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临床营养支持
广东省人民医院ICU
蒋文新
--肠内、肠外营养支持--人工胃肠支持------外科营养
一、 研究外科营养的意义
1、估计患者对手术的耐受性；
2、评估外科疾病引起营养不良的程度
及其预后；
3、了解手术后恢复需要哪些营养物质；
4、某些外科病人术后不能进食致营养缺乏；
5、手术本身引起营养代谢紊乱；
6、肿瘤化疗、放疗时的支持治疗。
(一)营养不良所导致的后果
*1、术后并发症增多，住院时间延长；
*2、部分病人继发多脏器功能损害；
*3、化疗、放疗常难以继续维持；
*4、病人无食欲，无法接受普通饮食，加重营养不良，最终造成恶液质。
(二)概念
补给营养的途径有经胃肠道和经胃肠外两种：
* 1、PN(肠外营养) TPN外科营养支持
* 2、EN(肠内营养) TEN Clinical NutritionSupport
* 大部分为外科、小儿外科医生参予， 所以叫"外科营养"。
* 热量单位：千卡(Kcal)、千焦(kJ)。含氮：克(g)。
* 热氮比：？Kcal(非蛋白热量):？g(氮)
(三)营养素
*七大营养素包括：
糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素、维生素和水。
* TPN 平衡营养?
全合一(Allinone)，3升袋。
二、营养评定
*外科病人营养不良的原因有饮食不足，吸收不良，高代谢率及损耗增加等。营养不良通常指蛋白质或热卡不足引起的体内成分的改变，也称蛋白质-热卡营养不良(protein-caloriemalnutrition)，可分为三类：
*1、能量营养不良
主要由热卡摄入不足，逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，肌酐身高指数与其它人体测量值均较低，但血清蛋白可能维持在正常范围。
三)、人体测量
* 1、体重：如无水代谢异常(脱水或水潴留)的影响，体重可反映人体营养状况。
* 一般以实际体重/理想体重(或既往体重)*100%作为评定指标。
四)、实验室检查
五)能量估算
* 以往病人的能量供给量是参用：Harris-Benediet公式 计算出静息能量消耗BEE
* 男性 BEE
=66.5+{13.7×体重(kg)}+{5×身高(cm)}-(6.8×年龄)
* 女性 BEE
=65.5+{9.6×体重(kg)}+{1.7×身高(cm)}-(4.7×年龄)
再根据病人的病情乘以临床校正系数：
六)能源(非蛋白热卡)与营养素
双能源供热：
* 糖：脂 7:3 ～ 5:5，一般脂肪供能：30-50 %
* K ：60-80mmol/d{N:K(g:mmol)1:5}(3～4.5g/d)
* Na ：50-100mmol/d (4.5～9g/d)
* Cl ： 50-100 mmol/d
* Ca ：5-10 mmol/d(1～2 g，10% ：10～20ml)
* P ： 10-20 mmol/d(Glycophos：10～20 ml / d)
* Mg ：10 mmol/d (0.5～1.0 g，25% ：2～4ml)
* 脂溶性和水溶性维生素、复合微量元素各1支.
* 水： 30～40 ml / (kg . d) ( 成人，即液体总量 )。
三.肠内营养(EN)
一)、EN 途径：
* 1、经 鼻-胃
十二指肠
空肠
* 2、胃造口：
* 3、空肠造口：
二)、适应症：
胃肠道功能良好(有功能)，经口摄入不足。
EN 一般满足：
* 热卡：30 ～ 35 kcal / (kg . d)，* 蛋白：1～1.5 g / (kg . d )。
三)、肠内营养剂：三类
* 1、纯氨基酸配方：由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收。如Elental(爱伦多)、维沃，含有 Gln。
*2、水解蛋白配方：以水解蛋白等成分组成的肠内营养剂，再经部分消化便可吸收，如百普素。
*3、整蛋白配方：以完全蛋白等组成的肠内营养剂，需经完全消化后吸收，如安素、能全力、能全素等。
* 此外还有一些特殊疾病专用营养配方及免疫增强型肠内营养制剂IMPACT，对重症可能更有益。
四)、EN要特别注意的几个问题
*1、 首先要注意各种肠内营养剂的成分与比例，碳水化合物、脂肪、蛋白等以及提供的热卡。
* 2、对长期禁食的病人，喂养的速度必须匀速，由慢逐渐加快，使病人有足够的时间适应膳食，一般需要3-4天。先用等渗液、少量，观察有无胃肠道反应，再循序渐进：
NS ? 5%G NS?10%G?爱伦多?百普素?安素或能全素
原则：先稀后浓，先少后多，先慢后快。
营养过度：
TPN?PN +EN管饲?TEN?EN管饲+ 口膳?完全口膳
五)、EN 并发症
肠内营养的主要并发症：
* 1、吸入性肺炎，可将经胃管饲改为经空肠管饲。
* 2、不耐受管饲如呕吐、腹胀、绞痛、腹泻等。一般可通过减少喂养速度及浓度来处理。
* 3、管饲过程中腹泻超过每日5次需要注意。
*A. 持续少量滴注，检查胰腺外分泌功能，要排除抗菌素引起结肠炎的可能。
*B. 腹泻可能系过快给予高渗溶液引起。
*C. 配置溶液严格无菌操作，规定使用时间。
*D. 必要时使用止泻药：思密达、易蒙停等。
* 罕见并发症：小肠坏死(缺血性、休克)。
四、肠外营养(PN)
应用指征：
* 1、不能经肠内营养或耐受不良；
* 2、患者存在营养不良的现象。
TPN 的适应症
* 1、不能从胃肠道正常进食：如高位肠瘘、食管瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短等。此外，目前也用于肿瘤病人的围手术期和放、化疗期等。
* 2、代谢过盛或过度消耗：严重烧伤、严重创伤和感染，严重破伤风等。
* 3、消化道需要休息或消化不良：如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎(Crohn病)、长期腹泻等。
* 4、特殊病情：如重症胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。
一)、TPN途径：
1、PPN(周围静脉，渗透压要求低，大部分短期营养支持首选)。
*2、 CPN(中心静脉：锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺置管)较长时间营养支持。
*3、 PICC(经周围静脉的中心静脉置管Peripherally inserted central catheter：头静脉、贵要静脉，两月～两年)长期营养支持。
* 4、皮下埋藏式中心静脉置管，日常活动无明显影响，尤其适用于接受化疗及家庭内人工胃肠支持的病人等，类似于埋起搏器。还有透视下经腰静脉、肋间静脉等。
* 穿刺部位细菌分布，多?少：股静脉、颈内静脉? 锁骨下静脉?肘部?腕部皮肤细菌最少。
二)、中心静脉置管后的护理：
* 1、局部观察：观察穿刺点局部有无红、肿、热、痛及脓性分泌物等炎性反应，并观察导管的长度(防止脱出)、导管有无老化，导管固定缝线，各输液连接部情况，导管走行有无压痛等。
* 2、更换敷料：检查穿刺点敷料是否干燥、清洁，如无特殊情况，每周更换二次敷料，局部用碘酒酒精消毒，写上换药时间。如有血痂、不清洁，要及时换。
* 3、封管：输液完毕后，肝素水2-5ml封管(0.9%NS 100ml内加肝素100mg/支)，抗凝作用可持续12hr以上。
* 4、细菌培养：病人发生输液反应时，立即终止输液，更换液体及管道，并将液体及管道及时送检，尽快查出原因，如拔除导管，则将导管前端剪下送检。
(一)、氮
* 氨基酸是蛋白质的基本单位，可分EAA和NEAA两类。
*NEAA中的某些氨基酸在体内合成率也低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成也受影响，因此从一般的临床营养角度看，NEAA和EAA一样重要。
* 正常机体蛋白质需要量：
0.8 --1.0g / (kg.d) (热氮比 150 --200 ：1)
* 应激、创伤时蛋白质需要量：明显增加
1.2 --1.5g(--2g) / (kg.d)，热氮比100--150 ：1
按病情需要甚至增加到80 ：1。
*肝损害时供氮量要减少，小于0.2 g / (kg.d) (蛋白质小于1.2g /(kg.d))( 0.07肾～0.2肝 )
在 PN中对肝脏损害的主要是：氨基酸，过量的糖，脂乳，及营养过剩或不足。
(二)、糖
* 正常情况成人能利用葡萄糖 0.5g/(kg.hr)，即12 g / (kg . d)。饥饿时，血糖下降。
正常饥饿反应时主要消耗脂肪(可高达总热量消耗的70%)，而在创伤反应中30%热量来自蛋白，40%来自葡萄糖，30%来自脂肪，内源性葡萄糖生成明显增加。
* 在创伤、感染等病理状态下，病人对葡萄糖的利用有显著的障碍(尤其是糖尿病、胰腺病、应激SIRS状态、败血症、休克、老年病人等)，血糖明显升高。出现"胰岛素抵抗"现象。
(三)、脂肪
普通脂乳 LCT：大豆油
脂肪乳剂的功效：
* 1、提供必需脂肪酸；
* 2、提供高效能量；
* 3、保证细胞膜结构与功能及膜表面酶活力；
* 4、体内细胞因子的产生及激素调节与脂肪酸等有关。
* 5、脂肪的 RQ = 0.7 与葡萄糖比较减轻了呼吸负担。
(四)、计算
* 附例：56岁，男，体重60 kg，中等手术(癌症)
非蛋白热卡：25 kcal/(kg.d)热:氮 150 :1
配方指导：总热卡 25×60=1500 kcal
总氮量 1500÷150=10 g
糖:脂 2 ：1 (脂肪提供: 500 kcal)
* 总水量 40ml+/ kg.d，* 总液量:40+×60约 2500ml ,准备扣用500ml ? 输注抗菌素等药物，其余2000ml 用来配营养液，
(五)、肠外营养的并发症
*1、操作并发症：
血肿、血胸、气胸、水胸、纵隔血肿，出血，损伤动脉及臂丛。还有空气栓塞。操作过程中注意病人反应，操作完毕及时拍X线片(常规)。
*2、导管并发症：
导管异位(锁骨下误入颈内静脉)；静脉血栓形成、静脉炎；心律失常、重者心跳骤停、心脏穿孔；还有导管扭曲、打结或折断。
4、代谢并发症:(一)
1)糖代谢紊乱：
a.高血糖：(大于200mg/dl，即11.1mmol / l)肠内、外营养均可发生，可导致高渗、高糖、非酮性脱水、休克、昏迷、甚至死亡；
b.低血糖：一般发生于突然中断串联TPN或高糖输液，不适当使用胰岛素，治疗中需缓慢停用TPN及提倡使用 3 L袋，停用后补输5%～10%的葡萄糖液，以过度。
2)糖负荷过重：
糖过多，将在肝脏中以脂肪的形式储存，造成肝功能障碍；同时耗氧增加，二氧化碳产生增多，引起呼吸负担过重，甚至呼吸功能不全。
4、代谢并发症:(二)
3)营养缺乏状态：
机体对电解质、维生素、微量元素等的需求不同阶段各有不同。但疾病恢复期，合成代谢占优势时对细胞内重要离子如钾、镁、磷等的需求就会增加，此时若不注意补充就会发生严重问题。要定期评价营养状况，及时调整补充。
4)必需脂肪酸缺乏(EFAD)：
皮肤干燥、脱屑、脱发及伤口愈合延迟及影响细胞膜的结构和功能。 补充LCT即可。
此外还可能出现代谢性酸中毒等酸碱失衡。
5 、肠外营养本身引起的并发症：
a.胆囊内胆泥和结石形成
实施TPN1个月左右大部分病人有胆泥形成，实施3个月者胆结石达23%以上，尽早改用EN是预防胆结石的最有效的措施。
b.胆汁淤积及肝酶谱升高，部分病人TPN后会出现血清Bil、 ALT、 ALP及 r-GT的升高。引起这种胆汁淤积及肝酶谱升高的原因是多方面的：葡萄糖超负荷、TPN时肠道缺少食物刺激、体内Gln大量消耗，以及肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位、过多的复方氨基酸和脂肪乳剂等均影响肝功能。......（后略) ......
临床营养支持
广东省人民医院ICU
蒋文新
--肠内、肠外营养支持--人工胃肠支持------外科营养
一、 研究外科营养的意义
1、估计患者对手术的耐受性；
2、评估外科疾病引起营养不良的程度
及其预后；
3、了解手术后恢复需要哪些营养物质；
4、某些外科病人术后不能进食致营养缺乏；
5、手术本身引起营养代谢紊乱；
6、肿瘤化疗、放疗时的支持治疗。
(一)营养不良所导致的后果
*1、术后并发症增多，住院时间延长；
*2、部分病人继发多脏器功能损害；
*3、化疗、放疗常难以继续维持；
*4、病人无食欲，无法接受普通饮食，加重营养不良，最终造成恶液质。
(二)概念
补给营养的途径有经胃肠道和经胃肠外两种：
* 1、PN(肠外营养) TPN外科营养支持
* 2、EN(肠内营养) TEN Clinical NutritionSupport
* 大部分为外科、小儿外科医生参予， 所以叫"外科营养"。
* 热量单位：千卡(Kcal)、千焦(kJ)。含氮：克(g)。
* 热氮比：？Kcal(非蛋白热量):？g(氮)
(三)营养素
*七大营养素包括：
糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素、维生素和水。
* TPN 平衡营养?
全合一(Allinone)，3升袋。
二、营养评定
*外科病人营养不良的原因有饮食不足，吸收不良，高代谢率及损耗增加等。营养不良通常指蛋白质或热卡不足引起的体内成分的改变，也称蛋白质-热卡营养不良(protein-caloriemalnutrition)，可分为三类：
*1、能量营养不良
主要由热卡摄入不足，逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，肌酐身高指数与其它人体测量值均较低，但血清蛋白可能维持在正常范围。
三)、人体测量
* 1、体重：如无水代谢异常(脱水或水潴留)的影响，体重可反映人体营养状况。
* 一般以实际体重/理想体重(或既往体重)*100%作为评定指标。
四)、实验室检查
五)能量估算
* 以往病人的能量供给量是参用：Harris-Benediet公式 计算出静息能量消耗BEE
* 男性 BEE
=66.5+{13.7×体重(kg)}+{5×身高(cm)}-(6.8×年龄)
* 女性 BEE
=65.5+{9.6×体重(kg)}+{1.7×身高(cm)}-(4.7×年龄)
再根据病人的病情乘以临床校正系数：
六)能源(非蛋白热卡)与营养素
双能源供热：
* 糖：脂 7:3 ～ 5:5，一般脂肪供能：30-50 %
* K ：60-80mmol/d{N:K(g:mmol)1:5}(3～4.5g/d)
* Na ：50-100mmol/d (4.5～9g/d)
* Cl ： 50-100 mmol/d
* Ca ：5-10 mmol/d(1～2 g，10% ：10～20ml)
* P ： 10-20 mmol/d(Glycophos：10～20 ml / d)
* Mg ：10 mmol/d (0.5～1.0 g，25% ：2～4ml)
* 脂溶性和水溶性维生素、复合微量元素各1支.
* 水： 30～40 ml / (kg . d) ( 成人，即液体总量 )。
三.肠内营养(EN)
一)、EN 途径：
* 1、经 鼻-胃
十二指肠
空肠
* 2、胃造口：
* 3、空肠造口：
二)、适应症：
胃肠道功能良好(有功能)，经口摄入不足。
EN 一般满足：
* 热卡：30 ～ 35 kcal / (kg . d)，* 蛋白：1～1.5 g / (kg . d )。
三)、肠内营养剂：三类
* 1、纯氨基酸配方：由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收。如Elental(爱伦多)、维沃，含有 Gln。
*2、水解蛋白配方：以水解蛋白等成分组成的肠内营养剂，再经部分消化便可吸收，如百普素。
*3、整蛋白配方：以完全蛋白等组成的肠内营养剂，需经完全消化后吸收，如安素、能全力、能全素等。
* 此外还有一些特殊疾病专用营养配方及免疫增强型肠内营养制剂IMPACT，对重症可能更有益。
四)、EN要特别注意的几个问题
*1、 首先要注意各种肠内营养剂的成分与比例，碳水化合物、脂肪、蛋白等以及提供的热卡。
* 2、对长期禁食的病人，喂养的速度必须匀速，由慢逐渐加快，使病人有足够的时间适应膳食，一般需要3-4天。先用等渗液、少量，观察有无胃肠道反应，再循序渐进：
NS ? 5%G NS?10%G?爱伦多?百普素?安素或能全素
原则：先稀后浓，先少后多，先慢后快。
营养过度：
TPN?PN +EN管饲?TEN?EN管饲+ 口膳?完全口膳
五)、EN 并发症
肠内营养的主要并发症：
* 1、吸入性肺炎，可将经胃管饲改为经空肠管饲。
* 2、不耐受管饲如呕吐、腹胀、绞痛、腹泻等。一般可通过减少喂养速度及浓度来处理。
* 3、管饲过程中腹泻超过每日5次需要注意。
*A. 持续少量滴注，检查胰腺外分泌功能，要排除抗菌素引起结肠炎的可能。
*B. 腹泻可能系过快给予高渗溶液引起。
*C. 配置溶液严格无菌操作，规定使用时间。
*D. 必要时使用止泻药：思密达、易蒙停等。
* 罕见并发症：小肠坏死(缺血性、休克)。
四、肠外营养(PN)
应用指征：
* 1、不能经肠内营养或耐受不良；
* 2、患者存在营养不良的现象。
TPN 的适应症
* 1、不能从胃肠道正常进食：如高位肠瘘、食管瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短等。此外，目前也用于肿瘤病人的围手术期和放、化疗期等。
* 2、代谢过盛或过度消耗：严重烧伤、严重创伤和感染，严重破伤风等。
* 3、消化道需要休息或消化不良：如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎(Crohn病)、长期腹泻等。
* 4、特殊病情：如重症胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。
一)、TPN途径：
1、PPN(周围静脉，渗透压要求低，大部分短期营养支持首选)。
*2、 CPN(中心静脉：锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺置管)较长时间营养支持。
*3、 PICC(经周围静脉的中心静脉置管Peripherally inserted central catheter：头静脉、贵要静脉，两月～两年)长期营养支持。
* 4、皮下埋藏式中心静脉置管，日常活动无明显影响，尤其适用于接受化疗及家庭内人工胃肠支持的病人等，类似于埋起搏器。还有透视下经腰静脉、肋间静脉等。
* 穿刺部位细菌分布，多?少：股静脉、颈内静脉? 锁骨下静脉?肘部?腕部皮肤细菌最少。
二)、中心静脉置管后的护理：
* 1、局部观察：观察穿刺点局部有无红、肿、热、痛及脓性分泌物等炎性反应，并观察导管的长度(防止脱出)、导管有无老化，导管固定缝线，各输液连接部情况，导管走行有无压痛等。
* 2、更换敷料：检查穿刺点敷料是否干燥、清洁，如无特殊情况，每周更换二次敷料，局部用碘酒酒精消毒，写上换药时间。如有血痂、不清洁，要及时换。
* 3、封管：输液完毕后，肝素水2-5ml封管(0.9%NS 100ml内加肝素100mg/支)，抗凝作用可持续12hr以上。
* 4、细菌培养：病人发生输液反应时，立即终止输液，更换液体及管道，并将液体及管道及时送检，尽快查出原因，如拔除导管，则将导管前端剪下送检。
(一)、氮
* 氨基酸是蛋白质的基本单位，可分EAA和NEAA两类。
*NEAA中的某些氨基酸在体内合成率也低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成也受影响，因此从一般的临床营养角度看，NEAA和EAA一样重要。
* 正常机体蛋白质需要量：
0.8 --1.0g / (kg.d) (热氮比 150 --200 ：1)
* 应激、创伤时蛋白质需要量：明显增加
1.2 --1.5g(--2g) / (kg.d)，热氮比100--150 ：1
按病情需要甚至增加到80 ：1。
*肝损害时供氮量要减少，小于0.2 g / (kg.d) (蛋白质小于1.2g /(kg.d))( 0.07肾～0.2肝 )
在 PN中对肝脏损害的主要是：氨基酸，过量的糖，脂乳，及营养过剩或不足。
(二)、糖
* 正常情况成人能利用葡萄糖 0.5g/(kg.hr)，即12 g / (kg . d)。饥饿时，血糖下降。
正常饥饿反应时主要消耗脂肪(可高达总热量消耗的70%)，而在创伤反应中30%热量来自蛋白，40%来自葡萄糖，30%来自脂肪，内源性葡萄糖生成明显增加。
* 在创伤、感染等病理状态下，病人对葡萄糖的利用有显著的障碍(尤其是糖尿病、胰腺病、应激SIRS状态、败血症、休克、老年病人等)，血糖明显升高。出现"胰岛素抵抗"现象。
(三)、脂肪
普通脂乳 LCT：大豆油
脂肪乳剂的功效：
* 1、提供必需脂肪酸；
* 2、提供高效能量；
* 3、保证细胞膜结构与功能及膜表面酶活力；
* 4、体内细胞因子的产生及激素调节与脂肪酸等有关。
* 5、脂肪的 RQ = 0.7 与葡萄糖比较减轻了呼吸负担。
(四)、计算
* 附例：56岁，男，体重60 kg，中等手术(癌症)
非蛋白热卡：25 kcal/(kg.d)热:氮 150 :1
配方指导：总热卡 25×60=1500 kcal
总氮量 1500÷150=10 g
糖:脂 2 ：1 (脂肪提供: 500 kcal)
* 总水量 40ml+/ kg.d，* 总液量:40+×60约 2500ml ,准备扣用500ml ? 输注抗菌素等药物，其余2000ml 用来配营养液，
(五)、肠外营养的并发症
*1、操作并发症：
血肿、血胸、气胸、水胸、纵隔血肿，出血，损伤动脉及臂丛。还有空气栓塞。操作过程中注意病人反应，操作完毕及时拍X线片(常规)。
*2、导管并发症：
导管异位(锁骨下误入颈内静脉)；静脉血栓形成、静脉炎；心律失常、重者心跳骤停、心脏穿孔；还有导管扭曲、打结或折断。
4、代谢并发症:(一)
1)糖代谢紊乱：
a.高血糖：(大于200mg/dl，即11.1mmol / l)肠内、外营养均可发生，可导致高渗、高糖、非酮性脱水、休克、昏迷、甚至死亡；
b.低血糖：一般发生于突然中断串联TPN或高糖输液，不适当使用胰岛素，治疗中需缓慢停用TPN及提倡使用 3 L袋，停用后补输5%～10%的葡萄糖液，以过度。
2)糖负荷过重：
糖过多，将在肝脏中以脂肪的形式储存，造成肝功能障碍；同时耗氧增加，二氧化碳产生增多，引起呼吸负担过重，甚至呼吸功能不全。
4、代谢并发症:(二)
3)营养缺乏状态：
机体对电解质、维生素、微量元素等的需求不同阶段各有不同。但疾病恢复期，合成代谢占优势时对细胞内重要离子如钾、镁、磷等的需求就会增加，此时若不注意补充就会发生严重问题。要定期评价营养状况，及时调整补充。
4)必需脂肪酸缺乏(EFAD)：
皮肤干燥、脱屑、脱发及伤口愈合延迟及影响细胞膜的结构和功能。 补充LCT即可。
此外还可能出现代谢性酸中毒等酸碱失衡。
5 、肠外营养本身引起的并发症：
a.胆囊内胆泥和结石形成
实施TPN1个月左右大部分病人有胆泥形成，实施3个月者胆结石达23%以上，尽早改用EN是预防胆结石的最有效的措施。
b.胆汁淤积及肝酶谱升高，部分病人TPN后会出现血清Bil、 ALT、 ALP及 r-GT的升高。引起这种胆汁淤积及肝酶谱升高的原因是多方面的：葡萄糖超负荷、TPN时肠道缺少食物刺激、体内Gln大量消耗，以及肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位、过多的复方氨基酸和脂肪乳剂等均影响肝功能。......（后略) ......
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