· 继续教育园地(危重病医学系列) ·

    作者单位:100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和

    医院加强医疗科

    医院获得性感染的预防及细菌耐药的控制

    杜斌

    医院获得性感染患病率很高 ,仅美国每年即有 200万人

    罹患 ,治疗花费甚巨。调查显示 ,85 %的医生意识到抗生素

    耐药的现象;55 %认为细菌耐药对其患者的治疗产生影响 ,但多数人并不明确应当采取何种措施控制细菌的耐药。

    一、建立细菌耐药监测系统

    20世纪70年代美国建立了国家医院获得性感染调查

    (NNIS) 。至1999年 ,美国已经有 42 个州的 285 家医院参加

    了NNIS系统。1987年以后开始对加强医疗病房( ICU)医院

    获得性感染进行监测 ,并每半年发布一次调查结果。

    评价上述监测系统的作用存在一定的困难。从 1990 年

    至1999年 , ICU中呼吸道、泌尿系和血行性感染的发生率均

    有明显下降。内科、外科和儿科 ICU中血行性感染率也呈现

    显著降低的趋势。其他部位的感染率也有明显降低(表 1) 。

    多数人认为 ,感染率的降低在一定程度上反映了真实的情

    况。NNIS的一项重要工作即公布按照危险因素调整后的感

    染率。医务人员和医院管理人员根据这些数据确定感染控

    制措施 ,改变自身行为 ,从而使感染率逐步下降。有理由相

    信 ,NNIS系统正是通过这种方式 ,改进了医疗质量。

    表1 NNIS1990年至1999年间医院获得性

    感染患病率的下降比例( %)

    ICU种类 血行性感染 呼吸机相关肺炎 泌尿系感染

    冠心病 43 42 40

    内科 44 56 46

    外科 31 38 30

    儿科 32 26 59

    二、抗生素的合理应用

    1.限制应用抗生素:如前所述 ,耐药细菌引起的医院获

    得性感染成为人们日益关注的问题。单因素及多因素分析

    均显示 ,应用抗生素尤其是头孢菌素是耐药细菌感染的危险

    因素。为有效预防或控制细菌耐药问题 ,美国感染性疾病学

    会建议选择性地避免、控制或限制某些或某类抗生素的应

    用 ,或轮换应用抗生素。

    早在20世纪80年代 ,很多医院就实行了限制某些昂贵

    抗生素应用的措施。Himmelberg及其同事发现 ,实施上述措

    施可以降低医疗费用 ,而取消相关限制则可导致抗生素费用

    增加103 %。一些医院规定 ,应用某些静脉抗生素之前需要

    经过审批。这项措施可使静脉抗生素花费减少 32 % ,同时

    致病菌对抗生素的敏感性显著升高。更为重要的是 ,对于革

    兰阴性杆菌菌血症的患者 ,限制抗生素的使用并不影响其生

    存率 ,而且并未因此延误患者的抗生素治疗 ,也不增加患者

    的总住院日。

    制定有关限制抗生素应用的措施时 ,需注意以下几点:

    ①考虑不同医院的实际情况; ②公布可供选择的抗生素目

    录 ,并确保其对于常见致病菌的疗效; ③考虑医院致病菌对

    抗生素的敏感性; ④考虑价格因素。

    然而 ,统计资料表明 ,抗生素应用并非局限在医院内 ,甚

    至也不仅限于患者使用(表 2) 。在饲料中添加抗生素(如糖

    肽类)可以作为催肥的有效手段 ,但是也显著增加了万古霉

    素耐药肠球菌(VRE)在动物肠道中定居的危险。因此 ,如果

    不考虑社区以及农牧业中抗生素的滥用 ,而仅仅限制医院内

    的使用 ,也许不能达到预期的效果。

    表2 抗生素的应用情况

    抗生素的应用范围 应用方式 不恰当的应用

    人类(50 %) 医院内应用20 % 20 %～50 %为滥用

    社区内应用80 %

    农业(50 %) 治疗性20 % 40 %～80 %为滥用

    预防性/促进生长80 %

    2.计算机医嘱录入系统:抗生素的计算机医嘱录入系统

    可以向处方医生提供该药物的简单信息 ,包括医院建议的适

    应证及细菌耐药情况等 ......