慢性肾病与心血管疾病

    沈卫峰

    [中图分类号]R692 R540.4[文献标识码]A [文章编号]1001-9057{2008)07-0437-03

    [关键词]慢性肾病；心血管疾病

    临床上，由于许多疾病不仅累及单一器官或系统，而且其病理生理机制也有明显的重叠，因此需对各器

    官或系统间相互联系作综合考虑，才能采取积极有效

    的防治对策。其中，慢性肾病与心血管疾病的关系就

    是一个重要的典范…。已发现，慢性肾病患者心血管

    疾病发生率明显增高，相当一部分肾移植者有冠状动脉

    (冠脉)病变和心脏结构异常及心力衰竭。慢性肾病

    (特别是透析或肾移植)患者，心血管死亡占50%以上。

    透析病人经校正的心血管死亡率为普通人群的10—20

    倍(尤其是年龄20—30岁者)。即使肾功能轻度减退，也对许多心脏病患者的临床预后产生不良的影响拉，3 J。

    慢性肾病与心力衰竭

    慢性肾病时，随着肾小球滤过率(GFR)下降，左

    心室肥厚发生率明显增高。这些可能与长期高血压和

    水钠潴留引起心脏负荷过重和肾素一血管紧张素.醛固

    酮系统激活有关，后者使血管紧张素Ⅱ增高和肾小球

    内压力增高，并通过某些细胞因子上调使肾内纤维化，导致肾功能进一步减退。同时，血管紧张素Ⅱ具有明

    显的直接心脏作用，加重心肌肥厚和间质异常，增加心

    律失常和心力衰竭的危险性，增高心血管死亡率。钙

    磷代谢障碍将增加氧化应激，血脂异常和贫血也对慢

    性肾病患者具有重要的病理生理作用。增加血管钙含

    量结合’肾素.血管紧张素一醛固酮系统激活，使动脉僵

    硬度增大，动脉粥样硬化加速。动脉僵硬度增大也常

    伴左心室肥厚，后者也是增高死亡率的因素之一。同

    时，慢性肾病患者的心血管死亡原因除冠脉疾病外，许

    多还可能与心力衰竭或猝死有关H J。已发现，心力衰

    竭引起并发症和死亡率增高，并非单纯由于心排量降低

    所致。在心力衰竭患者，肾功能不全是临床预后不良的

    重要独立预测因素。心力衰竭时，贫血较常见(10%一

    50%)，后者与临床症状和心功能状态密切相关。即使

    血红蛋白轻度低于生理水平，也对心力衰竭患者产生危

    作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科

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    ·综述与讲座·

    害作用。临床上用重组促红细胞生存素和铁剂治疗，有

    助于左心室肥厚逆转和心力衰竭症状改善。

    心力衰竭时，基础前向血流量降低、过度利尿或扩

    血管治疗可能是加重肾功能不全的重要原因，存在下

    列临床情况时心力衰竭患者更易发生肾功能恶化：老

    年、有心力衰竭史、基础肾功能异常、糖尿病、高血

    压”扣J。这些疾病(特别是高血压)阻断肾血流的自身

    调节功能(曲线向有偏移)，使肾脏在心力衰竭治疗中

    更容易发生功能进一步能减退，例如当治疗引起平均

    动脉压轻度减低时(此时对正常人肾功能无影响)，肾

    小球内压和肾小球滤过率(GFR)下降¨1。在心力衰

    竭治疗过程中，基础肾功能不全(GFR<60 ml/min)和

    肾功能进一步减退(血清肌酐水平增加>0.3 mg/m1)

    使临床预后不良。而且前者的作用更为明显…。

    慢性肾病与冠心病

    以往的研究显示，慢性肾病与糖尿病时的情形相

    似，存在众多的动脉粥样硬化危险因素，使这些患者通

    常存在较为严重的冠脉病变(多支血管病变)。终末

    期肾病和’肾移植患者其同型半胱氨酸血症产生促凝的

    环境，包括内皮功能不全；平滑肌细胞增生；血小板聚

    集；凝血因子V、X、Ⅻ激活；组织纤溶酶原激活剂变

    化。同时，这些患者也存在全身炎症和氧化应激增加。

    免疫抑制治疗引起胰岛素抵抗和高脂蛋白血症(低密

    度脂蛋白增高)。WISE研究显示，糖尿病加速慢性肾

    病的动脉粥样硬化进程。尸检发现，慢性肾病患者其

    动脉中层增厚，管腔变小。钙化斑块常见埔J。慢性肾

    病患者的胸主动脉僵硬与高脉搏波传导速度均会导致

    收缩期返流逆向压力波(即心室射血期产生的脉搏

    波)提早出现，这将使冠脉灌注减少，收缩期血压相应

    增加，即所谓的增强指数。后者与透析患者的生存率

    密切负相关。

    慢性肾病时，由于贫血、血压控制不佳和(或)左

    心室肥厚使胸痛对冠心病诊断的特异性减低。糖尿病

    或尿毒症肾病患者可无心绞痛症状。慢性肾病也是心

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    肌梗死后并发症的重要危险因素∞J。我们以往的研

    究显示，肾功能减退患者在行冠脉介入治疗(PCI)时，并发症(包括临床、操作相关并发症和对比剂肾病)和

    出血危险性增加。术前肌钙蛋白或术后CK—MB水平

    升高使住院期死亡率增高。急性冠脉综合征或心肌梗

    死合并慢性肾病患者，其抗血小板和溶栓、B一受体阻滞

    剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗相对不足，诊断性冠

    脉造影和PCI也应用不够。肾功能状态也对预测PCI

    的近期和远期预后具有重要的价值∽J。慢性肾病患

    者(尤其合并糖尿病时)，在本身冠脉或静脉旁路血管

    PCI后住院期及术后一年死亡率增高，再狭窄危险性

    增大。慢性肾病合并急性心肌梗死时，直接PCI治疗

    的30天死亡率显著增高。对410例轻度肾功能减退

    的冠心病患者行冠脉内支架术后临床观察，发现在成

    功介入治疗后平均17个月的随访中，所有原因死亡

    (7。l%比2。3%)和心源性死亡(3。4%比l。O%)均较

    肾功能正常组(601例)显著增高(P均<0.01)。进一

    步分析显示，慢性肾功能不全患者PCI时，药物洗脱支

    架较普通金属支架明显减低所有原因死亡(5.3%比

    10.9%)和严重不良事件发生率(15.1比24.6%)(P

    均<0.05)。这些研究表明，肾功能不全是影响PCI后

    死亡率的重要因素，而药物洗脱支架的应用能改善这

    些患者的远期预后¨0|。ARTS研究结果显示，慢性肾

    病患者(GFR<60 ml/min)5年无事件生存率在普通金

    属冠脉支架组为50.7%，低于冠脉旁路术组(68.5%，P<0.05)。最近的研究表明，药物洗脱支架的应用改

    善这些患者冠脉介入治疗的总体临床疗效，有望使这

    些患者介入治疗的远期疗效与旁路术相似u川 ......