心肺脑复苏及其某些新进展

    第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明

    心跳骤停后，为使循环、呼吸、脑等功能恢复而采取的一系列紧急抢救治疗措施称为心肺脑复苏

    (Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 。

    心跳骤停一般指各种原因引起的心脏意外地停搏。 该病人面临着临床死亡， 是临床 CPCR 的对象。

    心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。该

    病人面临的是生物死亡，不属于临床 CPCR 的对象。

    心跳骤停的原因可分为心源性(原发性)与非心源性(继发性)两大类。原发性心跳骤停在成人

    最常见于冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤。 麻醉与手术期间以缺氧及大量失血引

    起的继发性心跳骤停最为常见。

    心跳骤停有三种类型，即①心室颤动；②完全停搏或心室停顿；③心电机械分离。其中以心室颤

    动最常见，约占 57～91%。各种类型之间可以相互转换。

    心跳骤停不管是哪种类型，其病理生理表现均为有效循环停止，全身缺血缺氧，因此临床表现亦

    一样。

    临床上心跳骤停的诊断依据为：①神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应；②颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失；③呼吸停止或叹息样呼吸；④死样面孔，呈青紫或苍白色；⑤瞳孔散大，对

    光反应消失。其中①、②条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心跳骤停的诊断即可成立。

    一般地将 CPCR 的过程分为三个阶段，即：①基本生命支持或初期复苏处理(basic life

    support ,BLS) ；②进一步生命支持或二期复苏处理(advanced life support, ALS; advanced cardiac life

    support, ACLS) ；③后期生命支持或后期复苏处理(prolonged life support, PLS) 。

    一、基本生命支持

    BLS一般指现场徒手实施呼吸支持和循环支持，包括 ABC 三个步骤，即：

    A：Airway Control 维持呼吸道通畅

    B：Breathing Support 口对口或口对鼻人工呼吸

    C：Circulation support or Cardiac Compression 胸外心脏按压

    (一)维持呼吸道通畅

    呼吸道通畅是复苏成功的必要条件。采用单手抬颏法或双手托下颌法使头后仰、抬起颏部或托起

    下颌使下颌骨向前上、张嘴，即可维持呼吸道通畅。如果怀疑颈椎受损者，则严禁头后仰。

    如果看见病人误吸异物，或尽管采取了头后仰、下颌骨前推、张嘴手法，人工通气时仍然有阻力，怀疑有气道异物，则必须清除气道异物。在现场抢救中，如果头后仰转向一侧、手指抠等一般措施无效

    时可采用改进的 Heimlich 法，即胸腹部推压法：助手将病人头抬起，抢救者站在病人背后，一手置上

    腹部向上用力，另一手置胸骨向后用力，两手同时猛烈连续推压 3～5 次，迫使肺部排出足够的空气，形成人工咳嗽，使气道内的异物排出。对于婴儿、较小小儿以及孕妇，不宜采用本法，可采用击背法或

    胸部推压法。抢救者一手与一膝部支撑病儿颏部与颈部，使病儿面部朝下，另一手手掌用适当力量迅速

    连续地击病儿背部两肩胛骨之间的区域， 这是所谓的击背法。 婴幼儿采用胸部推压法时， 将病儿头低位，如同胸外心脏按压样推压胸部。异物一时无法排出，可于环甲膜处刺入粗针，用高流量氧吹入。

    (二)人工呼吸

    口对口或口对鼻人工通气是现场急救中最有效的人工通气法。圣经中就有记载人工口对口呼吸用

    于抢救小儿。Tossach 于1744 年首先报告人工口对口呼吸的医学论文。但是此后，人们主要注意手法实

    施呼吸，人工口对口呼吸技术并末取得任何进展。直至五十年代，人工口对口呼吸技术得以重新评价，并为人们普遍接受。

    平静呼气时呼出气氧浓度为 16%，二氧化碳浓度为 4%；深吸气后的呼出气氧浓度可达 18%，二

    氧化碳浓度可降至 1%。只要正确实施人工通气，可使病人动脉氧分压与二氧化碳分压接近正常低值。

    1.口对口人工呼吸

    单手抬颏法口对口人工通气法：开放气道后，用一手抬起颏部使下颌前推、开口，另一手置于病

    人前额使病人头后倾，拇指与食指捏闭病人鼻孔或以颊部堵塞病人鼻孔，然后深吸一口气，用口部包含

    病人口部，用力吹入气体。

    双手托下颌法口对口人工通气法：用双手四指分别托起病人左右下颌角并使病人头后仰、下颌前

    推、开口，用双拇指分别捏闭左右鼻孔，然后深吸一口气，用口部包含病人口部，用力吹入气体。

    2.口对鼻人工呼吸

    对于牙关紧闭、下颌骨骨折或口腔严重撕裂伤等不适于口对口人工呼吸的病人应采用口对鼻人工

    1呼吸。口对鼻人工通气时，应紧闭病人嘴唇，深吸气后，口含病人鼻孔，用力吹入气体。

    吹入气体量为2倍的病人潮气量或成人可达 800～1000ml。如果吹入气体量过大、流速过快，则

    可使咽部压大于食管开放压，空气进入胃，引起胃扩张，甚至胃内容物反流误吸。目前认为，应减慢吹

    气频率，吹气时间增至 1.5～2 秒(以往标准为 1.0～1.5 秒) ，使吹入气流压力低，不超过食管开放压，从而降低返流误吸的机会。

    胸廓起伏运动表示吹气有效。

    (三)人工循环

    Boehm于1878年首先描述胸外心脏按压， 并在以后的10年中成功地抢救了数例心跳骤停的病人。

    但是随后开胸心脏按压为抢救心跳骤停的标准方法。直到 1960 年，Kouwenhovn, Jude 和 Knickerbocker

    三人共同发表了有关胸外心脏按压的著名论文，人们才普遍接受胸外心脏按压技术。与此同时，人工口

    对口呼吸技术的重新评价，所以一般认为 1960 年标志着现代心肺复苏的开端。

    1.心前区叩击法

    抢救者用拳头的小鱼际部位，迅速有力地一次撞击胸骨中部。室颤之初的 30s 内，一次心前区捶

    击有时能引起自主性心脏收缩。如果叩击无效，应立即进行胸外心脏按压。婴幼儿忌用。

    2.胸外心脏按压

    六十年代，人们认为胸外心脏按压的机制是由于心室位于胸骨与胸椎之间，间断地受下陷胸骨压

    迫与舒张，产生血液射出与回流而形成人工循环，即所谓的心泵机制。七十年代后期以来，人们逐渐认

    识到胸泵机制在胸外心脏按压中起主要作用。胸泵机制认为，胸外按压时，胸内压增高，此压力传递至

    胸内的心脏和血管，再传至胸外的各动脉，推动血液前进；按压解除时，胸内压降低，低于大气压，静

    脉系统的血液回流入心脏。目前研究提示，胸外心脏按压导致人工循环的动力 80%来自胸泵机制，20%

    来自心泵机制。

    胸外心脏按压时，病人仰卧于硬板上，急救者位于病人一侧，以一手掌根部置于胸骨下 1/3 处，另一手掌重叠或交叉重叠于该手背上。亦可将两手手指交叉。两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁。

    肘关节伸直，借双臂和体量的力量垂直向下压 4～5cm。按压后立即放松，使胸骨自行弹回，但手掌仍

    与病人胸壁保持接触。

    现主张用较快的心脏按压频率，即每分钟 80～100 次，按压与放松的时间比为 1:1，脑与心脏的

    灌注较好。

    胸外心脏按压应与人工呼吸同时进行。两人实施抢救时，每 5 次胸外心脏按压进行 1 次人工呼吸

    (5:1)；一人实施抢救时，按 15:2 交替进行，即先心脏按压 15 次，然后人工通气 2 次。

    新生儿胸外心脏按压时，抢救者两拇指放在胸骨中部，其余四指放在背后支持，加压深度为 1～

    2cm。婴儿胸外心脏按压时，抢救者两个手指指尖部放在胸骨中部，加压深度为 1.5～2.5cm。小儿胸外

    心脏按压时， 抢救者用一手的手根部放在病儿的胸骨中部 ......