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编号:12307523
颈椎病的诊疗及椎周软组织损害源性疾病.doc
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    颈椎病的诊疗及椎周软组织损害源性疾病

    一、颈椎病的诊断及疑似症的鉴别

    (一)颈椎病的诊断

    1.颈椎病的定义:

    颈X椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(指神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等),并出现相应临床表现者为颈椎病(第二届颈椎病专题座谈会纪要,1992年10月于青岛)。

    本定义包含三个基本内容:(1)颈椎间盘退变或椎间关节退变;(2)累及其周围组织;(3)出现相应的临床表现。

    2.颈椎病的诊断依据的一般原则:

    在确定颈椎病的诊断时,必须同时具备下列条件:

    (1)具有颈椎病的临床表现;

    (2)影像学检查显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变;

    (3)影像学征象与临床表现相应,即影像学所见能够解释临床表现。

    注意点:各种影像学片象对于颈椎病的诊断具有重要参考价值,但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床表现者,不应诊断为颈椎病。

    颈椎病的诊断只能由临床医生作出,而放射科医师可根据X线表现,对颈椎的退行性改变进行必要描述。

    3.颈椎病的主要病理改变

    (1)椎间盘的变性,压迫椎周组织;

    (2)颈椎骨关节改变,骨刺形成,椎间孔变窄,小关节错位,棘炎偏歪。

    (3)脊髓和血管的改变,脊髓变性,软化,空洞,血管痉挛引起脊髓缺血性损害。

    4.各型颈椎病的诊断标

    5.颈椎生理曲度测量法:

    从齿状突后上缘向下,将每个椎体后缘连成一条弧线,再向第7颈椎后缘连成一条直线,上述弧线的最高点到这条直线的最大距离,即颈曲大小的数值:正常是12±5mm。

    (二)颈椎病与疑似症的鉴别思路

    1.目前有关颈椎病的诊断问题

    ①把本来处于无症状状态稳定期的颈椎病(指慢性过程),同其它类如骨关节或软组织损害,而引起的类似传统颈椎病的症状相联系,错误地把引发症状的原因归咎于椎间盘退变,从而得出颈椎病的错误诊断。

    ②随着年龄增长,椎间盘变性的比例程度逐渐增加,以至到60岁时,几乎没有一个椎间盘是不退变的。但许多老年人没有可归咎于颈椎间盘退变的临床表现。相反,其它疾患和病理改变同样可引起类似传统颈椎病的症状。

    ③颈椎病的诊断使用过于松散,以至于几乎不加区别地把眩晕、头痛患者诊断为椎A型颈椎病;把颈病和上肢牵涉痛诊断为神经根型颈椎病等等。结果是治疗有效率低,给患者造成精神和财务负担。

    解决方法:把引发类似传统颈椎病症状的其它疾患和病理改变,与真正的颈椎病区分开来,并找出能引起这些症状和体征的组织结构。这种诊断法叫病源推理诊断法。

    2.按病源推理诊断法的疑似症鉴别

    (1)软组织损伤变性直接压迫椎动脉

    头上斜肌(起于下项线外1/3,止于C1横突后结节)和头后大直肌(起于下项线中1/3,止于C2棘突)痉挛,直接压迫从枕下三角中通过的椎动脉,出现头昏,头痛等类似椎A型颈椎病的症状。

    (2)软组织损伤变性间接压迫椎动脉

    由于连系枕颈部的头后小直肌(起于下项线内1/3,止于C1后缘凸起头半棘肌(起于颈椎棘突和上胸椎横突,止于枕骨上、下项线),头夹肌(C3-7项韧带和T1-3棘突,止于上项线外侧1/2和孔突后缘),头最长肌(C3-6横突前结节,止于枕骨下缘)等损伤变性,继发肌痉挛,使环枕间隙变窄,间接压迫从中通过的椎动脉,出现类似椎动脉型颈椎病的症状。

    (3)软组织损害的躯体性牵涉痛

    根据软组织组织损害的躯体性牵涉痛原理,出现的病灶的外肢体的疼痛,主要是与颈部有关联的附着在肩胛骨上的肌组织。如同下肌损害,刺激支配它的肩胛上神经,通过锁骨上分支传递到臂丛,再引起上肢疼痛,不适、麻木甚至放射,引发类似神经根型颈椎病的症状。

    (4)颈椎解剖位置紊乱

    颈椎一节或一段的微子移位或排列紊乱,都可影响神经根,推动脉,脊髓以及交感神经,出现不同类型的类似颈椎病的症状。

    末氏将这种解剖位置改变分为:旋转移位型、侧方移位型、前后移位型、环齿错位型四类颈椎病。

    (5)周围神经受压迫

    从臂丛(锁骨上窝)分出的桡、尺及正中神经,在走行络成上受到软组织或骨、关节压迫,出现类似神经根型颈椎病症状,如胸腔出口综合征,腕管综合症等"周围经验之谈卡压综合征"。

    (6)脊髓或神经根受压迫或刺激

    主要是颈椎间盘突出症,肿瘤等对脊髓或神经根压迫或刺激所导致的相同或类似脊髓型、神经根型颈椎病。

    (7)炎性刺激

    主要指神经根水肿、炎症,以及臂丛神经炎等引起的上肢放射性剧痛,类似于神经根型颈椎病症状。

    (8)先天性畸型

    主要指"钩环综合症",椎动脉孔先天性狭窄或融合,引起类似椎A型颈椎病的病状。

    症状 病理

    眩晕、头痛 软组织损害直接压迫椎A,软组织损害间接压迫椎A。颈椎解剖位置紊乱,先天性畸形

    上肢症状 软组织损害躯体性牵涉痛、颈椎解剖位置紊乱,周围神经受压迫,神经根受压迫或刺激、炎性刺激

    交感神经症状 软组织损害躯体性牵涉痛、颈椎解剖位置紊乱

    脊髓症状 颈椎解剖位置紊乱,脊髓受压迫或刺激

    二、对颈椎病发病机理的再认识

    (一)宣蛰人提出软组织无菌性炎症致痛学说

    已往传统理论认为,颈椎病是由于各种内外因素所致的颈椎生理曲线改变,颈椎间盘及关节、韧带等组织的退行性变化,刺激或压迫了颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部交感神经而出现的综合症候群。上述观点,被称为机械压迫致痛学说。

    然而这一观点不能很好解释临床许多症象:

    1.实验研究表明,单纯的急性机械性压迫所产生的神经刺激,根据压迫的程度表现为麻木甚至麻痹,而非疼痛或牵涉痛;渐增的慢性机械性压迫一般多不会引起压迫症象。

    2.颈椎肢传导痛,其发病部位以同上肌、同下肌、大小圆肌、大小菱形肌等肩胛骨附着处最为多铜陵,而因锁骨上高的臂丛神经受累致痛者仅为少数,说明上肢传导痛不一定是椎间盘退变或钩椎关节增生的骨 压迫神经根所致。

    3.被诊断为椎A型颈椎病患者,发现颈枕部,肩胛骨肌肉附着点及背部都出现不同的压痛点,用强刺激推拿后,绝大多数的虎脑和臂手症象完全消失,均属显效。于治疗前后所作的脑血流图检查的无统计学差异。

    宣氏认为,各种类型的颈椎病从病位上可分为椎管内和椎管外无菌性炎症病变。椎管内病变包括椎间盘突出,硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性病变,椎管外病变实际是颈背肩臂部软组织的无菌性炎症病变。绝大多数(90%)的颈椎病应属于后者。因此,用非手术治疗能收到满意效果。

    综上所述,由宣氏提出的软组织无菌性炎症致痛学说是颈椎病的主要发病机理。

    颈椎椎管内,外软组织损害鉴别:

    宣氏提出颈脊柱"六种活动功能测定结合压育点强刺激推拿检查"的鉴别方法:①对颈椎管内软组织损害可疑病例不论有无下肢症象,常规地进行踝阵挛检查 ......

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