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    休克的诊断与治疗

    定 义

    休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身微循

    环功能障碍，使脏器血流灌注不足，引起缺

    血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到

    细胞死亡为特征的临床综合征。

    休克是病情危重的征象之一，是濒死的一个

    可逆转阶段，如不及时诊治死亡率极高。

    休克的病因及分类

    低容量性休克：

    – 失血性、大量液体丢失

    心源性休克：

    血管源性休克

    – 感染性休克

    – 过敏性休克

    – 创伤性休克

    – 神经性休克：麻醉药或扩管药、中枢及外周神

    经损伤等

    其他

    – 急、慢性肾上腺皮质功能不全，急性胰腺炎等

    休克的临床表现与分期

    第一期 (轻度)

    第二期 (中度)

    第三期 (重度)

    收缩压

    脉压

    心率

    呼吸频率

    皮肤

    毛细血管再充盈

    尿量

    意识

    正常、↓

    ↓

    ↑

    正常

    冷、苍白

    0-1秒

    正常、↓

    烦躁

    ↓

    ↓↓

    ↑↑

    ↑

    湿、苍灰

    1-3秒

    ↓↓

    淡漠

    ↓↓

    ↓↓

    ↑↑→↓↓

    ↑↑→↓↓

    紫色斑纹

    >3秒

    无尿

    极淡漠、昏迷

    休克的诊断标准

    ⑴有诱发休克的病因；

    ⑵意识异常；

    ⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；

    ⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(指压后再充盈

    时间>2秒)，皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿

    量<30ml/h或无尿；

    ⑸收缩压<80mmHg；

    ⑹脉压<20mmHg；

    ⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。

    几符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的

    一项者可诊断为休克。(1982年全国急性“三衰”会议标准)

    休克的治疗目标和原则

    原则：及早治疗，尽快查明病因并给予相应处

    理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生

    命的休克，早期积极救治优先于明确诊断。

    目的：维持休克易损器官血流；保证生命器官

    血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡。

    措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找

    并纠治病因、防治并发症。2

    毛细血管再充盈>2秒

    (胸骨部,甲床,小鱼际) 皮肤冰凉、苍白、潮湿

    休克？

    颈静脉

    萎陷 充盈

    低血容量休克

    血管源性休克 心源性休克

    四肢视触诊

    休克的快速目测识别 休克的治疗

    一般治疗

    病因治疗

    扩容治疗

    血管活性药物的应用

    纠正酸中毒

    其他

    休克的一般治疗

    体位：平卧位或头胸部与下肢均抬高30° 。

    给氧：使氧分压保持在70mmHg以上(氧饱和度90%以上)。

    监护和实验室检查：

    – 常规监测BP、P、R、心率、血氧饱和度、尿量、尿比重；

    – 查血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析；

    – 酌情选择下列项目：⑴中心静脉压(CVP)，正常值为

    5~12cmH2O；⑵肺毛细血管楔压(PCWP)，正常值为

    8~12mmHg(1.07~1.60kPa)；⑶心肌酶、血培养、细菌学

    检查、DIC相关检查等。

    休克的扩容治疗

    扩容是休克治疗最重要的环节

    补液量：头30～60分钟可输500～1000ml，24小

    时约2500～4000ml。

    补液种类：可先输生理盐水、糖盐水或平衡盐溶

    液(乳酸林格液)。然后酌情选下列制剂：⑴多

    糖类血浆代用液，如右旋糖酐、羟乙基淀粉(贺

    斯、万汶、“706”代血浆等)、明胶多肽类(佳乐

    施、菲克雪浓和海脉素等)；⑵人血胶体物质，包括血浆、白蛋白、全血等。

    休克的扩容治疗

    血容量是否补足的判断：

    – 血容量不足：口渴、外周静脉充盈不良、脉搏

    细速、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg、四肢湿

    冷、休克指数≥1、尿量<30ml/h且比重>1.020、CVP<8cmH2O

    – 血容量基本补足：口渴解除、颈静脉充盈良好、脉搏有力而不快、收缩压>100mmHg、脉压

    >30mmHg、四肢温暖、休克指数=0.5左右、尿

    量>30ml/h且比重<1.020、CVP升至8～12cmH2O

    [休克指数=脉率÷收缩压]

    血管活性药物的应用

    似交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾

    上腺素、阿拉明、肾上腺素

    α肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明

    直接松弛血管平滑肌药物：硝普钠、硝酸盐类。

    莨菪类药物：阿托品、山莨菪碱(654-2)及东莨

    菪碱。

    应用注意事项：应尽可能在补足血容量基础上使

    用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合

    病因和其他治疗措施。3

    多巴胺

    不同剂量作用不同：

    – 低剂量(2～5μg/kg/min)主要激活多巴胺受体，扩张

    肾血管，促尿钠排出；

    – 中等剂量(5～10μg/kg/ min)兴奋β1受体，使心肌收

    缩力增强，心率增快，房室传导加速；

    – 大剂量(>20μg/kg/min)主要兴奋α受体，体循环阻

    力增加，血压升高。

    根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在

    90mmHg左右、平均动脉压80mmHg左右。必要时

    加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。

    纠正酸中毒

    临床上最常用5%碳酸氢钠，一般成人首次

    125~250ml，静脉滴注或推注，随后视病情而定。

    根据CO2CP按下列公式补充：

    所需补碱量(mmol/L)= [正常CO2CP(25mmol)

    -患者CO2CP(mmol)]×0.3×体重(kg)

    首剂使用计算量的1/3~2/3量，以后在2~4小时内

    依病情而再行补入。

    根据动脉pH结果确定用量：如pH7.3补碳酸氢钠

    75 ml、pH7.2补碳酸氢钠150 ml。

    其他治疗

    肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及

    过敏性休克。

    毛地黄类制剂：一般在下列情况考虑使用

    –有心脏扩大及心功能不全；

    –有快速心室率房颤及室上性心动过速

    抗生素：对于感染性和非感染性休克均应

    使用。

    其他治疗：利尿剂

    尿量<25ml/h，表明肾脏灌注不足。持续少尿或

    无尿可致急性肾小管及至肾皮质坏死。因此，维持一定尿量有助于防止不可逆性肾损害。

    利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用。

    常用速尿，小剂量开始，20~40mg静注，无效可

    于15分钟后倍量注射，直至获得足够尿量或使

    用总量已达1000mg。仍无效则表明病人循环容

    量严重不足或已发生急性肾功能不全，应作相

    应处理。

    心源性休克

    病因：

    – 心肌收缩力降低；

    – 心脏机械功能障碍；

    – 严重心律失常；

    – 其它：主动脉夹层、大范围肺梗死等

    急性心肌梗死是心源性休克最常见原因。

    心源性休克的诊断

    有急性心梗等严重基础心脏病和休克的

    临床表现 ......