌注慢性降低
> 部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下
> 缺血纠正后, 心功能恢复正常
心肌缺血对左室收缩功能的影响
* 坏死心肌
> 缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌
> 坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代
> 对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况
* ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能
临床表现及诊断
* 扩张型缺血性心肌病
* 限制型缺血性心肌病
扩张型缺血性心肌病临床表现
* 一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全
* 部分病人某一阶段有心绞痛
* 实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍
项目 意义
心电图
X线
超声心动图
冠脉造影
ST-T异常、既往心肌梗死的Q波 及各种心律失常
左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿
左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加
左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常
冠状动脉造影明确诊断
几乎所有病例有左前降支病变, 88%有右冠病变,79%左回旋支病变
顿抑心肌、冬眠心肌的识别
* 心肌顿抑和心肌冬眠
> 两种相关的心肌病理生理状态
> 两者均可引起可逆性心肌功能障碍
* 功能障碍的心肌节段包含
>可逆性心肌---存活心肌
>心肌纤维化
>疤痕组织
顿抑心肌、冬眠心肌的识别
* 心肌存活数量
>心肌病变程度
>预后判断
>选择治疗方法
顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法
? 病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感
性和特异性不够
? 心电图
? 多巴酚丁胺负荷试验(DSE)
? 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损
敏感性受限制
? 正电子发射断层显像(PET)
心电图-- QRS波群变化
* 暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死
水肿和炎症
水肿消失
? 心肌梗死
致心肌电惰性出现Q波
Q波消失
数天后Q波消失
意味着心肌电顿抑
心肌顿抑与心肌机械顿抑有关
心肌可恢复
心电图-- T波、Q-T间期变化
? AMI48h 出现倒置T波
预示局限性室壁运动异常
? AMI18d 深倒置T波
预示着大量顿抑心肌
正电子发射断层显像
(Positron emission tomography,PET)
评价心肌存活的非创伤性 "金指标"
* 心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖)摄取正常或相对增高(灌注-代谢不匹配)，血运重建术后局部室壁运动功能将改善
* 无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低(灌注-代谢匹配)，血运重建术后局部室壁运动功能不会改善
* 目前最可靠的无创方法
扩张型ICM诊断
* 肯定
> 冠脉粥样硬化
> 心脏扩大
> 心功能不全
* 排除
>AMI所致二闭、VSD、室壁瘤
>其他心脏病
部分ICM左室功能不全病人无症状
* EF值低下，且运动时不能提高
* 运动耐力接近正常
* 其原因
> 通过LVEDV和HR增加CO和氧供
> 增大动静脉氧差
> 运动时增加组织摄氧
限制型ICM
* 舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降
* 常有劳累性呼吸困难和心绞痛
* 虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院
* 胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大
限制型ICM
* 心电图无左室肥厚表现
* 心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降
* 冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变
* 心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍
ICM的治疗
治疗原则
* 去除冠心病危险因素
* 改善心肌供血
* 纠正心力衰竭
去除冠心病危险因素
* 控制血压
* 调整血脂
* 控制血糖
* 戒烟等
ICM HF的治疗
* 主要为药物治疗
* 介入治疗
> 血运重建治疗
> 心脏再同步化
? 外科治疗
? 血管、心肌再生治疗
药物治疗
* 利尿剂:适用于有水、钠潴留者
*洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量
*ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选ACEI
*?受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用
*醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用
血管重建术适应症
* 关键是确定冬眠心肌的存在
* 对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术
冠状动脉血管重建术方法选择
* 远期生存
> 血管重建是否完全有关
> 不受血管重建方法影响
* PTCA不能达到完全血管重建则应行CABG
> 多支病变ICM心功能不全者
> 特别并发糖尿病
> 有高危形态病变
> 前降支起始部病变者
心脏再同步治疗(CRT)
* 改善心衰患者运动耐量，延长生成时间
* 2002年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征
* 2005年ESC慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征
* 2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征
CRT治疗ICM适应症
* QRS>130ms
* LVEF<35%
* LVEDD>55mm
* NYHAIII～VI
* 6分钟步行距离<450m
* 室壁运动不协调
* 药物治疗：ACEI、利尿剂、?阻滞剂、螺内酯
外科治疗
? CABG
? 左室减容术
? 房室瓣成形或置换术
? 聚质网心室包绕术
? ICM终末期心衰心脏移植治疗
血管和心肌再生治疗
* 血管内皮生长因子微血管重建
* 自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌
* 干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能
* 干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成
扩张型ICM预后
* 比DCM预后更差，5年病死率50%～84%
* 预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大
* 死亡原因：
> 进行性心力衰竭
> 心肌梗死
> 继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死
限制型ICM的治疗
* 舒张功能不全为主
* 心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加
* 治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血
* 利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、 ?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
* 不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物
* 血运重建可改善病人预后
缺血性心肌病并发心律失常
* 几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常
* 发生频率
? 期前收缩90%
? 心房纤颤35%
? 病窦15%
? 房室传导阻滞10%
? 束支阻滞35%
缺血性心肌病心律失常特点
* 并存其他情况多
* 多种心律失常并存
* 多变性心律失常
* 难治性心律失常
* 心脏性猝死--直接死亡原因
注意事项
* 警惕恶性室性心律失常的可能
* 抗心律失常药物--注意对心功能和传导影响
* 洋地黄--起效和排泄快的药物
* 房颤复律--警惕病窦的存在
* 利尿剂--防止电解质失衡
* 正性肌力药物--注意促发心律失常
非药物治疗
* 起搏器保护下的药物治疗
* CRT 还是 InSync ICD
谢 谢!
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