肌筋膜劳损讨论之九.ppt
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参见附件(234kb)。
40例单纯性膝关节痛的分析与治疗
(肌筋膜劳损讨论之九)
江苏·江阴 陈超然
简介髌韧带解剖
(1)髌韧带是股四头肌的肌腱的延续部分。其中有髌骨，髌骨形态近似三角形。髌骨上部的韧带部分属股四头肌肌腱部分；在髌骨下部的韧带部分属髌韧带部分，实际是股四头肌肌腱延续部分。笔者为了便于临床应用，将上部股四头肌肌腱部分也叫髌韧带。
(2)将髌骨划分为六个角：髌顶(底)角、髌尖角、髌内上角、髌内下角、髌外上角、髌外下角。(图一)应用该图在测定各角的髌韧带的阳性点时。有临床指导意义。
简介通过膝关节肌组织和不通过膝关节肌组织。(表一)
简介膝关节周围部分结缔组织
髌韧带病因机制
髌韧带六角及各肌组织与腱发病率比例表；(表二)
筋膜组织病理机制
髌韧带合并肌组织发病率表(表三)
其他结缔组织发病机制
症状
阳性点与症状成正比，几乎每个膝关节酸痛患者，均有不同程度的髌韧带处筋膜劳损。以六个角的阳性点多少，合并大、小、腿肌起止点筋膜劳损多少、腱或韧带劳损多少，痛级(+~++++)程度成正比。从而判断其病程长短，症状轻重，治疗次数，预后复发等均有临床指导意义。
(1)、髌韧带处仅有1-2个阳性点者，痛级+~++级者即酸痛症状较轻，症状时犯时缓，与气候变化反应不显著。当出现症状时，一般休息几天、或热敷可自行缓解。这类患者，往往忽视而不求医。即使治疗1-2次即可治愈。反复性小，属轻度病症。
(2)、如髌韧带有3-4个阳性点，痛级++~+++级者，或伴有关节上、下某1-2个肌组织者，或副韧带等处筋膜参与病变者。症状属中等度，酸痛时犯时缓，在气候变化时，有不同程度的酸痛不适出现，发病伴有功能障碍。一般患者主诉不清，医者检查时易漏诊阳性点面影响疗效。所以治疗次数增多，一般3-4次可治愈。预后注意保养，复发性亦小。
(3)、如全髌韧带处六角均有阳性点，痛级达+++~++++者，或伴有关节周围肌群性腱性筋膜劳损时，属重症。发作频繁，与气候变化敏感。有"气象预报"感。严重时影响工作、行走、登楼。部分患者伴有关节磨擦音。这类患者主诉它难以表达，因显性点与隐性点交替出现，所以很难提供确切部位。医者如一疏忽就会遗漏隐性点。治疗时疗效常出现反复现象。有时有一部分病变点治愈，另一部份病变点又出现。对这类患者宜解释清楚，否则一有反复就误认为治不好等悲观论。
(4)、有时内侧肌组织劳损也可单独发病者，如内侧髁的内收肌群病变，有时可牵拉腘窝部筋膜时，伴有伸屈受限制。
(5)、有时外侧肌组织劳损也可单独发病者，如外侧髁的股外肌同时伴有向小腿放射现象者，即有阔筋膜张肌髂筋束等外侧肌劳损参与。即通过关节肌参与劳损。
诊断
关节病的诊断，较为复杂，用常规诊断易造成误诊，漏诊。因关节部位骨性标志为不规则骨，在某一个部位，某个平面不一定能暴露阳性点(疼痛点)，因此医者必须掌握解剖基础知识，才能诊断无误。
(1)、定位：
①、根据病人主诉部位，确定病变区：如髌骨区、内侧髁区、外侧髁区、髌底区等四区。
②、根据主诉部位，逐点寻找真正阳性点，特别注意骨缝、隙、突等骨性标志。往往这些骨性标志部位不易被人们用常规检测法查出阳性点。
③、同时在检查时间距不宜超1cm，用均力指压法检测，查时由四周向中心检测，防止中心敏感点扩散造成弥漫性疼痛。
(2)、体位：当一种体位查不出真正阳性时，(防止假阳性点即似痛非痛点)应改变体位(伸或屈)查出真正阳性点，有几个阳性点做几个记号(用龙胆紫)然后根据几个点统筹兼顾，由一点可顾及多点者为中心治疗点。
(3)、深度：在中心阳性点局麻后，用适当的针号打眼，用同号大小拨针进入该点，在达骨缘面，在骨缘与腱膜或韧带下之间隙进针拨。
(4)、范围：在病变层透针时中心点为重点拨，次要点一般拨，韧带、腱膜区宜透过病变范围0.5~1cm，肌筋膜层宜超过病变范围2-4cm。
(5)、方向：一般以中心点作360°透向中心点4个方向透,每个方向作90°(90°×4=360°)。每个方向作中轴线，然后向左45°、向右45°(45°×8=360°),拨松同时向上拨松,将该间隙层筋膜拨松。在作另一个90°透针时、拨针应退至原点，视针下无组织附吸针尖(体)时，很宽松下才可进另一个90°区，余类推。
(6)力度：根据不同强度，张力组织，用适度之力，手法一般由轻缓慢加力到一定力时，即病人酸胀度以能忍受为适度，让针感由原发点放射下行至大小腿病痛点(区)。为最佳力度。
(7)、时间：对初次手术病人时间宜长些，即阳性点的酸胀感由重--轻--渐消失为最佳时值。如症重病人可分次做手术，或在最敏感区(点)加麻醉药以降低其酸胀度。使病人在轻微酸重感或舒适感为最佳针感。时间由40-60分钟不等。留针时间宜长不宜短，视病人忍受耐力而定。
X摄片所见
X摄片：部分患者，可见到关节部有骨性增生现象。大小不一，多见于胫骨内、外侧髁处髁间嵴(有增生现象)。笔者对骨性增生物的观察：骨性增生物与发病率、与症状、与疗效不成正比。
(1)、骨性增生物与发病率不成正比：临床证实有三种现象：
a、有增生物发病；
b、无增生物发病；
c、有增生物不发病；
(2)、骨性增生与症状不成正比，临床证实也有三种现象：
a、有增生物有症状；
b、无增生物有症状；
c、有增生物无症状；
(3)、骨增生物与疗效不成正比，实践证实：
a、疗效与阳性点消失成正比；
b、疗效与X摄片所见增生物消失不成正比。即症状消失，增生物依然存在。
关节磨擦音问题
关节磨擦音的产生，是骨与骨在不平衡活动时磨擦产生的声响，膝关节磨擦音是股骨、胫骨与髌骨附着的肌与腱不协调，不平衡活动时产生的声响，其磨擦音高低与症状不成正比。有的相反活动时关节磨擦振动而舒适。其机制是：
(1)、如果仅有髌韧带处筋膜劳损时，其中髌骨被髌韧带紧缩，其间隙变小，使髌骨与股骨头、胫骨头之间，在下蹲、起立时产生狭窄性磨擦音，其声响小呈沙沙声响。
(2)、如果有大腿内、外侧肌组织腱性筋膜劳性损参与磨擦的骨组织，以股骨与胫骨在不平衡角度收缩时而产生磨擦音较高，因大腿肌收缩力量大，活动量大其震动力大故声响大。
因此，有关节磨擦音高者，不一定是半月板损伤。(附病例)
病例一
张×× 男，38岁，江阴铁合金厂工人。
左膝关节酸痛，不能蹲下、上楼梯，活动时关节有声响，其声响在5米外都听到，否认急性外伤史，病程五天。医院骨科诊断为：半月板损伤。动员其手术切除半月板，患者恐惧手术，而求治于本法。
检查：髌尖角卅、髌外上角艹、髌外下角卅、缝匠肌艹、髌胫束卅级，止点部均有阳性点。
治疗：在阳性点作按摩术，四次，症状与关节磨擦音均消失。追访三年未反复 ......
40例单纯性膝关节痛的分析与治疗
(肌筋膜劳损讨论之九)
江苏·江阴 陈超然
简介髌韧带解剖
(1)髌韧带是股四头肌的肌腱的延续部分。其中有髌骨，髌骨形态近似三角形。髌骨上部的韧带部分属股四头肌肌腱部分；在髌骨下部的韧带部分属髌韧带部分，实际是股四头肌肌腱延续部分。笔者为了便于临床应用，将上部股四头肌肌腱部分也叫髌韧带。
(2)将髌骨划分为六个角：髌顶(底)角、髌尖角、髌内上角、髌内下角、髌外上角、髌外下角。(图一)应用该图在测定各角的髌韧带的阳性点时。有临床指导意义。
简介通过膝关节肌组织和不通过膝关节肌组织。(表一)
简介膝关节周围部分结缔组织
髌韧带病因机制
髌韧带六角及各肌组织与腱发病率比例表；(表二)
筋膜组织病理机制
髌韧带合并肌组织发病率表(表三)
其他结缔组织发病机制
症状
阳性点与症状成正比，几乎每个膝关节酸痛患者，均有不同程度的髌韧带处筋膜劳损。以六个角的阳性点多少，合并大、小、腿肌起止点筋膜劳损多少、腱或韧带劳损多少，痛级(+~++++)程度成正比。从而判断其病程长短，症状轻重，治疗次数，预后复发等均有临床指导意义。
(1)、髌韧带处仅有1-2个阳性点者，痛级+~++级者即酸痛症状较轻，症状时犯时缓，与气候变化反应不显著。当出现症状时，一般休息几天、或热敷可自行缓解。这类患者，往往忽视而不求医。即使治疗1-2次即可治愈。反复性小，属轻度病症。
(2)、如髌韧带有3-4个阳性点，痛级++~+++级者，或伴有关节上、下某1-2个肌组织者，或副韧带等处筋膜参与病变者。症状属中等度，酸痛时犯时缓，在气候变化时，有不同程度的酸痛不适出现，发病伴有功能障碍。一般患者主诉不清，医者检查时易漏诊阳性点面影响疗效。所以治疗次数增多，一般3-4次可治愈。预后注意保养，复发性亦小。
(3)、如全髌韧带处六角均有阳性点，痛级达+++~++++者，或伴有关节周围肌群性腱性筋膜劳损时，属重症。发作频繁，与气候变化敏感。有"气象预报"感。严重时影响工作、行走、登楼。部分患者伴有关节磨擦音。这类患者主诉它难以表达，因显性点与隐性点交替出现，所以很难提供确切部位。医者如一疏忽就会遗漏隐性点。治疗时疗效常出现反复现象。有时有一部分病变点治愈，另一部份病变点又出现。对这类患者宜解释清楚，否则一有反复就误认为治不好等悲观论。
(4)、有时内侧肌组织劳损也可单独发病者，如内侧髁的内收肌群病变，有时可牵拉腘窝部筋膜时，伴有伸屈受限制。
(5)、有时外侧肌组织劳损也可单独发病者，如外侧髁的股外肌同时伴有向小腿放射现象者，即有阔筋膜张肌髂筋束等外侧肌劳损参与。即通过关节肌参与劳损。
诊断
关节病的诊断，较为复杂，用常规诊断易造成误诊，漏诊。因关节部位骨性标志为不规则骨，在某一个部位，某个平面不一定能暴露阳性点(疼痛点)，因此医者必须掌握解剖基础知识，才能诊断无误。
(1)、定位：
①、根据病人主诉部位，确定病变区：如髌骨区、内侧髁区、外侧髁区、髌底区等四区。
②、根据主诉部位，逐点寻找真正阳性点，特别注意骨缝、隙、突等骨性标志。往往这些骨性标志部位不易被人们用常规检测法查出阳性点。
③、同时在检查时间距不宜超1cm，用均力指压法检测，查时由四周向中心检测，防止中心敏感点扩散造成弥漫性疼痛。
(2)、体位：当一种体位查不出真正阳性时，(防止假阳性点即似痛非痛点)应改变体位(伸或屈)查出真正阳性点，有几个阳性点做几个记号(用龙胆紫)然后根据几个点统筹兼顾，由一点可顾及多点者为中心治疗点。
(3)、深度：在中心阳性点局麻后，用适当的针号打眼，用同号大小拨针进入该点，在达骨缘面，在骨缘与腱膜或韧带下之间隙进针拨。
(4)、范围：在病变层透针时中心点为重点拨，次要点一般拨，韧带、腱膜区宜透过病变范围0.5~1cm，肌筋膜层宜超过病变范围2-4cm。
(5)、方向：一般以中心点作360°透向中心点4个方向透,每个方向作90°(90°×4=360°)。每个方向作中轴线，然后向左45°、向右45°(45°×8=360°),拨松同时向上拨松,将该间隙层筋膜拨松。在作另一个90°透针时、拨针应退至原点，视针下无组织附吸针尖(体)时，很宽松下才可进另一个90°区，余类推。
(6)力度：根据不同强度，张力组织，用适度之力，手法一般由轻缓慢加力到一定力时，即病人酸胀度以能忍受为适度，让针感由原发点放射下行至大小腿病痛点(区)。为最佳力度。
(7)、时间：对初次手术病人时间宜长些，即阳性点的酸胀感由重--轻--渐消失为最佳时值。如症重病人可分次做手术，或在最敏感区(点)加麻醉药以降低其酸胀度。使病人在轻微酸重感或舒适感为最佳针感。时间由40-60分钟不等。留针时间宜长不宜短，视病人忍受耐力而定。
X摄片所见
X摄片：部分患者，可见到关节部有骨性增生现象。大小不一，多见于胫骨内、外侧髁处髁间嵴(有增生现象)。笔者对骨性增生物的观察：骨性增生物与发病率、与症状、与疗效不成正比。
(1)、骨性增生物与发病率不成正比：临床证实有三种现象：
a、有增生物发病；
b、无增生物发病；
c、有增生物不发病；
(2)、骨性增生与症状不成正比，临床证实也有三种现象：
a、有增生物有症状；
b、无增生物有症状；
c、有增生物无症状；
(3)、骨增生物与疗效不成正比，实践证实：
a、疗效与阳性点消失成正比；
b、疗效与X摄片所见增生物消失不成正比。即症状消失，增生物依然存在。
关节磨擦音问题
关节磨擦音的产生，是骨与骨在不平衡活动时磨擦产生的声响，膝关节磨擦音是股骨、胫骨与髌骨附着的肌与腱不协调，不平衡活动时产生的声响，其磨擦音高低与症状不成正比。有的相反活动时关节磨擦振动而舒适。其机制是：
(1)、如果仅有髌韧带处筋膜劳损时，其中髌骨被髌韧带紧缩，其间隙变小，使髌骨与股骨头、胫骨头之间，在下蹲、起立时产生狭窄性磨擦音，其声响小呈沙沙声响。
(2)、如果有大腿内、外侧肌组织腱性筋膜劳性损参与磨擦的骨组织，以股骨与胫骨在不平衡角度收缩时而产生磨擦音较高，因大腿肌收缩力量大，活动量大其震动力大故声响大。
因此，有关节磨擦音高者，不一定是半月板损伤。(附病例)
病例一
张×× 男，38岁，江阴铁合金厂工人。
左膝关节酸痛，不能蹲下、上楼梯，活动时关节有声响，其声响在5米外都听到，否认急性外伤史，病程五天。医院骨科诊断为：半月板损伤。动员其手术切除半月板，患者恐惧手术，而求治于本法。
检查：髌尖角卅、髌外上角艹、髌外下角卅、缝匠肌艹、髌胫束卅级，止点部均有阳性点。
治疗：在阳性点作按摩术，四次，症状与关节磨擦音均消失。追访三年未反复 ......
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