腹腔镜手术对机体影响与麻醉处理.ppt
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参见附件(173kb)。
腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理
武汉大学中南医院麻醉学教研室
王焱林
* 自上世纪九十年代以来，关于CO2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道
* 有文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术
* CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道
* 与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生
病例报道
女，46岁，因"胆囊结石"在某医院拟行腹腔镜胆囊切除术
* 术前无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患
* 常规完成快速诱导气管插管，常频机械通 气，静吸复合麻醉维持
* CO2气腹后，仍按上述通气及麻醉方式
* 手术开始约15min后，分离胆囊颈管时，患者突然心跳骤停，即停止手术，常规心肺复苏成功
* 手术医师和麻醉医师讨论后，决定再次CO2气腹行腹腔镜胆囊切除。机械通气参数设定同前
* 再次手术开始后约10min，患者发生心跳
骤停，经抢救，心跳、呼吸恢复，但意识未能恢复
Question
* 该患者首次心跳骤停的原因是什么？
* 心肺复苏成功后，再次手术方式的选择？
* 再次心跳骤停的原因？
二、气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响
* 气腹期间合并肺不张33%, 使肺内气体分布更不均匀
* 生理死腔量/潮气量比值增大
* 膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管(术中不明原因低氧血症)
通过增加潮气量 ，增加25%~30%的分钟通气量，可使PaCO2 保持在气腹前水平
3. 心肺功能异常者
* 即使MV增加80%，PaCO2仍超过89mmHg
> 随着潮气量(VT)的增加，有可能升高气道压，导致血液动力学急剧变化和肺的气压伤
(二)气腹对循环系统的影响
* IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显
* 增高的IAP对循环系统可产生两种完全相 反的作用
* 其结果取决于机体对IAP变化的不同反应
> 血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏
回流，心脏前负荷增加
> 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢，淤血及血栓形成
> 肺容量降低，气道阻力增高，回心
血量减少，心脏前负荷降低
> 压迫腹主动脉，外周阻力(SVR)
明显上升，心脏后负荷增加
> 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋，心肌负性变力性和变时性
> 心脏受压造成舒张障碍、移位
The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange
* 12例LC， ASA 1~2级
* 监测：HR、MAP、CI、P(A-a)、PaCO2
* 结果：CO2气腹时，HR无明显改变，MAP增高(24.9%)
CI：气腹时无改变，放气后增高25%
SVRI：气腹时增高，放气后下降15.8%
PaCO2：随气腹时间延长而增高
1. IAP与MAP的变化不同步
MAP在解除气腹后不能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素
2. 血容量的影响
> 血容量正常：高IAP迫使腹内脏器的血液
流出，加快静脉回流，心输出量增加
> 血容量不足：高IAP压迫下腔静脉，回心血量减少，心输出量下降
? 血容量不足
腹腔脏器灌流量降低，腹膜对CO2的吸收减少，影响了血液循环中的CO2吸收与排出，延长气腹对血液动力学和血气等生理参数的影响
3. 严重心功能障碍者
IAP为15mmHg时
- 可使MAP升高
- SVR升高
- 心输出量明显下降
- CVP、PAP也有增高
提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后负荷增加所致
Preoperative morbidity and anesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy
* 1048例LC
- 7例严重循环改变
- 1例女性心跳停止，复苏成功
* 作者认为：术前有严重伴发疾患者，LC术中可发生循环系统并发症
Stuttmann R,et al Endosc Surg Technol 1995,3(4):154-58
4.心律失常
多为室性早搏、心动过缓
? 麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中不会发生严重心律失常
? 如果突然出现恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能
(三)气腹对血气和酸碱平衡的影响
高碳酸血症
? 与腹腔内CO2的跨腹膜吸收、IAP高低持续时间有关
? Leighton证实它是CO2吸收所致，不是体内代谢生成，故不伴低氧血症
人工气腹引起CO2升高的原因
* 胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降
* CO2通过腹膜的快速吸收
所吸收的CO2占机体总排出量的20～30%
* 腹压增高
* 体位影响
* 心排出量降低
* CO2气胸、气肿或气栓
* PaCO2升高对器官功能有一定影响
* PaCO2升高可通过增加肺泡通气量10~25%而降低
* 目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平
* 临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升
* 正常情况下PetCO2小于PaCO2 3~6mmHg
* 危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大(可达10~15mmHg)
? 刺激CNS，交感兴奋，HR加快，BP增高
? 直接扩张小动脉，抑制心肌收缩力
? 诱发心律失常，心跳骤停
(四)气腹对神经、内分泌和代谢的影响
* CO和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮 明显升高
* 腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加
* 血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关
头低位
* 加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换
* 增加颅内压、眼内压
头高位 回心血量减少
截石位 腿部血流不畅、血栓形成
Hirvonen： 呼吸系统总顺应性 ......
腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理
武汉大学中南医院麻醉学教研室
王焱林
* 自上世纪九十年代以来，关于CO2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道
* 有文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术
* CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道
* 与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生
病例报道
女，46岁，因"胆囊结石"在某医院拟行腹腔镜胆囊切除术
* 术前无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患
* 常规完成快速诱导气管插管，常频机械通 气，静吸复合麻醉维持
* CO2气腹后，仍按上述通气及麻醉方式
* 手术开始约15min后，分离胆囊颈管时，患者突然心跳骤停，即停止手术，常规心肺复苏成功
* 手术医师和麻醉医师讨论后，决定再次CO2气腹行腹腔镜胆囊切除。机械通气参数设定同前
* 再次手术开始后约10min，患者发生心跳
骤停，经抢救，心跳、呼吸恢复，但意识未能恢复
Question
* 该患者首次心跳骤停的原因是什么？
* 心肺复苏成功后，再次手术方式的选择？
* 再次心跳骤停的原因？
二、气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响
* 气腹期间合并肺不张33%, 使肺内气体分布更不均匀
* 生理死腔量/潮气量比值增大
* 膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管(术中不明原因低氧血症)
通过增加潮气量 ，增加25%~30%的分钟通气量，可使PaCO2 保持在气腹前水平
3. 心肺功能异常者
* 即使MV增加80%，PaCO2仍超过89mmHg
> 随着潮气量(VT)的增加，有可能升高气道压，导致血液动力学急剧变化和肺的气压伤
(二)气腹对循环系统的影响
* IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显
* 增高的IAP对循环系统可产生两种完全相 反的作用
* 其结果取决于机体对IAP变化的不同反应
> 血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏
回流，心脏前负荷增加
> 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢，淤血及血栓形成
> 肺容量降低，气道阻力增高，回心
血量减少，心脏前负荷降低
> 压迫腹主动脉，外周阻力(SVR)
明显上升，心脏后负荷增加
> 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋，心肌负性变力性和变时性
> 心脏受压造成舒张障碍、移位
The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange
* 12例LC， ASA 1~2级
* 监测：HR、MAP、CI、P(A-a)、PaCO2
* 结果：CO2气腹时，HR无明显改变，MAP增高(24.9%)
CI：气腹时无改变，放气后增高25%
SVRI：气腹时增高，放气后下降15.8%
PaCO2：随气腹时间延长而增高
1. IAP与MAP的变化不同步
MAP在解除气腹后不能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素
2. 血容量的影响
> 血容量正常：高IAP迫使腹内脏器的血液
流出，加快静脉回流，心输出量增加
> 血容量不足：高IAP压迫下腔静脉，回心血量减少，心输出量下降
? 血容量不足
腹腔脏器灌流量降低，腹膜对CO2的吸收减少，影响了血液循环中的CO2吸收与排出，延长气腹对血液动力学和血气等生理参数的影响
3. 严重心功能障碍者
IAP为15mmHg时
- 可使MAP升高
- SVR升高
- 心输出量明显下降
- CVP、PAP也有增高
提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后负荷增加所致
Preoperative morbidity and anesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy
* 1048例LC
- 7例严重循环改变
- 1例女性心跳停止，复苏成功
* 作者认为：术前有严重伴发疾患者，LC术中可发生循环系统并发症
Stuttmann R,et al Endosc Surg Technol 1995,3(4):154-58
4.心律失常
多为室性早搏、心动过缓
? 麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中不会发生严重心律失常
? 如果突然出现恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能
(三)气腹对血气和酸碱平衡的影响
高碳酸血症
? 与腹腔内CO2的跨腹膜吸收、IAP高低持续时间有关
? Leighton证实它是CO2吸收所致，不是体内代谢生成，故不伴低氧血症
人工气腹引起CO2升高的原因
* 胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降
* CO2通过腹膜的快速吸收
所吸收的CO2占机体总排出量的20～30%
* 腹压增高
* 体位影响
* 心排出量降低
* CO2气胸、气肿或气栓
* PaCO2升高对器官功能有一定影响
* PaCO2升高可通过增加肺泡通气量10~25%而降低
* 目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平
* 临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升
* 正常情况下PetCO2小于PaCO2 3~6mmHg
* 危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大(可达10~15mmHg)
? 刺激CNS，交感兴奋，HR加快，BP增高
? 直接扩张小动脉，抑制心肌收缩力
? 诱发心律失常，心跳骤停
(四)气腹对神经、内分泌和代谢的影响
* CO和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮 明显升高
* 腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加
* 血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关
头低位
* 加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换
* 增加颅内压、眼内压
头高位 回心血量减少
截石位 腿部血流不畅、血栓形成
Hirvonen： 呼吸系统总顺应性 ......
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