偏头痛 (NXPowerLite).ppt
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偏头痛
上海第二医科大学附属瑞金医院
神经内科
沈介明
定义
发作性的神经-血管功能障碍，反复发生性的偏侧或双侧头痛
流行病学
? 发病率：3.43%
? 性别：女﹥男 ，2-3：1
? 青少年起病
临床分型和表现
? 伴先兆偏头痛(典型偏头痛)
? 无先兆偏头痛(普通偏头痛)
? 特殊型偏头痛
? 眼肌瘫痪型偏头痛
? 偏瘫型偏头痛
? 基底动脉型偏头痛
伴先兆偏头痛
? 前驱症状
? 先兆
? 头痛发作
伴先兆偏头痛
先兆
?10-30min
? 视觉先兆
? 麻木、感觉异常
? 轻偏瘫
? 言语障碍
伴先兆偏头痛
视觉先兆为多见：
? 闪光暗点、闪光幻觉
? 视野缺损
? 黑朦
? 视物变形
? 城墙样光谱
伴先兆偏头痛
头痛：部位先兆对侧眶后部、额颞→半侧或整个头部
? 性质搏动性
?伴随症状恶心/呕吐，畏声/畏光
? 持续时间：4-72小时
? 体力活动时头痛加重
无先兆偏头痛
? 无先兆
? 头痛发作
眼肌瘫痪型偏头痛
? 少见
? <30岁
? 头痛发作
? 同侧眼肌麻痹，以上眼睑下垂多见
偏瘫型头痛
? 少见
? 年轻患者
? 头痛发作
? 偏瘫
基底动脉型偏头痛
? 少年/青年女性
? 头痛发作
? 黑蒙、复视、眩晕、构音障碍、步态不稳
病因和发病机制
? 血管源性学说
? 遗传因素
? 离子学说
? 神经源性学说
血管源性学说
50年代Wolff
? 颅内动脉收缩引起先兆，颅外血管扩张，产生头痛
? 但头痛开始时脑血流仍减少
遗传因素
? 60%患者有家族史
? 伴先兆偏头痛的第一代
伴先兆偏头痛患者：增加4倍
无先兆偏头痛：不增加
? 无先兆偏头痛的第一代
先兆偏头痛患者：不增加
无先兆偏头痛：增加2倍
遗传因素
? 多数：多因子遗传
? 少数：常染色体显形遗传
? 家族性偏瘫型头痛(FHM)定位：ch19p13
? 其他位点：ch1q21-23， ch1q31
遗传因素
家族性偏瘫型头痛(FHM)：
? 电位门控通道α1Ca通道基因CACNL1A4变异
? 多巴胺基因DRD2变异：改变多巴胺SH受体的密度和糖代谢率
生化和神经递质
? 5-HT
? 活性肽：SP(P物质)，CGRP(降钙素基因相关肽)，VIP(血管活性肠肽)，PG(前列腺素)，NPY(神经肽Y)等
? NO
? NE(去甲肾上腺素)，多巴胺
? 镁离子 、钾离子和钙离子
5-HT
? 中枢三叉神经细胞、三叉神经血管系统突触前纤维及突触后血管壁上
? 与偏头痛有关:5-HT1、5-HT2、5-HT3受体
? 5-HT直接作用于脑膜血管上5-HT，收缩脑膜血管
5-HT
? 5-HT1分布于脑内血管及偏头痛启动点：脑干中缝背核及大细胞核
? 5-HT3受体主要位于延脑的呕吐中枢，与呕吐有关
5-HT
? 5-HT直接作用于脑膜血管上5-HT，收缩脑膜血管
? 头痛发作前期，5-HT水平下降，尿中5-HT代谢产物增加
NO
? 一种相对稳定的气体自由基，动脉的血管壁的内皮细胞合成及释放
? 作用于血管内皮，扩张血管，钙离子内流，激活cGMP酶，转化为羟基(强氧化基)介导组织受损
氨基酸
? 兴奋性氨基酸：谷氨酸受体激动剂诱发CSD
? 抑制性氨基酸：门冬氨酸受体激动剂阻止CSD
离子
镁离子
? 促使5-HT、NE释放
? 使血小板过度激活
离子
? 高钾
使血管平滑肌收缩、血管痉挛、局部缺血、皮质神经元活动抑制
? 钙离子
? Ca + +进入神经细胞，K+外流，诱发皮质扩散性抑制
神经源性学说
80年代
? 皮层扩散性抑制(CSD)
? 三叉神经血管学说
皮层扩散性抑制(CSD)
? 先兆偏头痛：
各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以3mm/min自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，时程与先兆同步
皮层扩散性抑制(CSD)
? 无先兆偏头痛：
均匀激活疼痛组织结构，故无先兆现象
三叉神经血管学说
Moskowitz
? 伤害性刺激激活脑血管三叉神经末梢，释放血管活性肽，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症
三叉神经血管学说
? 伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状
治疗
? 预防注意事项
? 药物治疗
? 发作时用药
? 预防用药
预防注意事项
? 劳逸结合
? 避免诱因
? 情绪稳定
劳逸结合
生活节律规律化
?进食
? 入睡 、起床等
? 周末或休假日
避免诱因
? 避免服用避孕药、硝酸盐类制剂 、利血平、肼屈嗪(肼苯达嗪) 等药物
? 避免食用会诱发偏头痛的各种食 品
? 月经期控制盐水摄入
药物治疗
? 1-2次/月发作时用药
? >4次/月预防用药
发作时药物治疗
? 非激素类消炎止痛药
? 5-TH受体激动剂
非激素类消炎止痛药
抑制前列腺素合成
? 消炎痛、阿斯匹林，加合百服宁
5-TH受体激动剂
? 广义：麦角胺
? 5-TH1D受体激动剂
麦角胺
? 使扩张的血管收缩
? 剂型：口服、舌下、直肠、皮下、肌肉注射
? 咖啡因麦角胺：<6片/天；<12片/周
? 副作用：呕心呕吐，动脉硬化，冠心病禁用
5-TH1D受体激动剂
作用快，持续时间长，副作用少
? 英明格(sumtriptam ) 6mg iH 100mg po
预防治疗
? β受体阻滞剂
? 5-HT受体阻滞剂
? 钙离子通道阻滞剂
? 抗抑郁症药
? 中医中药
β受体阻滞剂
? 颈外动脉扩张，抑制血小板聚集及对5-HT摄取，抑制血栓烷合成
? 有视觉症状者更适合
? 心得安 10 mg tid 40-120 mg/d
? 哮喘、心血管疾病患者禁用
5-HT受体阻滞剂
? 甲基麦角丁醇酰(myerthysergide)
血管收缩性5-HT受体竞争性拮抗剂
顽固性偏5头痛： 1 mg/d开始，至 4/mg/d
副作用：腹膜后纤维化
假日疗法，2-6 mg/d, 3月，停药1月
5-HT受体阻滞剂
? 苯噻啶
末梢性5-HT拮抗作用
0.5mg/d-3mg/d
副作用：口干，嗜睡，肥胖
钙离子通道阻滞剂
对抗血管平滑肌收缩，减少血小板聚集及释放5-HT
? 异搏停 40 mg tid 传导阻滞禁用
? 西比灵，副作用：嗜睡，肥胖硝苯地平(10mg tid)
? 尼莫地平20mg tid 副作用：消化道不适
抗抑郁症药
? 阻断中枢和周围神经系统儿茶酚胺和5-HT作用
? 三环类药：阿米替林
? 有焦虑、抑郁症状者更适合
? 25mg qn po
? 副作用：口干、便秘、排尿困难。青光眼、充血性心脏病禁用
抗抑郁症药
? 选择性抑制5-HT重吸收药
? 百忧解、赛乐特，黛安神
祖国医学
辨证论治
? 平肝潜阳
? 活血化瘀
? 调气养血等
偏头痛
上海第二医科大学附属瑞金医院
神经内科
沈介明
定义
发作性的神经-血管功能障碍，反复发生性的偏侧或双侧头痛
流行病学
? 发病率：3.43%
? 性别：女﹥男 ，2-3：1
? 青少年起病
临床分型和表现
? 伴先兆偏头痛(典型偏头痛)
? 无先兆偏头痛(普通偏头痛)
? 特殊型偏头痛
? 眼肌瘫痪型偏头痛
? 偏瘫型偏头痛
? 基底动脉型偏头痛
伴先兆偏头痛
? 前驱症状
? 先兆
? 头痛发作
伴先兆偏头痛
先兆
?10-30min
? 视觉先兆
? 麻木、感觉异常
? 轻偏瘫
? 言语障碍
伴先兆偏头痛
视觉先兆为多见：
? 闪光暗点、闪光幻觉
? 视野缺损
? 黑朦
? 视物变形
? 城墙样光谱
伴先兆偏头痛
头痛：部位先兆对侧眶后部、额颞→半侧或整个头部
? 性质搏动性
?伴随症状恶心/呕吐，畏声/畏光
? 持续时间：4-72小时
? 体力活动时头痛加重
无先兆偏头痛
? 无先兆
? 头痛发作
眼肌瘫痪型偏头痛
? 少见
? <30岁
? 头痛发作
? 同侧眼肌麻痹，以上眼睑下垂多见
偏瘫型头痛
? 少见
? 年轻患者
? 头痛发作
? 偏瘫
基底动脉型偏头痛
? 少年/青年女性
? 头痛发作
? 黑蒙、复视、眩晕、构音障碍、步态不稳
病因和发病机制
? 血管源性学说
? 遗传因素
? 离子学说
? 神经源性学说
血管源性学说
50年代Wolff
? 颅内动脉收缩引起先兆，颅外血管扩张，产生头痛
? 但头痛开始时脑血流仍减少
遗传因素
? 60%患者有家族史
? 伴先兆偏头痛的第一代
伴先兆偏头痛患者：增加4倍
无先兆偏头痛：不增加
? 无先兆偏头痛的第一代
先兆偏头痛患者：不增加
无先兆偏头痛：增加2倍
遗传因素
? 多数：多因子遗传
? 少数：常染色体显形遗传
? 家族性偏瘫型头痛(FHM)定位：ch19p13
? 其他位点：ch1q21-23， ch1q31
遗传因素
家族性偏瘫型头痛(FHM)：
? 电位门控通道α1Ca通道基因CACNL1A4变异
? 多巴胺基因DRD2变异：改变多巴胺SH受体的密度和糖代谢率
生化和神经递质
? 5-HT
? 活性肽：SP(P物质)，CGRP(降钙素基因相关肽)，VIP(血管活性肠肽)，PG(前列腺素)，NPY(神经肽Y)等
? NO
? NE(去甲肾上腺素)，多巴胺
? 镁离子 、钾离子和钙离子
5-HT
? 中枢三叉神经细胞、三叉神经血管系统突触前纤维及突触后血管壁上
? 与偏头痛有关:5-HT1、5-HT2、5-HT3受体
? 5-HT直接作用于脑膜血管上5-HT，收缩脑膜血管
5-HT
? 5-HT1分布于脑内血管及偏头痛启动点：脑干中缝背核及大细胞核
? 5-HT3受体主要位于延脑的呕吐中枢，与呕吐有关
5-HT
? 5-HT直接作用于脑膜血管上5-HT，收缩脑膜血管
? 头痛发作前期，5-HT水平下降，尿中5-HT代谢产物增加
NO
? 一种相对稳定的气体自由基，动脉的血管壁的内皮细胞合成及释放
? 作用于血管内皮，扩张血管，钙离子内流，激活cGMP酶，转化为羟基(强氧化基)介导组织受损
氨基酸
? 兴奋性氨基酸：谷氨酸受体激动剂诱发CSD
? 抑制性氨基酸：门冬氨酸受体激动剂阻止CSD
离子
镁离子
? 促使5-HT、NE释放
? 使血小板过度激活
离子
? 高钾
使血管平滑肌收缩、血管痉挛、局部缺血、皮质神经元活动抑制
? 钙离子
? Ca + +进入神经细胞，K+外流，诱发皮质扩散性抑制
神经源性学说
80年代
? 皮层扩散性抑制(CSD)
? 三叉神经血管学说
皮层扩散性抑制(CSD)
? 先兆偏头痛：
各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以3mm/min自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，时程与先兆同步
皮层扩散性抑制(CSD)
? 无先兆偏头痛：
均匀激活疼痛组织结构，故无先兆现象
三叉神经血管学说
Moskowitz
? 伤害性刺激激活脑血管三叉神经末梢，释放血管活性肽，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症
三叉神经血管学说
? 伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状
治疗
? 预防注意事项
? 药物治疗
? 发作时用药
? 预防用药
预防注意事项
? 劳逸结合
? 避免诱因
? 情绪稳定
劳逸结合
生活节律规律化
?进食
? 入睡 、起床等
? 周末或休假日
避免诱因
? 避免服用避孕药、硝酸盐类制剂 、利血平、肼屈嗪(肼苯达嗪) 等药物
? 避免食用会诱发偏头痛的各种食 品
? 月经期控制盐水摄入
药物治疗
? 1-2次/月发作时用药
? >4次/月预防用药
发作时药物治疗
? 非激素类消炎止痛药
? 5-TH受体激动剂
非激素类消炎止痛药
抑制前列腺素合成
? 消炎痛、阿斯匹林，加合百服宁
5-TH受体激动剂
? 广义：麦角胺
? 5-TH1D受体激动剂
麦角胺
? 使扩张的血管收缩
? 剂型：口服、舌下、直肠、皮下、肌肉注射
? 咖啡因麦角胺：<6片/天；<12片/周
? 副作用：呕心呕吐，动脉硬化，冠心病禁用
5-TH1D受体激动剂
作用快，持续时间长，副作用少
? 英明格(sumtriptam ) 6mg iH 100mg po
预防治疗
? β受体阻滞剂
? 5-HT受体阻滞剂
? 钙离子通道阻滞剂
? 抗抑郁症药
? 中医中药
β受体阻滞剂
? 颈外动脉扩张，抑制血小板聚集及对5-HT摄取，抑制血栓烷合成
? 有视觉症状者更适合
? 心得安 10 mg tid 40-120 mg/d
? 哮喘、心血管疾病患者禁用
5-HT受体阻滞剂
? 甲基麦角丁醇酰(myerthysergide)
血管收缩性5-HT受体竞争性拮抗剂
顽固性偏5头痛： 1 mg/d开始，至 4/mg/d
副作用：腹膜后纤维化
假日疗法，2-6 mg/d, 3月，停药1月
5-HT受体阻滞剂
? 苯噻啶
末梢性5-HT拮抗作用
0.5mg/d-3mg/d
副作用：口干，嗜睡，肥胖
钙离子通道阻滞剂
对抗血管平滑肌收缩，减少血小板聚集及释放5-HT
? 异搏停 40 mg tid 传导阻滞禁用
? 西比灵，副作用：嗜睡，肥胖硝苯地平(10mg tid)
? 尼莫地平20mg tid 副作用：消化道不适
抗抑郁症药
? 阻断中枢和周围神经系统儿茶酚胺和5-HT作用
? 三环类药：阿米替林
? 有焦虑、抑郁症状者更适合
? 25mg qn po
? 副作用：口干、便秘、排尿困难。青光眼、充血性心脏病禁用
抗抑郁症药
? 选择性抑制5-HT重吸收药
? 百忧解、赛乐特，黛安神
祖国医学
辨证论治
? 平肝潜阳
? 活血化瘀
? 调气养血等
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