气切气道湿化 梁慧梅 .doc
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气管切开病人气道湿化护理进展
东ICU
关键词 气管切开 气道湿化 护理
气管切开是临床上为解决呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，救治危重病人的一项重要措施。正常时鼻腔、咽腔及呼吸道均对吸入的气体有加温和湿化作用，气管切开后，吸入气体未经上呼吸道湿化而直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥，发生率可高达30%-66%，从而导致气道黏膜损伤，纤毛运动受限，痰痂堵塞，肺部感染率升高等严重危害「1」。气道湿化是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子形式)，以增加吸入气中的湿度，使气道和肺能吸入含足够水分的气体，达到湿化气道黏膜、稀释痰液，保持黏液纤毛正常运动和廓清的一种物理方法「2」。临床上气管切开病人有行机械通气和没有机械通气时它们的湿化方法不同，现对气管切开病人的气道湿化护理作简要综述。
1 湿化的方式
1、1 无机械通气病人的气道湿化
1、1、1 氧气雾化吸入疗法
氧气雾化吸入疗法是将氧疗、给药、雾化有机结合起来的一种湿化方法，以氧气为动力，利用气体射流原理，有利于氧气携带药物吸入呼吸道，更好的发挥各种药物的直接作用「3」。陈琦「4」认为持续雾化吸入湿化气道可预防和消除痰液附着管壁形成痰痂，保持病人的呼吸道通畅。临床上应用生理盐水加沐舒坦15mg或30mg雾化吸入可以稀释痰液。用生理盐水加可必特2.5ml和令舒1mg可有舒缓气管痉挛，平喘的作用。杨晶「5」提出小雾量、短时间、间歇雾化法，2小时雾化吸入10min，可增加黏膜用药浓度，达到局部预防，治疗感染的目的，避免了长时间雾化导致血氧分压下降的现象发生。
1、1、2 气道内持续恒速滴入或间断滴入湿化液
气管内持续恒速滴入是指用注射泵把湿化液恒速地推注入气道内。方法：用50ml注射器连接一条输液延长管，延长管一端接一条去针头的头皮针，插进气管套管内约3-4cm,用注射泵以2-4ml/h恒速推注湿化液，推注速度可以根据痰液的黏稠度调节。如果湿化液的渗透压高对气道黏膜造成刺激，可引起黏膜的炎症反应，因此临床上常使用灭菌注射用水与0.9%生理盐水等量配成0.45%中低渗湿化液。此湿化液水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓。丁采儿等「6」研究表明，0.45%的盐水对气道及肺组织的损害最小，且对气道的湿化作用也较好。气道内间断滴入湿化液是指吸痰前向气管切开套管内注入湿化液。方法：把吸痰管伸入气道内，快速注入3ml-5ml湿化液，随即负压吸出，可避免湿化液流入气道内，又能把黏附在气道壁内的浓痰或痰痂吸出。王丹玲认为「7」在气管套管处滴药，药液不易达到肺内，只能在气管内起到抑菌和湿润痰液的作用，并认为若用吸痰管从气管切开处插入8cm后再滴药，效果最好。间断滴入湿化液方法适用于黏稠痰，有痰痂或血痂的病人。对于那些有明显气促、痰鸣音明显，但难以吸出痰，放置吸痰管有阻力感，或吸痰后症状不改善的病人，可向气管套管内注入2.5%碳酸氢钠溶液3-5ml,注入后立即吸痰，能迅速稀释痰痂或血痂，把黏痰或痰痂吸出，此方法临床上也采用。2.5%碳酸氢钠溶液可溶解痰痂或血痂，也可以用蒸馏水。丁采儿等「6」研究表明，蒸馏水湿化痰液效果也较好，但可使气管和支气管组织细胞肿大，气道黏膜的水肿，致使气道阻力增加，因此临床上不常用蒸馏水湿化。对于两种湿化效果马环兴「8」认为都是可行的，其中注射泵持续气道湿化符合气道湿化的管理要求，湿化液缓慢沿着管壁流入气道，对气道刺激小，病人感觉舒适，气道始终处于一种湿化状态，痰液黏稠度降低，痰液稀薄，病人能自行咳出，减少吸痰次数，避免黏膜损伤出血，减少了并发症的发生。胡艳宁等「9」通过研究表明，采用持续微泵推注湿化液出现肺部感染率低于间断滴入湿化液法。还「10」认为间断气道内滴入湿化液湿化临床虽然常用，但是工作繁琐，且易引起病人刺激性咳嗽、心率加快、血氧饱和度下降，血压升高等，咳嗽时会将部分湿化液咳出，影响气道湿化的作用。
1、1、3 人工鼻湿化法
人工鼻是由吸水材料及亲水化合物构成，仿照骆驼鼻子制作而成，其内部有化学吸附剂，当气体呼出时，呼出气内的热、水被人工鼻保留下来，当气体通过人工鼻进入气道时，热、水重新进入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化「11」。使用方法：把人工鼻直接接到气管切开套管口，吸氧时把氧气管一端接到氧气装置，另一端接到人工鼻，吸痰时只需把人工鼻上面的盖子打开，把吸痰管插入气道内即可。人工鼻消毒方法比较简便，只需放在气体消毒的消毒碗柜内消毒即可。人工鼻的使用目前也有不同的看法，近年来国内外许多医院采用人工鼻进行气道湿化，效果肯定「12」。Kola等「13」通过对1990-2003年8个随机对照研究(共计1368)例进行分析显示，人工鼻使呼吸机相关肺炎的相对危险度降低。钟艳报道「14」呼吸衰竭病人在行呼吸机脱机锻炼期间，利用人工鼻进行气道湿化，效果满意，能明显升高Pao2 、Sao2、心率及呼吸频率减慢，痰液稀薄，顺利进行气管拔管人数明显增加。而万献尧「2」认为由于人工鼻只是利用病人呼出气体来湿热和湿化吸入气，并不能额外提供热量和水分，因此对于那些原来就存在脱水，低温或肺部疾病引起的分泌物潴留病人，并不是理想的湿化装置；另一方面，因人工鼻内部存在死腔，对于撤机困难的病人可能是禁忌症，而机械通气期间能否避免细菌污染也仍有争论。人工鼻使用超过24小时有增加气道阻力的危险「15」。
1、1、4湿纱布覆盖法
气管切开时病人的气道直接与大气相通，为了保持气道湿润，可在气管套管口覆盖一层用灭菌注射用水湿透的纱布，纱布覆盖时始终保持湿润。这是一种较简单的湿化方法，适用于痰液不很黏稠的病人。
1、2机械通气病人的气道湿化
1、2、1 呼吸机加温器加湿法
呼吸机随机配置的湿化器均有加温湿化功能。湿化罐内倒入灭菌注射用水至规定的加水线，开启开关，调节适当的温度或呼吸机内设的温度，湿化运作开始就能起到加温加湿作用。美国急救治疗研究所推荐的湿度要求是37mg/l,(相当于32.5℃时的85%相对湿度)「16」。而国内暂无统一标准，文献报道多为35-38℃「17」。如果温度超过40℃易引起呼吸道灼伤，温度过低则达不到湿化功能。呼吸机加温湿化器有普通型和加热导丝型。普通型只有湿化罐加热湿化，而加热导丝型在原有加温湿化设施基础上，在呼吸机回路中的送气管道内配有一条发热导丝，它可以调节吸入管道气体的温度，使之保持在32℃-36℃范围内，避免气体在管道内形成冷凝，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率「18」。Martins「19」等报导使用加温湿化器与未使用湿化器或使用冷凝湿化器进行比较，结果提示加温湿化器可明显提高通气气流的相对温度和湿度。
1、2、2呼吸机专用雾化器雾化湿化法
予机械通气辅助呼吸的病人，一般情况下呼吸机的湿化罐湿化可达到湿化气道的目的，但如果病人的痰液仍很黏稠，不易吸出，可以用呼吸机专用雾化器雾化来加强湿化效果。使用方法：把雾化器接到呼吸机管道的三叉接口的吸入端，开启呼吸机雾化开关，可见极细微均匀的雾粒通过呼吸机的送气管道进入病人气道而达到湿化气道的作用 ......
气管切开病人气道湿化护理进展
东ICU
关键词 气管切开 气道湿化 护理
气管切开是临床上为解决呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，救治危重病人的一项重要措施。正常时鼻腔、咽腔及呼吸道均对吸入的气体有加温和湿化作用，气管切开后，吸入气体未经上呼吸道湿化而直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥，发生率可高达30%-66%，从而导致气道黏膜损伤，纤毛运动受限，痰痂堵塞，肺部感染率升高等严重危害「1」。气道湿化是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子形式)，以增加吸入气中的湿度，使气道和肺能吸入含足够水分的气体，达到湿化气道黏膜、稀释痰液，保持黏液纤毛正常运动和廓清的一种物理方法「2」。临床上气管切开病人有行机械通气和没有机械通气时它们的湿化方法不同，现对气管切开病人的气道湿化护理作简要综述。
1 湿化的方式
1、1 无机械通气病人的气道湿化
1、1、1 氧气雾化吸入疗法
氧气雾化吸入疗法是将氧疗、给药、雾化有机结合起来的一种湿化方法，以氧气为动力，利用气体射流原理，有利于氧气携带药物吸入呼吸道，更好的发挥各种药物的直接作用「3」。陈琦「4」认为持续雾化吸入湿化气道可预防和消除痰液附着管壁形成痰痂，保持病人的呼吸道通畅。临床上应用生理盐水加沐舒坦15mg或30mg雾化吸入可以稀释痰液。用生理盐水加可必特2.5ml和令舒1mg可有舒缓气管痉挛，平喘的作用。杨晶「5」提出小雾量、短时间、间歇雾化法，2小时雾化吸入10min，可增加黏膜用药浓度，达到局部预防，治疗感染的目的，避免了长时间雾化导致血氧分压下降的现象发生。
1、1、2 气道内持续恒速滴入或间断滴入湿化液
气管内持续恒速滴入是指用注射泵把湿化液恒速地推注入气道内。方法：用50ml注射器连接一条输液延长管，延长管一端接一条去针头的头皮针，插进气管套管内约3-4cm,用注射泵以2-4ml/h恒速推注湿化液，推注速度可以根据痰液的黏稠度调节。如果湿化液的渗透压高对气道黏膜造成刺激，可引起黏膜的炎症反应，因此临床上常使用灭菌注射用水与0.9%生理盐水等量配成0.45%中低渗湿化液。此湿化液水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓。丁采儿等「6」研究表明，0.45%的盐水对气道及肺组织的损害最小，且对气道的湿化作用也较好。气道内间断滴入湿化液是指吸痰前向气管切开套管内注入湿化液。方法：把吸痰管伸入气道内，快速注入3ml-5ml湿化液，随即负压吸出，可避免湿化液流入气道内，又能把黏附在气道壁内的浓痰或痰痂吸出。王丹玲认为「7」在气管套管处滴药，药液不易达到肺内，只能在气管内起到抑菌和湿润痰液的作用，并认为若用吸痰管从气管切开处插入8cm后再滴药，效果最好。间断滴入湿化液方法适用于黏稠痰，有痰痂或血痂的病人。对于那些有明显气促、痰鸣音明显，但难以吸出痰，放置吸痰管有阻力感，或吸痰后症状不改善的病人，可向气管套管内注入2.5%碳酸氢钠溶液3-5ml,注入后立即吸痰，能迅速稀释痰痂或血痂，把黏痰或痰痂吸出，此方法临床上也采用。2.5%碳酸氢钠溶液可溶解痰痂或血痂，也可以用蒸馏水。丁采儿等「6」研究表明，蒸馏水湿化痰液效果也较好，但可使气管和支气管组织细胞肿大，气道黏膜的水肿，致使气道阻力增加，因此临床上不常用蒸馏水湿化。对于两种湿化效果马环兴「8」认为都是可行的，其中注射泵持续气道湿化符合气道湿化的管理要求，湿化液缓慢沿着管壁流入气道，对气道刺激小，病人感觉舒适，气道始终处于一种湿化状态，痰液黏稠度降低，痰液稀薄，病人能自行咳出，减少吸痰次数，避免黏膜损伤出血，减少了并发症的发生。胡艳宁等「9」通过研究表明，采用持续微泵推注湿化液出现肺部感染率低于间断滴入湿化液法。还「10」认为间断气道内滴入湿化液湿化临床虽然常用，但是工作繁琐，且易引起病人刺激性咳嗽、心率加快、血氧饱和度下降，血压升高等，咳嗽时会将部分湿化液咳出，影响气道湿化的作用。
1、1、3 人工鼻湿化法
人工鼻是由吸水材料及亲水化合物构成，仿照骆驼鼻子制作而成，其内部有化学吸附剂，当气体呼出时，呼出气内的热、水被人工鼻保留下来，当气体通过人工鼻进入气道时，热、水重新进入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化「11」。使用方法：把人工鼻直接接到气管切开套管口，吸氧时把氧气管一端接到氧气装置，另一端接到人工鼻，吸痰时只需把人工鼻上面的盖子打开，把吸痰管插入气道内即可。人工鼻消毒方法比较简便，只需放在气体消毒的消毒碗柜内消毒即可。人工鼻的使用目前也有不同的看法，近年来国内外许多医院采用人工鼻进行气道湿化，效果肯定「12」。Kola等「13」通过对1990-2003年8个随机对照研究(共计1368)例进行分析显示，人工鼻使呼吸机相关肺炎的相对危险度降低。钟艳报道「14」呼吸衰竭病人在行呼吸机脱机锻炼期间，利用人工鼻进行气道湿化，效果满意，能明显升高Pao2 、Sao2、心率及呼吸频率减慢，痰液稀薄，顺利进行气管拔管人数明显增加。而万献尧「2」认为由于人工鼻只是利用病人呼出气体来湿热和湿化吸入气，并不能额外提供热量和水分，因此对于那些原来就存在脱水，低温或肺部疾病引起的分泌物潴留病人，并不是理想的湿化装置；另一方面，因人工鼻内部存在死腔，对于撤机困难的病人可能是禁忌症，而机械通气期间能否避免细菌污染也仍有争论。人工鼻使用超过24小时有增加气道阻力的危险「15」。
1、1、4湿纱布覆盖法
气管切开时病人的气道直接与大气相通，为了保持气道湿润，可在气管套管口覆盖一层用灭菌注射用水湿透的纱布，纱布覆盖时始终保持湿润。这是一种较简单的湿化方法，适用于痰液不很黏稠的病人。
1、2机械通气病人的气道湿化
1、2、1 呼吸机加温器加湿法
呼吸机随机配置的湿化器均有加温湿化功能。湿化罐内倒入灭菌注射用水至规定的加水线，开启开关，调节适当的温度或呼吸机内设的温度，湿化运作开始就能起到加温加湿作用。美国急救治疗研究所推荐的湿度要求是37mg/l,(相当于32.5℃时的85%相对湿度)「16」。而国内暂无统一标准，文献报道多为35-38℃「17」。如果温度超过40℃易引起呼吸道灼伤，温度过低则达不到湿化功能。呼吸机加温湿化器有普通型和加热导丝型。普通型只有湿化罐加热湿化，而加热导丝型在原有加温湿化设施基础上，在呼吸机回路中的送气管道内配有一条发热导丝，它可以调节吸入管道气体的温度，使之保持在32℃-36℃范围内，避免气体在管道内形成冷凝，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率「18」。Martins「19」等报导使用加温湿化器与未使用湿化器或使用冷凝湿化器进行比较，结果提示加温湿化器可明显提高通气气流的相对温度和湿度。
1、2、2呼吸机专用雾化器雾化湿化法
予机械通气辅助呼吸的病人，一般情况下呼吸机的湿化罐湿化可达到湿化气道的目的，但如果病人的痰液仍很黏稠，不易吸出，可以用呼吸机专用雾化器雾化来加强湿化效果。使用方法：把雾化器接到呼吸机管道的三叉接口的吸入端，开启呼吸机雾化开关，可见极细微均匀的雾粒通过呼吸机的送气管道进入病人气道而达到湿化气道的作用 ......
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