ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南.ppt
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参见附件(178KB)。
ACC/AHA急性心肌梗死
诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组(急性心肌梗死治疗委员会)报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
? 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2%
* I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
* II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
> IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
> IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;
* III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目 标
? 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ;
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75%AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。
? ECG系列变化：ST段抬高对诊断AMI的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50%病人不表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学
? 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。
? 病理学范畴描述：
Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；
Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞；
Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死(局灶性坏死)
? 小面积梗死(<左心室的10%)
? 中面积梗死(左心室的10～30%)
? 大面积梗死(>左心室的30%)
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100%，同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
影像检查
? 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50%
? SPECT的阳性预测价值也不高
? 阴性预测价值95～98%
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。
? 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白)，或迅速上升与回落(CK-MB)，同时至少具有下列一项：
? 缺血症状
? 心电图病理性Q波
? 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或
? 冠状动脉介入治疗
? AMI的病理学证据。
急 诊 治 疗
常规措施(氧、硝酸甘油、阿斯匹林)
建议
I类
? 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。
? 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。
氧
建议
I类
? 严重肺充血。
? 动脉氧饱和度低(SaO2<90%)
IIa类
在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。
IIb类
在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类
? 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。
? 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。
IIa类无
IIb类
? 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。
? 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上(可口服替代)
III类
收缩压<90mmHg，或严重心动过缓(<50bpm)的病人。
阿斯匹林
I类
AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同样剂量。
IIb类
如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。
溶栓治疗
I类
? ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上)，时间<12小时，年龄<75岁。
? 束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
? ST抬高，时间12～24小时。
? 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。
III类
? ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
? 仅有ST压低。
溶栓治疗的适应证(中华医学会)
? 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁(ACC/AHAI类)。对前壁AMI、低血压(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次 /min)患者治疗意义更大；
? ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明 ,对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHAIIa类)；
溶栓治疗的适应证(中华医学会)
? ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)
? 高危MI，就诊时SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150 /90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHAIIb类)。起病时间>24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
禁忌证
? 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件
? 已知的颅内肿瘤
? 近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外)
? 可疑的主动脉夹层
注意点/相对禁忌证
? 入院时严重并且不能控制的高血压(>180/110mmHg)
? 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。
? 目前在使用治疗剂量的抗凝药(INR2～3)；已知的出血倾向。
? 近期创伤(2～4周)，包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间(>10min)的CPR或外科大手术(<3周)。
? 不能压迫的血管穿刺(<2周)。
? 近期(2～4周)脏器出血。
? 曾使用(尤其在5天～2年)链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
? 妊娠
? 活动性消化性溃疡
? 慢性严重高血压病史。
溶栓剂的使用方法(中华医学会)
? 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。
? 链激酶或重组链激酶：150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
? 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。
溶栓治疗有许多限制：
? 在全部AMI患者中大约仅有l/3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；
? 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55%；
? 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30%缺血复发；
? 且0.3-1%发生颅内出血。
直接经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)
I类
? 作为非溶栓可供替代的方法，如果年及时由操作熟练的和有经验的人员支持，在合适的导管室环境及时进行，那么，ST抬高的AMI或新发生或怀疑新发生LBBB，在症状出现12小时内以做梗死相关血管直接PCI，超过12小时如果症状持续存在，也可以做。
? 操作标准：气囊扩张在入院后90(±)min内进行。
? 熟练标准：每年>75例PCI
? 导管室标准：每年>200例PCI，心外科有心脏手术能力。
? 急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄<75岁，PCI可在休克后18小时内进行。
直接经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)
IIa类：
拟作再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌证，作为一种再灌注手段。
直接PCI的适应证(中华医学会)
* 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过 12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA指南I类 )。
* 实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。
* 人员标准：独立进行PCI >30例 /年。
* 导管室标准：PCI >100例/年，有心外科条件。
* 操作标准：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达 85%以上。
直接PCI的适应证(中华医学会)
? 急性ST段抬高 /Q波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南I类)
? 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南IIa类)。
? AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南IIb类)。
直接PCI注意事项
? 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；
? 发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。
? 直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。
静脉溶栓与介入治疗的比较
原发性植入支架
谢谢!......（后略) ......
ACC/AHA急性心肌梗死
诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组(急性心肌梗死治疗委员会)报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
? 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2%
* I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
* II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
> IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
> IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;
* III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目 标
? 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ;
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75%AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。
? ECG系列变化：ST段抬高对诊断AMI的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50%病人不表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学
? 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。
? 病理学范畴描述：
Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；
Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞；
Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死(局灶性坏死)
? 小面积梗死(<左心室的10%)
? 中面积梗死(左心室的10～30%)
? 大面积梗死(>左心室的30%)
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100%，同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
影像检查
? 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50%
? SPECT的阳性预测价值也不高
? 阴性预测价值95～98%
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。
? 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白)，或迅速上升与回落(CK-MB)，同时至少具有下列一项：
? 缺血症状
? 心电图病理性Q波
? 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或
? 冠状动脉介入治疗
? AMI的病理学证据。
急 诊 治 疗
常规措施(氧、硝酸甘油、阿斯匹林)
建议
I类
? 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。
? 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。
氧
建议
I类
? 严重肺充血。
? 动脉氧饱和度低(SaO2<90%)
IIa类
在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。
IIb类
在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类
? 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。
? 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。
IIa类无
IIb类
? 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。
? 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上(可口服替代)
III类
收缩压<90mmHg，或严重心动过缓(<50bpm)的病人。
阿斯匹林
I类
AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同样剂量。
IIb类
如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。
溶栓治疗
I类
? ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上)，时间<12小时，年龄<75岁。
? 束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
? ST抬高，时间12～24小时。
? 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。
III类
? ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
? 仅有ST压低。
溶栓治疗的适应证(中华医学会)
? 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁(ACC/AHAI类)。对前壁AMI、低血压(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次 /min)患者治疗意义更大；
? ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明 ,对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHAIIa类)；
溶栓治疗的适应证(中华医学会)
? ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)
? 高危MI，就诊时SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150 /90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHAIIb类)。起病时间>24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
禁忌证
? 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件
? 已知的颅内肿瘤
? 近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外)
? 可疑的主动脉夹层
注意点/相对禁忌证
? 入院时严重并且不能控制的高血压(>180/110mmHg)
? 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。
? 目前在使用治疗剂量的抗凝药(INR2～3)；已知的出血倾向。
? 近期创伤(2～4周)，包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间(>10min)的CPR或外科大手术(<3周)。
? 不能压迫的血管穿刺(<2周)。
? 近期(2～4周)脏器出血。
? 曾使用(尤其在5天～2年)链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
? 妊娠
? 活动性消化性溃疡
? 慢性严重高血压病史。
溶栓剂的使用方法(中华医学会)
? 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。
? 链激酶或重组链激酶：150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
? 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。
溶栓治疗有许多限制：
? 在全部AMI患者中大约仅有l/3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；
? 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55%；
? 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30%缺血复发；
? 且0.3-1%发生颅内出血。
直接经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)
I类
? 作为非溶栓可供替代的方法，如果年及时由操作熟练的和有经验的人员支持，在合适的导管室环境及时进行，那么，ST抬高的AMI或新发生或怀疑新发生LBBB，在症状出现12小时内以做梗死相关血管直接PCI，超过12小时如果症状持续存在，也可以做。
? 操作标准：气囊扩张在入院后90(±)min内进行。
? 熟练标准：每年>75例PCI
? 导管室标准：每年>200例PCI，心外科有心脏手术能力。
? 急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄<75岁，PCI可在休克后18小时内进行。
直接经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)
IIa类：
拟作再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌证，作为一种再灌注手段。
直接PCI的适应证(中华医学会)
* 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过 12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA指南I类 )。
* 实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。
* 人员标准：独立进行PCI >30例 /年。
* 导管室标准：PCI >100例/年，有心外科条件。
* 操作标准：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达 85%以上。
直接PCI的适应证(中华医学会)
? 急性ST段抬高 /Q波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南I类)
? 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南IIa类)。
? AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南IIb类)。
直接PCI注意事项
? 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；
? 发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。
? 直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。
静脉溶栓与介入治疗的比较
原发性植入支架
谢谢!......（后略) ......
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