临床营养支持 临床营养支持

    广东省人民医院 广东省人民医院

    赵绥民 赵绥民讨论 讨论

    是 是营养支持 营养支持 还是 还是 营养治疗 营养治疗

    目前临床所用的 目前临床所用的

    营养干预手段 营养干预手段 ( Nutrition Intervention ) ( Nutrition Intervention )

    是 是 支持 支持？ ？

    治疗 治疗？ ？近期某些作者在某杂志发表了一些 近期某些作者在某杂志发表了一些

    类似 类似社论 社论一样的 一样的“ “述评 述评” ”，强调： ，强调：

    ① ①营养支持已经成为 营养支持已经成为危重病患者 危重病患者的一项不可 的一项不可

    缺少的 缺少的治疗措施 治疗措施… …

    ② ②应树立 应树立从营养支持到营养治疗的 从营养支持到营养治疗的观念 观念… …

    完成 完成由营养支持到营养治疗的 由营养支持到营养治疗的观念转变 观念转变具 具

    有重要理论意义 有重要理论意义… …

    ③ ③要 要“ “改变 改变营养治疗在危重病治疗方案中的 营养治疗在危重病治疗方案中的

    从属关系 从属关系” ”

    ④ ④要 要“ “从 从治疗用药 治疗用药的角度出发看待临床 的角度出发看待临床营养 营养

    物质 物质” ”作者无非想强调处理危重病人时 作者无非想强调处理危重病人时“ “营养 营养

    干预 干预” ”的重要性： 的重要性： 不应仅仅 不应仅仅“ “简单地 简单地” ”

    提供营养素，更应针对危重病及应激 提供营养素，更应针对危重病及应激

    代谢改变，由所谓 代谢改变，由所谓“ “支持化干预 支持化干预” ”转变 转变

    为 为“ “治疗化干预 治疗化干预” ”，进行 ，进行 “ “代谢支持 代谢支持” ”、 、“ “免疫调节 免疫调节” ” 及 及 “ “代谢调理 代谢调理” ”。 。“ “营养支持 营养支持” ”到底治疗什么？ 到底治疗什么？

    ? ? 对导致不能进食或进食量不足的直接 对导致不能进食或进食量不足的直接

    原因进行治疗 原因进行治疗? ? - -

    ? ? 对营养不良进行治疗？ 对营养不良进行治疗？+ +

    ? ? 预防营养不良的发生及恶化？ 预防营养不良的发生及恶化？+ +

    ? ? 对代谢紊乱进行治疗？ 对代谢紊乱进行治疗？ - - ~ ~± ±

    ? ? 对危重病本身进行治疗？ 对危重病本身进行治疗？- -本人认为 本人认为

    ① ①强调营养支持的重要性固然重要，但把营养支 强调营养支持的重要性固然重要，但把营养支

    持所发挥的 持所发挥的“ “治疗 治疗” ”作用与对危重病本身进行治 作用与对危重病本身进行治

    疗 疗( (包括代谢和功能紊乱 包括代谢和功能紊乱) )混为一谈，极为不妥。 混为一谈，极为不妥。

    ② ②把营养支持与疾病治疗的关系看作配角与主 把营养支持与疾病治疗的关系看作配角与主

    角、绿叶与红花，并不正确。谈不上谁从属 角、绿叶与红花，并不正确。谈不上谁从属

    谁。企图把营养支持 谁。企图把营养支持改为营养治疗无非想当主 改为营养治疗无非想当主

    角。 角。营养支持既当不了主角也不是配角。 营养支持既当不了主角也不是配角。

    ③ ③营养支持为危重病人的治疗提供 营养支持为危重病人的治疗提供过渡性平台 过渡性平台。 。

    ④ ④营养支持是危重病人治疗中不可缺少的重要组 营养支持是危重病人治疗中不可缺少的重要组

    成部分。 成部分。营养支持的实施必须解决两大问题 营养支持的实施必须解决两大问题

    ① ①针对不能、不愿、不宜 针对不能、不愿、不宜( (不允许 不允许) )进食或 进食或

    进食量不足的病人 进食量不足的病人 ( A. ( A.无营养不良但有 无营养不良但有

    营养不良的风险 营养不良的风险, B. , B.已有营养不良 已有营养不良) )， ，营养支持 营养支持首先解决 首先解决的是营养素 的是营养素( (代谢底物 代谢底物) )

    的 的提供手段 提供手段及其 及其正确实施 正确实施问题； 问题；

    ② ②按 按营养支持 营养支持所提供的营养素的 所提供的营养素的种类 种类构成 构成

    和 和量 量分为三个层次；连同所谓 分为三个层次；连同所谓“ “代谢调 代谢调

    理 理” ”，共分四个层次。 ，共分四个层次。营养支持所提供的 营养支持所提供的代谢底物 代谢底物

    按其 按其构成种类 构成种类和 和量 量，分为三个层次 ，分为三个层次： ：

    ① ①提供足够或 提供足够或“ “丰富 丰富” ” 的能量和氮源 的能量和氮源

    ② ②根据 根据代谢改变 代谢改变调整 调整代谢底物 代谢底物的 的构成 构成和 和量 量

    (代谢支持 (代谢支持 Metabolic support Metabolic support) )

    ③ ③特殊 特殊营养素的药理学作用 营养素的药理学作用 谷氨酰胺、精氨酸、 谷氨酰胺、精氨酸、ω ω- -3 3 脂肪酸、核苷酸 脂肪酸、核苷酸 等 等

    (免疫营养 (免疫营养 Immunonutrition Immunonutrition) )

    ④ ④“ “代谢调理 代谢调理” ” …… …… 生长激素 生长激素 (第四层次) (第四层次) ( Metabolic intervention ) ( Metabolic intervention )

    Nutritional pharmacology Nutritional pharmacology

    事实上，最能体现营养支持处理水平的是 事实上，最能体现营养支持处理水平的是

    能否正确实施 能否正确实施“ “提 提供 供”“ ”“代谢底物 代谢底物” ”。 。

    “ “免疫营养 免疫营养” ”和 和“ “代谢调理 代谢调理” ”仅起增值加分作用。 仅起增值加分作用。恶性营养不良 恶性营养不良

    ( (kwashiorkor kwashiorkor- -like) like)

    消瘦型营养不良 消瘦型营养不良

    ( (marasmus marasmus) ) ( (饥饿 饥饿) ) ( (应激 应激) )

    营养不良的分类 营养不良的分类

    饥饿的代谢变化 饥饿的代谢变化 3 3- -7 7天 天糖异生期 糖异生期 1 1周后 周后蛋白保留期 蛋白保留期

    能量消耗减少 能量消耗减少

    糖异生 糖异生↑→ ↑→↓ ↓, , 低血糖 低血糖

    蛋白质降解 蛋白质降解↑ ↑→↓ →↓

    脂肪动员，酮体生成 脂肪动员，酮体生成↑→↑↑ ↑→↑↑

    脑葡萄糖供能 脑葡萄糖供能→ →60% 60%酮体供能 酮体供能

    靠消耗 靠消耗存脂 存脂存活 存活

    应激的代谢反应 应激的代谢反应 Fight Fight- -or or- -flight flight 短期行为 短期行为

    代谢率增高 代谢率增高

    糖异生 糖异生↑↑ ↑↑

    躯体及内脏 躯体及内脏蛋白质消耗 蛋白质消耗

    胰岛素抵抗，高血糖 胰岛素抵抗，高血糖

    脂肪动员及氧化 脂肪动员及氧化亦 亦加强 加强

    葡萄糖 葡萄糖加 加脂肪 脂肪供能 供能代谢底物氧化率 代谢底物氧化率

    蛋白质 蛋白质

    21% 21%

    葡萄糖 葡萄糖

    31% 31% 脂肪 脂肪

    48% 48%

    健康人 健康人

    葡萄糖 葡萄糖

    74% 74%

    蛋白质 蛋白质

    21% 21%

    脂肪 脂肪 5% 5%

    1.75 1.75- -2 REE 2 REE

    饥饿 饥饿高(能量)代谢

    葡萄糖不耐受

    蛋白质分解加速

    脂肪动员及氧化加强

    高(能量)代谢

    葡萄糖不耐受

    蛋白质分解加速

    脂肪动员及氧化加强 脂肪动员及氧化加强

    创伤后高潮期代谢特点 创伤后高潮期代谢特点 ( ( Metabolism after Trauma Metabolism after Trauma ) )第一层次 第一层次 ? ? 针对因种种原因较长时间处于 针对因种种原因较长时间处于饥饿 饥饿

    或 或半饥饿 半饥饿状态造成营养不良而仍然 状态造成营养不良而仍然

    无法正常足量进食的病人 无法正常足量进食的病人

    ? ? 实施营养支持 ......