ICU病人深静脉血栓形成预防指南.pdf
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中国实用外科杂志 2009年10月 第29 卷 第10期
指南与共识
文章编号: 1005-2208 (2009) 10-0793-05
ICU病人深静脉血栓形成预防指南
中华医学会重症医学分会
中图分类号: R6 文献标志码: C
重症监护病房(ICU)病人是深静脉血栓形成(deep
vein thrombosis, DVT) 的高发人群, 在DVT的发生、 预防和
治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT的预防国内外
已有多个共识或指南, 但目前尚缺少针对ICU病人DVT的
预防指南。为此, 中华医学会重症医学分会组织有关专
家, 经过广泛征求意见, 采用循证医学的方法制定了本指
南。目的是为进一步提高临床医生对ICU病人DVT的认
识, 并重视其预防。
1 分级标准
本指南推荐意见采用文献 [ 1 ] GRADE分级标准。见表1。
2 概念
DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流
障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉, 可发生在下肢近端
和远端, 前者位于腘静脉或以上部位, 后者位于腘静脉以
下; 下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓
栓塞 (pulmonary thromboembolism, PTE) 指来自静脉系统或
右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍
性疾病。DVT 和 PTE 统称为静脉血栓栓塞(venous
thromboembolism, VTE)。因发病机制上互相关联, DVT 和
PTE可视为同一疾病, 表现为VTE在不同部位、 不同阶段的
临床两种形式。
3 流行病学
由于存在长期卧床、 制动、 血管损伤和 (或) 血液高凝状
态等因素, ICU病人是发生DVT的高危人群。因病情、 血栓
预防方法和检查手段的不同,DVT在ICU病人中的发生率
差异很大 (5%~90%) [2-4]。有研究显示脓毒症病人早期
(6d) 为DVT的高发期,尽管接受了抗凝药物预防, DVT的发
生率仍可达5%左右[5] ; 由于ICU病人的DVT很多是无症状
的, 故实际发生率可能更高[3-4,6] 。在ICU中即使进行预防,DVT仍有较高的发生率[7-9] 。近期的另一项单中心回顾性
研究发现[6] , 重症病人转出ICU后仍属DVT的高危人群, 究
其原因可能是与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下
降、 住院和制动时间较长有关。因此, 在病人转出ICU后评
估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断
与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异, 尚须进一步
研究观察。
4 发生DVT的危险因素
血栓形成的三要素为血管壁改变、 血液成分改变以及
血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系
统、 凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成, 其中
任一因素发生异常均可能出现病理性岀血或血栓形成。
DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危
险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、 蛋白C缺乏、 蛋
白S缺乏和抗凝血酶缺乏等, 临床上常以反复静脉血栓栓
塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易
发生DVT的多种病理生理异常, 包括骨折、 创伤、 手术、 恶
性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在, 亦可
同时存在, 有协同作用。
增加ICU病人DVT发生的危险因素包括: 高龄[10] 、 既往
DVT病史[7] 或DVT家族史[3] 、 恶性肿瘤[4,10] 、 严重创伤[11] 、 脓
毒症[ 2,12 ] 、 急性生理和慢性健康评分?Ⅱ ( APACHE?Ⅱ) >12分[10] 、手术(尤其急诊手术) [10]、 转入ICU前住院时间长[7]、 制
动[2,12] 、 机械通气[13] 、 留置中心静脉 (尤其股静脉) 导管[13-16] 、血液净化治疗[3]、 使用肌松和镇静药物[13]、 应用缩血管药
物[3] 、 输注血小板[3] 和血栓预防失败[8,13] 。目前尚无确切的
表1 GRADE分级标准
推荐级别 说 明
1级 (强推荐) 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
2级 (弱推荐) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利
弊相当
证据质量分级 说 明
A级 (高质量) 未来研究几乎不能改变现有疗效评价结果的
可信度
B级 (中等质量) 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响,可能改变评价结果的可信度
C级 (低质量) 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影
响, 改变评估结果可信度的可能性较大
D级 (极低质量) 任何疗效的评估都很不确定
通讯作者: 马晓春, 中国医科大学附属第一医院重症医学科,辽宁沈阳110001
E-mail: xcma2972@sina.com
· ·793中国实用外科杂志 2009年10月 第29 卷 第10期
循征医学证据证实每项危险因素对DVT发生的影响程
度。近期研究发现高龄 (年龄>75岁) 病人DVT的发生率
较其他年龄组增加1倍[17] , 而既往曾有DVT病史的病人,DVT的发生率可增加4.61倍。另有研究显示成年ICU病人
股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增
加6倍[16] , 且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关,可发生于导管留置时和拔管后任何时间。
绝大多数ICU病人存在至少一项发生DVT的危险因
素, 很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入
ICU前就已存在, 如大多数的普通外科、 妇产科或泌尿外科
手术及非手术长期卧床病人, 认为有发生DVT的中度风
险; 而骨科、 多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生
DVT的高度风险[18] 。
推荐意见1: ICU病人是发生DVT的高危人群, 应重视
其危险因素, 并进行风险评估 (推荐级别: 1A)。
5 DVT的临床特征
一般来讲, 不同病人DVT的临床症状与体征差异很
大, 主要受血栓形成的深静脉部位、 发生速度、 阻塞程度、侧支循环建立、 血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。
DVT的常见临床表现有: 患肢疼痛和压痛、 肿胀、 静脉曲
张、 皮下静脉凸出、 患肢轻度发绀, 可伴有低热 (一般<
38.5℃)。上肢DVT可导致上腔静脉综合征, 并可使肢体长
期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔
完全阻塞, 因而患肢肿胀并不明显, 可引起感染性血栓性
静脉炎、 中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT
常见的并发症是PTE, 重者可以导致死亡。
ICU中, DVT是一种常见而无症状的疾病[7-8,11-12,14-16,19] ,因病人原发疾病差异较大, 且受多种因素的影响, 如气管
插管、 机械通气、 镇静与镇痛等, 常使DVT临床表现更难以
识别。应用静脉造影诊断DVT的研究发现, 抗凝治疗后
DVT的检出率仍为31%~44%, 而这些病人中极少有典型
的临床表现[7-8] 。另一项研究发现, 抗凝治疗后多普勒超声
扫描下肢DVT的检出率为8.6%, 其中无一例临床疑诊
DVT[9] 。
推荐意见2: 应警惕ICU病人无症状DVT的发生 (推
荐级别: 1A)。
6 DVT的辅助检查
常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室
检查 ......
指南与共识
文章编号: 1005-2208 (2009) 10-0793-05
ICU病人深静脉血栓形成预防指南
中华医学会重症医学分会
中图分类号: R6 文献标志码: C
重症监护病房(ICU)病人是深静脉血栓形成(deep
vein thrombosis, DVT) 的高发人群, 在DVT的发生、 预防和
治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT的预防国内外
已有多个共识或指南, 但目前尚缺少针对ICU病人DVT的
预防指南。为此, 中华医学会重症医学分会组织有关专
家, 经过广泛征求意见, 采用循证医学的方法制定了本指
南。目的是为进一步提高临床医生对ICU病人DVT的认
识, 并重视其预防。
1 分级标准
本指南推荐意见采用文献 [ 1 ] GRADE分级标准。见表1。
2 概念
DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流
障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉, 可发生在下肢近端
和远端, 前者位于腘静脉或以上部位, 后者位于腘静脉以
下; 下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓
栓塞 (pulmonary thromboembolism, PTE) 指来自静脉系统或
右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍
性疾病。DVT 和 PTE 统称为静脉血栓栓塞(venous
thromboembolism, VTE)。因发病机制上互相关联, DVT 和
PTE可视为同一疾病, 表现为VTE在不同部位、 不同阶段的
临床两种形式。
3 流行病学
由于存在长期卧床、 制动、 血管损伤和 (或) 血液高凝状
态等因素, ICU病人是发生DVT的高危人群。因病情、 血栓
预防方法和检查手段的不同,DVT在ICU病人中的发生率
差异很大 (5%~90%) [2-4]。有研究显示脓毒症病人早期
(6d) 为DVT的高发期,尽管接受了抗凝药物预防, DVT的发
生率仍可达5%左右[5] ; 由于ICU病人的DVT很多是无症状
的, 故实际发生率可能更高[3-4,6] 。在ICU中即使进行预防,DVT仍有较高的发生率[7-9] 。近期的另一项单中心回顾性
研究发现[6] , 重症病人转出ICU后仍属DVT的高危人群, 究
其原因可能是与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下
降、 住院和制动时间较长有关。因此, 在病人转出ICU后评
估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断
与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异, 尚须进一步
研究观察。
4 发生DVT的危险因素
血栓形成的三要素为血管壁改变、 血液成分改变以及
血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系
统、 凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成, 其中
任一因素发生异常均可能出现病理性岀血或血栓形成。
DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危
险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、 蛋白C缺乏、 蛋
白S缺乏和抗凝血酶缺乏等, 临床上常以反复静脉血栓栓
塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易
发生DVT的多种病理生理异常, 包括骨折、 创伤、 手术、 恶
性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在, 亦可
同时存在, 有协同作用。
增加ICU病人DVT发生的危险因素包括: 高龄[10] 、 既往
DVT病史[7] 或DVT家族史[3] 、 恶性肿瘤[4,10] 、 严重创伤[11] 、 脓
毒症[ 2,12 ] 、 急性生理和慢性健康评分?Ⅱ ( APACHE?Ⅱ) >12分[10] 、手术(尤其急诊手术) [10]、 转入ICU前住院时间长[7]、 制
动[2,12] 、 机械通气[13] 、 留置中心静脉 (尤其股静脉) 导管[13-16] 、血液净化治疗[3]、 使用肌松和镇静药物[13]、 应用缩血管药
物[3] 、 输注血小板[3] 和血栓预防失败[8,13] 。目前尚无确切的
表1 GRADE分级标准
推荐级别 说 明
1级 (强推荐) 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
2级 (弱推荐) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利
弊相当
证据质量分级 说 明
A级 (高质量) 未来研究几乎不能改变现有疗效评价结果的
可信度
B级 (中等质量) 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响,可能改变评价结果的可信度
C级 (低质量) 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影
响, 改变评估结果可信度的可能性较大
D级 (极低质量) 任何疗效的评估都很不确定
通讯作者: 马晓春, 中国医科大学附属第一医院重症医学科,辽宁沈阳110001
E-mail: xcma2972@sina.com
· ·793中国实用外科杂志 2009年10月 第29 卷 第10期
循征医学证据证实每项危险因素对DVT发生的影响程
度。近期研究发现高龄 (年龄>75岁) 病人DVT的发生率
较其他年龄组增加1倍[17] , 而既往曾有DVT病史的病人,DVT的发生率可增加4.61倍。另有研究显示成年ICU病人
股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增
加6倍[16] , 且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关,可发生于导管留置时和拔管后任何时间。
绝大多数ICU病人存在至少一项发生DVT的危险因
素, 很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入
ICU前就已存在, 如大多数的普通外科、 妇产科或泌尿外科
手术及非手术长期卧床病人, 认为有发生DVT的中度风
险; 而骨科、 多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生
DVT的高度风险[18] 。
推荐意见1: ICU病人是发生DVT的高危人群, 应重视
其危险因素, 并进行风险评估 (推荐级别: 1A)。
5 DVT的临床特征
一般来讲, 不同病人DVT的临床症状与体征差异很
大, 主要受血栓形成的深静脉部位、 发生速度、 阻塞程度、侧支循环建立、 血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。
DVT的常见临床表现有: 患肢疼痛和压痛、 肿胀、 静脉曲
张、 皮下静脉凸出、 患肢轻度发绀, 可伴有低热 (一般<
38.5℃)。上肢DVT可导致上腔静脉综合征, 并可使肢体长
期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔
完全阻塞, 因而患肢肿胀并不明显, 可引起感染性血栓性
静脉炎、 中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT
常见的并发症是PTE, 重者可以导致死亡。
ICU中, DVT是一种常见而无症状的疾病[7-8,11-12,14-16,19] ,因病人原发疾病差异较大, 且受多种因素的影响, 如气管
插管、 机械通气、 镇静与镇痛等, 常使DVT临床表现更难以
识别。应用静脉造影诊断DVT的研究发现, 抗凝治疗后
DVT的检出率仍为31%~44%, 而这些病人中极少有典型
的临床表现[7-8] 。另一项研究发现, 抗凝治疗后多普勒超声
扫描下肢DVT的检出率为8.6%, 其中无一例临床疑诊
DVT[9] 。
推荐意见2: 应警惕ICU病人无症状DVT的发生 (推
荐级别: 1A)。
6 DVT的辅助检查
常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室
检查 ......
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