任月林针刀医学诊断、鉴别诊断.ppt
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参见附件(9546kb)。
针刀医学
诊断、鉴别诊断
任月林
诊 断
■ 正确的诊断是有效治疗的基础。
□ 根据病史采集、体格检查、实验室检查、影像检查等完整的临床资料进行综合分析，分清病变是在骨骼、肌肉还是神经，确定病因、部位、性质。
□ 对针的刺激强度作用或刀的切割作用及范围，提供可靠的治疗依据。
■ 对原有疾病必须有充分的认识和明确诊断，以选择针刀治疗的适应症。
■ 本次治疗的疾病(可以凭主观感觉来进行诊断，如肩臂痛、腰腿痛)；主观感觉的诊断，确定了部位，但没有能确定性质。
影 像 诊 断
■ X线、CT、IMR等，阳性改变可不具有临床症状。同时症状与影像改变也可没有对应关系。
□ 病人腰痛时间2天，影像诊断腰椎骨质增生。骨质增生是个蠕变过程，2天时间不可能增生出新骨质。其痛必有其它因素。
□ 病人腰痛，CT检查为腰4-5间盘突出0.5cm，徒手检查未发现腰突症体征。而发现L3横突尖压痛明显。据症状、体征，针刀医学诊断为L3横突综合症。
针刀医学诊断
■针刀医学诊断是该次所需治疗的疾病
□脊神经粘连、牵拉、卡压、损伤、肌肉痉挛、关节内、外周围损伤、棘上、棘间韧带损伤，腰背肌筋膜炎等。
□ 影像显示的骨质增生、骨质疏松针刀是不能直接治疗的。针刀治疗的是其病因，造成骨质增生的根本病因是力平衡失调，针刀切割松解相应软组织，改变平衡关系。
中 医 诊 断
■整体观念辩证诊断
□ 按照中医辩证原则分辨其疼痛或麻木是不通还是不荣，气虚还是气滞。
□为针刀施术手法、技巧、提供有利的帮助。
□ 对用中医药治疗提供了依据。
鉴 别 诊 断
■ 疼痛是临床各科共有的一种主观感觉，经常存在异病同症情况
□腰椎结核、强直性脊柱炎、肾结石等均可表现为腰痛。
□胸膜炎、心绞痛、肋间神经痛等均可表现为胸痛。
□股骨头坏死、腰椎间盘突出症、下肢深静脉炎等均可表现为腿痛。
■疼痛病因复杂，对不典型或疾病早期，明确诊断确有困难，但必须弄清楚
□是哪类疾病
□病变部位
□属于骨骼、肌肉、脏器还是神经系统疾病。然后有目的去做影像或其它检查。
□同时必须重视与结核、肿瘤的鉴别。
■ 在同一个人身上可以患有多种不同的疾病
■ 在同一个人身上颈、胸、腰、骶病可同时存在
□ 对治疗得力其疼痛应该缓解而不能缓解，夜甚或非镇痛药无法缓解，对诊断应从新考虑，排除肿瘤。
□ 疼痛范围较广且深多为韧带骨膜等深部软组织受损。
□ 颈痛牵引缓解，多为颈神根受压；牵引加重，多为颈部扭伤。
□ 腰腿痛，休息、卧床缓解或消失，多为腰椎关节不稳或间盘突出早期。腹压增高(咳嗽、排便等)加剧，表明病变位于椎管内。
□ 腰椎仰伸时加剧见于腰椎管狭窄、黄韧带肥厚。
□ 腰部前屈加重，腰椎间盘脱出多见。
□ 自足上行疼痛、麻木，应排除脊髓鞘膜瘤之可能。
□ 静息痛多见于骨质疏松、神经卡压或炎症。
□ 活动轻、休息重，提示"不荣则痛"，气虚血瘀所致。
□ 夜间痛提示骨内压增高病情严重多预后不良。
□ 腰痛伴腹痛应想到腰3横突综合症压迫腰丛神经、髂股神经之可能。
□ 足跟痛活动后减轻多为足跟刺、跟腱滑囊炎，活动后加重应考虑跖管综合症。
椎 管 内 肿 瘤 的 诊 断
■ 重视椎管内肿瘤的临床表现，争取早期发现
■ 脊髓是神经系统中的重要的部分
□上端在齐枕骨大孔处与延髓相连
□下端平齐第一腰椎下缘
□末端变细称为脊髓圆锥
□脊髓圆锥向下为无神经组织的细丝，称终丝。
□脊髓可藉每对脊神经根出入范围划分为31节
□每一节的脊椎孔都会派出一对脊神经与躯干或肢体相连，把躯干四肢的感觉信号上传至大脑的神经中枢，同时也将中枢神经所下达的命令传达至四肢躯干。
□正因为脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓内有肿瘤上传下达就会受到严重影响。
■ 椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤
□是针刀科、疼痛科经常接触到且需鉴别诊断的病种之一，是针刀治疗的禁忌症。
□对脊髓肿瘤如不能早期明确诊断，常可延误或失去病人的治疗时机。
□甚至引起医疗纠纷
■ 早期临床症状并不典型
□和一般的颈、肩、腰背疼痛临床表现大致相同
□常规做CT或MR，势必给病人造成经济负担。
□全面仔细的临床查体是关键
■ 习惯上将原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为椎管内肿瘤或称脊髓瘤。
□一般分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。
■室管膜瘤、星形细胞瘤：
□多发生在胸段脊髓，MRI可见脊髓增粗。
■髓外硬脊膜下肿瘤：
□神经鞘瘤占椎管内肿瘤的首位，30～50岁为好发年龄，多起源于脊神经后根部，肿瘤经椎间孔发展到椎管呈哑铃形。
■脊膜瘤：
□女多于男，40~60岁为多发年龄，多发于胸段局部与膜粘连；
■硬膜外肿瘤多为恶性：
□如转移瘤、淋巴细胞瘤。
□硬膜外还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤。
■ 先天性肿瘤：
□上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。
脊髓内肿瘤临床表现
■ 疼痛
□ 多为肿瘤刺激神经根和脊膜引起， 疼痛为自发性，且剧烈。
□ 疼痛常为首发症状，且具有定位表现。
□ 多并有沿神经根区放射痛，咳嗽、喷嚏、用力排大便时加重症状。
□ 疼痛夜间加重，不能仰卧。
□ 对夜间痛甚者要具体分析，有些病人由于精神障碍、夜静后有疼痛加重之症状。还有一些骨内压增高者或皮神经卡压者亦有静息痛的表现应与夜间痛鉴别。
■ 不能仰卧者
□多是由于腰背部叩痛、 压痛明显者
□腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症多不能俯卧，喜高枕仰卧而髋、膝关节屈曲，椎管容积扩大疼痛可缓解。
■ 运动障碍：
病变水平以下肢体力量减弱，并有肌肉萎缩，步态改变、站立不稳、动作不准。
■ 感觉障碍：
□ 麻木感、蚁走感、烧灼感、束带感。
□但少见感觉减退，而感觉过敏是其特点。
□但当感觉纤维被破坏后，则表现为感觉减退或缺失。
□临床上将感觉减退或缺失与感觉正常区的临界面称为感觉平面，是判断脊髓损害的重要依据之一。
■ 大小便功能障碍：
□ 多见于髓内病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤、马尾肿瘤
□依病变水平可表现为小便潴留、大便困难或大小便失禁。
■ 肿胀：
□肿瘤生长处疼痛，局部压迫可有压痛及棘突叩击痛。
□脊柱附件处的肿瘤 ......
针刀医学
诊断、鉴别诊断
任月林
诊 断
■ 正确的诊断是有效治疗的基础。
□ 根据病史采集、体格检查、实验室检查、影像检查等完整的临床资料进行综合分析，分清病变是在骨骼、肌肉还是神经，确定病因、部位、性质。
□ 对针的刺激强度作用或刀的切割作用及范围，提供可靠的治疗依据。
■ 对原有疾病必须有充分的认识和明确诊断，以选择针刀治疗的适应症。
■ 本次治疗的疾病(可以凭主观感觉来进行诊断，如肩臂痛、腰腿痛)；主观感觉的诊断，确定了部位，但没有能确定性质。
影 像 诊 断
■ X线、CT、IMR等，阳性改变可不具有临床症状。同时症状与影像改变也可没有对应关系。
□ 病人腰痛时间2天，影像诊断腰椎骨质增生。骨质增生是个蠕变过程，2天时间不可能增生出新骨质。其痛必有其它因素。
□ 病人腰痛，CT检查为腰4-5间盘突出0.5cm，徒手检查未发现腰突症体征。而发现L3横突尖压痛明显。据症状、体征，针刀医学诊断为L3横突综合症。
针刀医学诊断
■针刀医学诊断是该次所需治疗的疾病
□脊神经粘连、牵拉、卡压、损伤、肌肉痉挛、关节内、外周围损伤、棘上、棘间韧带损伤，腰背肌筋膜炎等。
□ 影像显示的骨质增生、骨质疏松针刀是不能直接治疗的。针刀治疗的是其病因，造成骨质增生的根本病因是力平衡失调，针刀切割松解相应软组织，改变平衡关系。
中 医 诊 断
■整体观念辩证诊断
□ 按照中医辩证原则分辨其疼痛或麻木是不通还是不荣，气虚还是气滞。
□为针刀施术手法、技巧、提供有利的帮助。
□ 对用中医药治疗提供了依据。
鉴 别 诊 断
■ 疼痛是临床各科共有的一种主观感觉，经常存在异病同症情况
□腰椎结核、强直性脊柱炎、肾结石等均可表现为腰痛。
□胸膜炎、心绞痛、肋间神经痛等均可表现为胸痛。
□股骨头坏死、腰椎间盘突出症、下肢深静脉炎等均可表现为腿痛。
■疼痛病因复杂，对不典型或疾病早期，明确诊断确有困难，但必须弄清楚
□是哪类疾病
□病变部位
□属于骨骼、肌肉、脏器还是神经系统疾病。然后有目的去做影像或其它检查。
□同时必须重视与结核、肿瘤的鉴别。
■ 在同一个人身上可以患有多种不同的疾病
■ 在同一个人身上颈、胸、腰、骶病可同时存在
□ 对治疗得力其疼痛应该缓解而不能缓解，夜甚或非镇痛药无法缓解，对诊断应从新考虑，排除肿瘤。
□ 疼痛范围较广且深多为韧带骨膜等深部软组织受损。
□ 颈痛牵引缓解，多为颈神根受压；牵引加重，多为颈部扭伤。
□ 腰腿痛，休息、卧床缓解或消失，多为腰椎关节不稳或间盘突出早期。腹压增高(咳嗽、排便等)加剧，表明病变位于椎管内。
□ 腰椎仰伸时加剧见于腰椎管狭窄、黄韧带肥厚。
□ 腰部前屈加重，腰椎间盘脱出多见。
□ 自足上行疼痛、麻木，应排除脊髓鞘膜瘤之可能。
□ 静息痛多见于骨质疏松、神经卡压或炎症。
□ 活动轻、休息重，提示"不荣则痛"，气虚血瘀所致。
□ 夜间痛提示骨内压增高病情严重多预后不良。
□ 腰痛伴腹痛应想到腰3横突综合症压迫腰丛神经、髂股神经之可能。
□ 足跟痛活动后减轻多为足跟刺、跟腱滑囊炎，活动后加重应考虑跖管综合症。
椎 管 内 肿 瘤 的 诊 断
■ 重视椎管内肿瘤的临床表现，争取早期发现
■ 脊髓是神经系统中的重要的部分
□上端在齐枕骨大孔处与延髓相连
□下端平齐第一腰椎下缘
□末端变细称为脊髓圆锥
□脊髓圆锥向下为无神经组织的细丝，称终丝。
□脊髓可藉每对脊神经根出入范围划分为31节
□每一节的脊椎孔都会派出一对脊神经与躯干或肢体相连，把躯干四肢的感觉信号上传至大脑的神经中枢，同时也将中枢神经所下达的命令传达至四肢躯干。
□正因为脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓内有肿瘤上传下达就会受到严重影响。
■ 椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤
□是针刀科、疼痛科经常接触到且需鉴别诊断的病种之一，是针刀治疗的禁忌症。
□对脊髓肿瘤如不能早期明确诊断，常可延误或失去病人的治疗时机。
□甚至引起医疗纠纷
■ 早期临床症状并不典型
□和一般的颈、肩、腰背疼痛临床表现大致相同
□常规做CT或MR，势必给病人造成经济负担。
□全面仔细的临床查体是关键
■ 习惯上将原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为椎管内肿瘤或称脊髓瘤。
□一般分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。
■室管膜瘤、星形细胞瘤：
□多发生在胸段脊髓，MRI可见脊髓增粗。
■髓外硬脊膜下肿瘤：
□神经鞘瘤占椎管内肿瘤的首位，30～50岁为好发年龄，多起源于脊神经后根部，肿瘤经椎间孔发展到椎管呈哑铃形。
■脊膜瘤：
□女多于男，40~60岁为多发年龄，多发于胸段局部与膜粘连；
■硬膜外肿瘤多为恶性：
□如转移瘤、淋巴细胞瘤。
□硬膜外还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤。
■ 先天性肿瘤：
□上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。
脊髓内肿瘤临床表现
■ 疼痛
□ 多为肿瘤刺激神经根和脊膜引起， 疼痛为自发性，且剧烈。
□ 疼痛常为首发症状，且具有定位表现。
□ 多并有沿神经根区放射痛，咳嗽、喷嚏、用力排大便时加重症状。
□ 疼痛夜间加重，不能仰卧。
□ 对夜间痛甚者要具体分析，有些病人由于精神障碍、夜静后有疼痛加重之症状。还有一些骨内压增高者或皮神经卡压者亦有静息痛的表现应与夜间痛鉴别。
■ 不能仰卧者
□多是由于腰背部叩痛、 压痛明显者
□腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症多不能俯卧，喜高枕仰卧而髋、膝关节屈曲，椎管容积扩大疼痛可缓解。
■ 运动障碍：
病变水平以下肢体力量减弱，并有肌肉萎缩，步态改变、站立不稳、动作不准。
■ 感觉障碍：
□ 麻木感、蚁走感、烧灼感、束带感。
□但少见感觉减退，而感觉过敏是其特点。
□但当感觉纤维被破坏后，则表现为感觉减退或缺失。
□临床上将感觉减退或缺失与感觉正常区的临界面称为感觉平面，是判断脊髓损害的重要依据之一。
■ 大小便功能障碍：
□ 多见于髓内病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤、马尾肿瘤
□依病变水平可表现为小便潴留、大便困难或大小便失禁。
■ 肿胀：
□肿瘤生长处疼痛，局部压迫可有压痛及棘突叩击痛。
□脊柱附件处的肿瘤 ......
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