胰岛素类似物诺和锐，攻克糖尿病的有力武器.doc
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胰岛素类似物(诺和锐)，攻克糖尿病的有力武器
早期胰岛素强化治疗
李光伟教授 北京中日友好医院
DCCT/EDIC研究表明，强化降糖治疗的"代谢记忆效应"使1型糖尿病患者远期心血管事件发生和死亡率下降57%。Steno-2研究也表明2型糖尿病患者在强化干预治疗4年后、8年后，微血管病变和心血管病变的相对危险均下降50%。预测模型也展示了早期血糖控制达标带来的远期效益，与2年达标相比，半年内达标能显著降低蛋白尿、终末期肾病及失明的发生率，也同时降低了糖尿病患者因眼部并发症行眼科手术的几率(图1)。由此可见早期血糖达标的必要性和重要性。
李光伟教授进行的一项研究显示，予2型糖尿病患者(n=10)胰岛素泵强化治疗2周后，IVGTT试验结果显示患者血糖下降、胰岛素分泌增加，高胰岛素-正糖钳夹试验也显示，强化治疗使患者AIR平均升高9 倍，GIR升高2~5倍，个别病例达正常水平。这表明2型糖尿病人群的胰岛素抵抗在很大程度上由高糖毒性所致，在血糖下降后，胰岛素敏感性显著恢复(图2)。另外，血糖较高的非肥胖2型糖尿病患者也存在严重的胰岛素抵抗，而且高血糖对胰岛素抵抗的贡献较肥胖者更大。因此，对于初诊的血糖较高的2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗能优化血糖，减轻高糖毒性，有利于恢复患者的胰岛β细胞功能，改善胰岛素敏感性。
经典的强化治疗方案
李焱教授中山大学附属第二医院
针对1型糖尿病患者进行的DCCT/EDIC研究显示，与常规治疗组相比，强化治疗组的患者发生糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变及心血管事件的风险分别下降76%、54%、60%和42%，并能延缓β细胞功能衰竭；针对2型糖尿病患者进行的UKPDS研究同样显示，强化治疗使微血管及大血管并发症发生率下降。
然而，ACCORD研究却因强化降糖治疗使死亡率增加而被提前终止。李教授认为这一结果并不能完全否定强化降糖治疗的益处，而是警示我们，对于特定的患者(如2型糖尿病心血管事件高危人群)，应更加重视低血糖，尤其是无感知性低血糖的发生。在严格控制血糖的同时，强化降糖治疗会不可避免地带来低血糖。而且患者可感知的低血糖事件仅占25%，50%的低血糖事件均发生于睡眠中而未被察觉。
胰岛素强化治疗旨在模拟或重建正常胰岛素分泌模式以达到整体血糖控制。它适合于哪些人群呢？对于基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳的患者、需要进餐时间灵活的患者、预混胰岛素治疗血糖未能达标的患者、预混胰岛素治疗反复出现低血糖的患者，均可采用胰岛素强化治疗。此外，对于血糖较高的初诊2型糖尿病患者、围手术期、妊娠及伴有感染的患者，也应采用胰岛素短期强化治疗。
胰岛素类似物能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。研究显示，与人胰岛素相比，门冬胰岛素(诺和锐)不仅能更显著地降低餐后血糖增幅，同时所有低血糖事件(P=0.034)及夜间低血糖事件(P=0.004)发生风险均明显降低。因此，胰岛素类似物在迅速、有效、全面控制血糖的同时，具有良好的安全性。
胰岛素泵强化治疗的临床应用
姬秋和第四军医大学西京医院
胰岛素泵治疗是模拟生理性胰岛素分泌模式的最佳治疗方案：不仅能提供稳定的基础胰岛素，还能随时追加剂量，注射部位的固定避免了胰岛素吸收的差异性，较少的皮下胰岛素堆积减少了运动后低血糖风险，患者进餐、加餐和锻炼的时间自主性更强。近期一项研究显示，胰岛素泵不仅能改善糖尿病患者的血糖控制，而且严重低血糖发生率、酮症酸中毒发生率较低，患者满意度高。另有研究表明，对于新诊断的2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗能迅速、持久地全面改善血糖控制(图3)，并有效重塑I相胰岛素分泌。姬秋和教授等进行的研究也证明，同多次胰岛素皮下注射治疗比较，在围手术期应用胰岛素泵治疗不仅使术前血糖达标率更高，而且通过减少术前准备时间、住院时间等途径使直接医疗总费用呈下降趋势。
门冬胰岛素是FDA批准的首个用于胰岛素泵的胰岛素类似物，符合理想的泵用胰岛素需起效迅速的特点。多项研究表明，与人胰岛素比较，胰岛素泵中应用门冬胰岛素使血糖达标更快，胰岛素需要量更少，低血糖事件发生更少，而且能改善Ⅰ相胰岛素分泌。近期发表于《Diabetes Care》的一项研究在儿童及青少年1型糖尿病患者中比较了门冬胰岛素及赖脯胰岛素用于胰岛素泵的有效性及安全性。结果证实，与赖脯胰岛素相比，门冬胰岛素能更好的控制HbA1c水平，且泵池及导管中结晶更少，注射部位疼痛和皮肤发红等导管相关不良反应发生率更低。因此，门冬胰岛素可有效、安全地用于胰岛素泵强化治疗方案。
门冬胰岛素30一天三次注射在强化降糖治疗中的应用
冯凭天津医科大学总医院
与人胰岛素30R相比，门冬胰岛素30(诺和锐30)的血糖浓度达峰更快、峰值更高、回落更迅速，用药8小时后，其血药浓度即恢复到基础状态。一天三次注射中效部分叠加少，且由于平均了全天的注射剂量，基础部分也分三次给药，因此基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦。其药代动力学特点使门冬胰岛素30一天三次注射具备了可行性。
1-2-3研究结果显示，一天一次、二次或三次门冬胰岛素30注射分别使41%、70%、77%的患者HbA1c控制在7.0%以下，而且随注射次数增加，低血糖发生率并未增加。杨文英教授等在2型糖尿病患者中进行了一项多中心、随机、开放性、平行研究以考察一天二次或三次门冬胰岛素30的有效性及安全性，研究证实对于口服药控制欠佳的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30一天二次方案是胰岛素起始治疗有效、安全的选择；而每日三次注射HbA1c达标率更高(图4)，且低血糖发生率、胰岛素剂量和体重并无显著增加。天津地区协作组对2型糖尿病住院患者(n=254)进行一天三次门冬胰岛素30注射的血糖控制研究，也证实对于胰岛β细胞功能较差而需要强化治疗的2型糖尿病患者，这一方案是理想的选择。
最后，冯凭教授指出，门冬胰岛素30一天三次注射强化治疗的疗效和安全性已经得到证实，较传统的强化治疗注射次数更少，是一种简单的胰岛素强化治疗方案的选择。同时，门冬胰岛素30可以根据临床需要给予一天二次(有效的起始治疗)或一天三次(简单强化治疗)注射治疗，随病情变化在2-3次给药之间灵活增减、进退自如，这种长期应用的方便更有利于血糖的长期达标。
胰岛素类似物的过去、现在与未来
刘超教授南京医科大学第一附属医院
从胰岛素的发现，到人胰岛素的合成，再到胰岛素类似物的出现，胰岛素的发生、发展伴随着糖尿病研究之路，历经了痛苦、快乐、漫长的过程。
最初的动物胰岛素存在与人胰岛素不同的氨基酸，因此具有抗原性。人胰岛素尽管解决了抗原性的问题，但起效缓慢、作用时间长，因此仍不理想。另外，传统的中长效胰岛素不仅容易结霜而失效，而且吸收不稳定，存在明显峰效应，不利于血糖的平稳控制。之后的胰岛素类似物更好地模拟了生理状态，能较好地实现降糖疗效与良好安全性之间的平衡，为糖尿病患者带来了新的希望。
速效胰岛素类似物 分子结构的变化使速效胰岛素类似物结合比较疏松，形成单体的几率较大，与普通胰岛素相比，快速吸收、快速消失，进而使三餐后血糖得以显著控制，同时保持略高的夜间血糖水平，有效地降低了夜间低血糖发生风险。在欧洲及北美进行的研究证实，对于1型和2型糖尿病患者，门冬胰岛素均能显著控制餐后血糖(与人胰岛素相比，P<0.001)，长期治疗使HbA1c下降达2.6%。而且，门冬胰岛素、赖脯胰岛素使1型糖尿病患者的夜间严重低血糖事件发生率分别降低72%、30%。因此，胰岛素类似物吸收快、起效快、使用方便、依从性好。
长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物通过一天一次注射，可实现24小时血糖控制。目前的长效胰岛素类似物包括地特胰岛素和甘精胰岛素。
地特胰岛素在皮下扩散，吸收缓慢，因其含有十四碳的脂肪酸链会与白蛋白可逆地结合，吸收入血液循环的速度进一步减慢。研究显示，地特胰岛素能更好地控制空腹血糖，降低低血糖发生风险。另外，地特胰岛素注射到皮下后仍以溶液形式存在，吸收速率恒定，个体变异度低，临床应用时血糖波动小。另有研究表明，地特胰岛素能明显减少体重增加，而且这一作用随患者体重指数(BMI)的增加而更加明显。
另一种长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构使其注射到皮下组织(中性环境)后形成微沉淀，胰岛素缓慢释放，平稳吸收。
预混胰岛素类似物 目前国内有三种预混胰岛素，即门冬胰岛素30/70、赖脯胰岛素25/75和赖脯胰岛素50/50，其中门冬胰岛素30与预混人胰岛素相比，起效更快、达峰更早、消失更快，从而对餐后血糖的控制更有力。而且，研究证实，与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30能更好地减少严重低血糖事件及夜间低血糖事件的发生。治疗时间越久，这一优势越经得起考验。
因此，胰岛素类似物降糖疗效可靠，依从性好。正如刘超教授所述-胰岛素类似物不是胰岛素，胜过胰岛素!
门冬胰岛素30在中国2型糖尿病患者中的应用
冯凭天津医科大学总医院
2007年中国糖尿病患者数已达4000万。然而，我国的糖尿病控制情况却令人堪忧。潘长玉教授等主持的DIABCARE 2004研究显示，我国2型糖尿病患者的平均HbA1c高达7.7%，HbA1c达标(<6.5%)率仅为25.9%。2年后的DIABCARE 2006研究显示，平均HbA1c及其达标率并无明显改善(分别为7.6%及25%)。因人而异地开展糖尿病治疗将有助于推进血糖控制的全面达标。冯凭教授指出，与西方人群相比，中国2型糖尿病患者存在以下特点：
β细胞功能较差，胰岛素I相分泌受损更严重 全美女性健康研究研究(SWAN)发现，与非西班牙裔白种人相比，华裔及日裔美国人的HOMA%β指数均显著较低(P值分别为0.0011及0.0025)。贾伟平教授等在中国人群中进行的研究进一步表明，糖尿病前期人群已经存在胰岛β细胞功能显著降低，及糖负荷早期分泌功能下降趋势；在进展为糖尿病的过程中，相对于胰岛素抵抗的发展，胰岛β细胞功能的衰退更显著。
肥胖程度较低 中国糖尿病患者的代谢综合征及腹型肥胖患病率显著低于同一年龄段的美国患者，男女均为如此。
血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主 大型临床试验DECODE及DECODA显示，相对于西方人，亚洲糖代谢异常人群中餐后血糖升高尤为突出：DECODE研究中单纯IFG、单纯IGT、IFG+IGT所占比例分别为35%、35%、30%；DECODA研究中相应比例为18%、45%、37%。贾伟平教授等在上海社区人群中进行的"上海糖尿病研究"及中国糖尿病防治协作组进行的调查均显示，IGT是中国成人糖代谢异常最常见的亚型，且随年龄增加，IGT所占比例有上升趋势。
饮食结构以碳水化合物为主 在20世纪末进行的国际性INTERMAP研究调查了中、日、英、美四国的饮食习惯，结果显示西方人饮食结构以脂肪、蛋白质为主，而亚洲人则以碳水化合物为主。
基于中国2型糖尿病患者的特点，胰岛素治疗的策略应该包括：尽早使用胰岛素，保护β细胞功能；同时控制空腹及餐后血糖，实现血糖的全面达标。
在门冬胰岛素30的组分中，70%精蛋白门冬胰岛素满足基础胰岛素需求，有效控制空腹血糖；30%门冬胰岛素满足餐时胰岛素需求，更好控制餐后血糖，这一点对于以餐后血糖升高为主的中国患者更有意义。研究证实，门冬胰岛素30每日两次注射能满足早、晚餐时的胰岛素需求，同时提供平稳的基础胰岛素。
大量循证依据为门冬胰岛素30的临床应用奠定了坚实的基础。Boehm研究显示，与人胰岛素30R相比，门冬胰岛素30在保持24小时血糖谱更平稳的同时，能显著降低三餐后血糖的升幅(P<0.02)。而且，门冬胰岛素30使严重低血糖事件数目减少了一半(50 vs.20，P<0.05)。之后进行的REACH研究同样证实了门冬胰岛素30的安全性。在这项随机、双盲、多中心、交叉研究中，已经使用胰岛素的2型糖尿病患者(基线HbA1c=6.5%~ 8.5%)随机接受预混人胰岛素30R或门冬胰岛素30治疗，72小时持续血糖监测显示在门冬胰岛素30组，血糖<3.5 mmol/L及低血糖发作(自我报告)的累积发生率均明显低于对照组。因此，门冬胰岛素30很好地实现了控制血糖与安全性之间的平衡。
中国参与的PRESENT研究及IMPROVE研究进一步巩固了门冬胰岛素30在中国患者中的应用价值。在参与PRESENT研究的15个国家中，中国患者达11 662例，占该研究全部受试者的34.7%。中国数据显示，对于入组前采用单纯口服药治疗、单纯胰岛素治疗、口服药+其他胰岛素治疗的患者，转换为门冬胰岛素30治疗3个月后，HbA1c分别下降2.0%、1.8%、1.9%(与基值比，P均<0.05)，从而使所有患者的HbA1c接近7.0%。而且很重要的是，门冬胰岛素30使所有低血糖事件的发生率由8.9/人/年降至3.4/人/年。对于口服药治疗不佳的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30起始治疗能全面控制血糖，使平均HbA1c、FPG、PPG水平分别下降2.19%、4.56 mmol/L及6.82 mmol/L(P均<0.01)。同时有趣的是，将口服药转换为门冬胰岛素30后，低血糖事件发生率不仅没有增加，反而有所减少，所有低血糖、严重低血糖、夜间低血糖发生率分别减少0.40/人/年、0.11/人/年、0.52/人/年。在由人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗的亚组中，虽然患者病程较长(10.8年)，基线HbA1c较高(9.4%)，其血糖控制仍得以显著改善(图5)，同时低血糖发生风险降低。另一项大型研究--IMPROVE研究也显示，无论入组前采用何种治疗方案，门冬胰岛素30均能有效、安全地降低患者的HbA1c。
以上循证依据有力地证明，门冬胰岛素30一天两次注射可以作为2型糖尿病起始治疗的理想方案。仅以一种胰岛素、一种注射装置，门冬胰岛素30即可方便地实现起始治疗与强化治疗之间的过渡。
大量循证证据均展示了胰岛素类似物的可靠疗效及良好的安全性。"工欲善其事，必先利其器"，面对T2DM在中国的肆虐流行，只有遵循合理的治疗策略，运用更有力的武器，广大糖尿病患者方能在这场战役中制胜。......（后略) ......
胰岛素类似物(诺和锐)，攻克糖尿病的有力武器
早期胰岛素强化治疗
李光伟教授 北京中日友好医院
DCCT/EDIC研究表明，强化降糖治疗的"代谢记忆效应"使1型糖尿病患者远期心血管事件发生和死亡率下降57%。Steno-2研究也表明2型糖尿病患者在强化干预治疗4年后、8年后，微血管病变和心血管病变的相对危险均下降50%。预测模型也展示了早期血糖控制达标带来的远期效益，与2年达标相比，半年内达标能显著降低蛋白尿、终末期肾病及失明的发生率，也同时降低了糖尿病患者因眼部并发症行眼科手术的几率(图1)。由此可见早期血糖达标的必要性和重要性。
李光伟教授进行的一项研究显示，予2型糖尿病患者(n=10)胰岛素泵强化治疗2周后，IVGTT试验结果显示患者血糖下降、胰岛素分泌增加，高胰岛素-正糖钳夹试验也显示，强化治疗使患者AIR平均升高9 倍，GIR升高2~5倍，个别病例达正常水平。这表明2型糖尿病人群的胰岛素抵抗在很大程度上由高糖毒性所致，在血糖下降后，胰岛素敏感性显著恢复(图2)。另外，血糖较高的非肥胖2型糖尿病患者也存在严重的胰岛素抵抗，而且高血糖对胰岛素抵抗的贡献较肥胖者更大。因此，对于初诊的血糖较高的2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗能优化血糖，减轻高糖毒性，有利于恢复患者的胰岛β细胞功能，改善胰岛素敏感性。
经典的强化治疗方案
李焱教授中山大学附属第二医院
针对1型糖尿病患者进行的DCCT/EDIC研究显示，与常规治疗组相比，强化治疗组的患者发生糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变及心血管事件的风险分别下降76%、54%、60%和42%，并能延缓β细胞功能衰竭；针对2型糖尿病患者进行的UKPDS研究同样显示，强化治疗使微血管及大血管并发症发生率下降。
然而，ACCORD研究却因强化降糖治疗使死亡率增加而被提前终止。李教授认为这一结果并不能完全否定强化降糖治疗的益处，而是警示我们，对于特定的患者(如2型糖尿病心血管事件高危人群)，应更加重视低血糖，尤其是无感知性低血糖的发生。在严格控制血糖的同时，强化降糖治疗会不可避免地带来低血糖。而且患者可感知的低血糖事件仅占25%，50%的低血糖事件均发生于睡眠中而未被察觉。
胰岛素强化治疗旨在模拟或重建正常胰岛素分泌模式以达到整体血糖控制。它适合于哪些人群呢？对于基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳的患者、需要进餐时间灵活的患者、预混胰岛素治疗血糖未能达标的患者、预混胰岛素治疗反复出现低血糖的患者，均可采用胰岛素强化治疗。此外，对于血糖较高的初诊2型糖尿病患者、围手术期、妊娠及伴有感染的患者，也应采用胰岛素短期强化治疗。
胰岛素类似物能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。研究显示，与人胰岛素相比，门冬胰岛素(诺和锐)不仅能更显著地降低餐后血糖增幅，同时所有低血糖事件(P=0.034)及夜间低血糖事件(P=0.004)发生风险均明显降低。因此，胰岛素类似物在迅速、有效、全面控制血糖的同时，具有良好的安全性。
胰岛素泵强化治疗的临床应用
姬秋和第四军医大学西京医院
胰岛素泵治疗是模拟生理性胰岛素分泌模式的最佳治疗方案：不仅能提供稳定的基础胰岛素，还能随时追加剂量，注射部位的固定避免了胰岛素吸收的差异性，较少的皮下胰岛素堆积减少了运动后低血糖风险，患者进餐、加餐和锻炼的时间自主性更强。近期一项研究显示，胰岛素泵不仅能改善糖尿病患者的血糖控制，而且严重低血糖发生率、酮症酸中毒发生率较低，患者满意度高。另有研究表明，对于新诊断的2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗能迅速、持久地全面改善血糖控制(图3)，并有效重塑I相胰岛素分泌。姬秋和教授等进行的研究也证明，同多次胰岛素皮下注射治疗比较，在围手术期应用胰岛素泵治疗不仅使术前血糖达标率更高，而且通过减少术前准备时间、住院时间等途径使直接医疗总费用呈下降趋势。
门冬胰岛素是FDA批准的首个用于胰岛素泵的胰岛素类似物，符合理想的泵用胰岛素需起效迅速的特点。多项研究表明，与人胰岛素比较，胰岛素泵中应用门冬胰岛素使血糖达标更快，胰岛素需要量更少，低血糖事件发生更少，而且能改善Ⅰ相胰岛素分泌。近期发表于《Diabetes Care》的一项研究在儿童及青少年1型糖尿病患者中比较了门冬胰岛素及赖脯胰岛素用于胰岛素泵的有效性及安全性。结果证实，与赖脯胰岛素相比，门冬胰岛素能更好的控制HbA1c水平，且泵池及导管中结晶更少，注射部位疼痛和皮肤发红等导管相关不良反应发生率更低。因此，门冬胰岛素可有效、安全地用于胰岛素泵强化治疗方案。
门冬胰岛素30一天三次注射在强化降糖治疗中的应用
冯凭天津医科大学总医院
与人胰岛素30R相比，门冬胰岛素30(诺和锐30)的血糖浓度达峰更快、峰值更高、回落更迅速，用药8小时后，其血药浓度即恢复到基础状态。一天三次注射中效部分叠加少，且由于平均了全天的注射剂量，基础部分也分三次给药，因此基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦。其药代动力学特点使门冬胰岛素30一天三次注射具备了可行性。
1-2-3研究结果显示，一天一次、二次或三次门冬胰岛素30注射分别使41%、70%、77%的患者HbA1c控制在7.0%以下，而且随注射次数增加，低血糖发生率并未增加。杨文英教授等在2型糖尿病患者中进行了一项多中心、随机、开放性、平行研究以考察一天二次或三次门冬胰岛素30的有效性及安全性，研究证实对于口服药控制欠佳的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30一天二次方案是胰岛素起始治疗有效、安全的选择；而每日三次注射HbA1c达标率更高(图4)，且低血糖发生率、胰岛素剂量和体重并无显著增加。天津地区协作组对2型糖尿病住院患者(n=254)进行一天三次门冬胰岛素30注射的血糖控制研究，也证实对于胰岛β细胞功能较差而需要强化治疗的2型糖尿病患者，这一方案是理想的选择。
最后，冯凭教授指出，门冬胰岛素30一天三次注射强化治疗的疗效和安全性已经得到证实，较传统的强化治疗注射次数更少，是一种简单的胰岛素强化治疗方案的选择。同时，门冬胰岛素30可以根据临床需要给予一天二次(有效的起始治疗)或一天三次(简单强化治疗)注射治疗，随病情变化在2-3次给药之间灵活增减、进退自如，这种长期应用的方便更有利于血糖的长期达标。
胰岛素类似物的过去、现在与未来
刘超教授南京医科大学第一附属医院
从胰岛素的发现，到人胰岛素的合成，再到胰岛素类似物的出现，胰岛素的发生、发展伴随着糖尿病研究之路，历经了痛苦、快乐、漫长的过程。
最初的动物胰岛素存在与人胰岛素不同的氨基酸，因此具有抗原性。人胰岛素尽管解决了抗原性的问题，但起效缓慢、作用时间长，因此仍不理想。另外，传统的中长效胰岛素不仅容易结霜而失效，而且吸收不稳定，存在明显峰效应，不利于血糖的平稳控制。之后的胰岛素类似物更好地模拟了生理状态，能较好地实现降糖疗效与良好安全性之间的平衡，为糖尿病患者带来了新的希望。
速效胰岛素类似物 分子结构的变化使速效胰岛素类似物结合比较疏松，形成单体的几率较大，与普通胰岛素相比，快速吸收、快速消失，进而使三餐后血糖得以显著控制，同时保持略高的夜间血糖水平，有效地降低了夜间低血糖发生风险。在欧洲及北美进行的研究证实，对于1型和2型糖尿病患者，门冬胰岛素均能显著控制餐后血糖(与人胰岛素相比，P<0.001)，长期治疗使HbA1c下降达2.6%。而且，门冬胰岛素、赖脯胰岛素使1型糖尿病患者的夜间严重低血糖事件发生率分别降低72%、30%。因此，胰岛素类似物吸收快、起效快、使用方便、依从性好。
长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物通过一天一次注射，可实现24小时血糖控制。目前的长效胰岛素类似物包括地特胰岛素和甘精胰岛素。
地特胰岛素在皮下扩散，吸收缓慢，因其含有十四碳的脂肪酸链会与白蛋白可逆地结合，吸收入血液循环的速度进一步减慢。研究显示，地特胰岛素能更好地控制空腹血糖，降低低血糖发生风险。另外，地特胰岛素注射到皮下后仍以溶液形式存在，吸收速率恒定，个体变异度低，临床应用时血糖波动小。另有研究表明，地特胰岛素能明显减少体重增加，而且这一作用随患者体重指数(BMI)的增加而更加明显。
另一种长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构使其注射到皮下组织(中性环境)后形成微沉淀，胰岛素缓慢释放，平稳吸收。
预混胰岛素类似物 目前国内有三种预混胰岛素，即门冬胰岛素30/70、赖脯胰岛素25/75和赖脯胰岛素50/50，其中门冬胰岛素30与预混人胰岛素相比，起效更快、达峰更早、消失更快，从而对餐后血糖的控制更有力。而且，研究证实，与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30能更好地减少严重低血糖事件及夜间低血糖事件的发生。治疗时间越久，这一优势越经得起考验。
因此，胰岛素类似物降糖疗效可靠，依从性好。正如刘超教授所述-胰岛素类似物不是胰岛素，胜过胰岛素!
门冬胰岛素30在中国2型糖尿病患者中的应用
冯凭天津医科大学总医院
2007年中国糖尿病患者数已达4000万。然而，我国的糖尿病控制情况却令人堪忧。潘长玉教授等主持的DIABCARE 2004研究显示，我国2型糖尿病患者的平均HbA1c高达7.7%，HbA1c达标(<6.5%)率仅为25.9%。2年后的DIABCARE 2006研究显示，平均HbA1c及其达标率并无明显改善(分别为7.6%及25%)。因人而异地开展糖尿病治疗将有助于推进血糖控制的全面达标。冯凭教授指出，与西方人群相比，中国2型糖尿病患者存在以下特点：
β细胞功能较差，胰岛素I相分泌受损更严重 全美女性健康研究研究(SWAN)发现，与非西班牙裔白种人相比，华裔及日裔美国人的HOMA%β指数均显著较低(P值分别为0.0011及0.0025)。贾伟平教授等在中国人群中进行的研究进一步表明，糖尿病前期人群已经存在胰岛β细胞功能显著降低，及糖负荷早期分泌功能下降趋势；在进展为糖尿病的过程中，相对于胰岛素抵抗的发展，胰岛β细胞功能的衰退更显著。
肥胖程度较低 中国糖尿病患者的代谢综合征及腹型肥胖患病率显著低于同一年龄段的美国患者，男女均为如此。
血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主 大型临床试验DECODE及DECODA显示，相对于西方人，亚洲糖代谢异常人群中餐后血糖升高尤为突出：DECODE研究中单纯IFG、单纯IGT、IFG+IGT所占比例分别为35%、35%、30%；DECODA研究中相应比例为18%、45%、37%。贾伟平教授等在上海社区人群中进行的"上海糖尿病研究"及中国糖尿病防治协作组进行的调查均显示，IGT是中国成人糖代谢异常最常见的亚型，且随年龄增加，IGT所占比例有上升趋势。
饮食结构以碳水化合物为主 在20世纪末进行的国际性INTERMAP研究调查了中、日、英、美四国的饮食习惯，结果显示西方人饮食结构以脂肪、蛋白质为主，而亚洲人则以碳水化合物为主。
基于中国2型糖尿病患者的特点，胰岛素治疗的策略应该包括：尽早使用胰岛素，保护β细胞功能；同时控制空腹及餐后血糖，实现血糖的全面达标。
在门冬胰岛素30的组分中，70%精蛋白门冬胰岛素满足基础胰岛素需求，有效控制空腹血糖；30%门冬胰岛素满足餐时胰岛素需求，更好控制餐后血糖，这一点对于以餐后血糖升高为主的中国患者更有意义。研究证实，门冬胰岛素30每日两次注射能满足早、晚餐时的胰岛素需求，同时提供平稳的基础胰岛素。
大量循证依据为门冬胰岛素30的临床应用奠定了坚实的基础。Boehm研究显示，与人胰岛素30R相比，门冬胰岛素30在保持24小时血糖谱更平稳的同时，能显著降低三餐后血糖的升幅(P<0.02)。而且，门冬胰岛素30使严重低血糖事件数目减少了一半(50 vs.20，P<0.05)。之后进行的REACH研究同样证实了门冬胰岛素30的安全性。在这项随机、双盲、多中心、交叉研究中，已经使用胰岛素的2型糖尿病患者(基线HbA1c=6.5%~ 8.5%)随机接受预混人胰岛素30R或门冬胰岛素30治疗，72小时持续血糖监测显示在门冬胰岛素30组，血糖<3.5 mmol/L及低血糖发作(自我报告)的累积发生率均明显低于对照组。因此，门冬胰岛素30很好地实现了控制血糖与安全性之间的平衡。
中国参与的PRESENT研究及IMPROVE研究进一步巩固了门冬胰岛素30在中国患者中的应用价值。在参与PRESENT研究的15个国家中，中国患者达11 662例，占该研究全部受试者的34.7%。中国数据显示，对于入组前采用单纯口服药治疗、单纯胰岛素治疗、口服药+其他胰岛素治疗的患者，转换为门冬胰岛素30治疗3个月后，HbA1c分别下降2.0%、1.8%、1.9%(与基值比，P均<0.05)，从而使所有患者的HbA1c接近7.0%。而且很重要的是，门冬胰岛素30使所有低血糖事件的发生率由8.9/人/年降至3.4/人/年。对于口服药治疗不佳的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30起始治疗能全面控制血糖，使平均HbA1c、FPG、PPG水平分别下降2.19%、4.56 mmol/L及6.82 mmol/L(P均<0.01)。同时有趣的是，将口服药转换为门冬胰岛素30后，低血糖事件发生率不仅没有增加，反而有所减少，所有低血糖、严重低血糖、夜间低血糖发生率分别减少0.40/人/年、0.11/人/年、0.52/人/年。在由人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗的亚组中，虽然患者病程较长(10.8年)，基线HbA1c较高(9.4%)，其血糖控制仍得以显著改善(图5)，同时低血糖发生风险降低。另一项大型研究--IMPROVE研究也显示，无论入组前采用何种治疗方案，门冬胰岛素30均能有效、安全地降低患者的HbA1c。
以上循证依据有力地证明，门冬胰岛素30一天两次注射可以作为2型糖尿病起始治疗的理想方案。仅以一种胰岛素、一种注射装置，门冬胰岛素30即可方便地实现起始治疗与强化治疗之间的过渡。
大量循证证据均展示了胰岛素类似物的可靠疗效及良好的安全性。"工欲善其事，必先利其器"，面对T2DM在中国的肆虐流行，只有遵循合理的治疗策略，运用更有力的武器，广大糖尿病患者方能在这场战役中制胜。......（后略) ......
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