呼吸机相关性肺炎预防研究进展.pdf
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参见附件(181kb)。
· 综 述 ·
呼吸机相关性肺炎预防研究进展
梁志科 , 刘朝晖
(广州医学院附属市一人民医院呼吸科 , 广东 广州 510180)
关键词: 呼吸机相关性肺炎; 预防; 机械通气; 医院感染
中图分类号: R181. 3 +
2 文献标识码: A 文章编号: 100524529 (2008) 0120148203
收稿日期: 2007204220 ; 修回日期: 2007207225
通讯作者:刘朝晖 , E2mail :gz_zhaohui_liu @sina. com
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗 48 h
后和停用机械通气拔除人工气道 48 h 内发生的肺实质的感
染性炎症。据文献报道[1 ]
,VAP的发病率为 15 % ,死亡率达
38 % ,发生 VAP 的患者平均通气时间和住院时间均延长。
采取有效措施预防 VAP的发生 ,对于降低病死率 ,减少住院
时间和医疗费用 ,节约医疗资源具有重要的意义。按照随机
对照临床试验中的预防措施可总分为非药物性措施与药物
性措施 ,现将有关 VAP预防的现状和进展综述如下:
1 非药物学方法预防措施
1. 1 防止交叉感染措施 交叉感染在院内病原菌的播散中
起着重要的作用 ,其中革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是主
要致病菌。这些病原菌容易在吸痰、 操作气道回路或气管插
管等过程中通过医护人员污染的手传染给患者。严格洗手、戴手套和口罩、 严格无菌操作仍被公认为是最有效的预防交
叉感染措施之一。
1. 2 避免气管插管/经口插管 在任何时候应避免不必要
的气管插管和再插管。通过面罩或鼻罩的无创正压通气
(NIPPV) ,可以作为很多急性呼吸衰竭患者选择的通气方
式。随机研究[2 ]
已经证明在几种病情下选择无创正压通气
有利于防止 VAP的发生和改善患者的生存率。这些病情包
括 COPD的急性加重期、 急性肺损伤合并低氧性呼吸衰竭和
免疫抑制患者出现肺部浸润、 呼吸衰竭。如果明确患者需要
气管插管 ,优先选择经口插管方法[3 ]。因为经鼻导管造成的
鼻道阻塞 ,使得鼻窦分泌物的清除受碍而发生鼻窦炎;误吸
进入下呼吸道的鼻窦分泌物超过局部防御机制时发生
VAP。经口插管操作较容易 ,可较快建立人工气道 ,减少鼻
窦炎的发生;但可能损伤舌头和牙齿、 口唇 ,停留时间不宜太
长等 ,从而增加了意外拔管的发生。临床中可根据患者的病
情、 缓急选用插管方法 ,以减少 VAP的发生率。
1. 3 避免非必要的气道回路操作和更换 通气管道回路是
细菌寄居的重要部位 ,频繁更换管道 ,可使空气中或医护人
员手部携带的细菌进入气道回路。这些细菌将以冷凝水、 气
溶胶为载体进入下呼吸道定植 ,发生 VAP。研究[4 ]
显示 ,更
换通气管道的频率对 VAP 的发生率无明显影响 ,特别是使
用热湿交换器( HME) 作为湿化装置时 ,会增加医疗费用。
现在经验认为 ,当观察到通气管道受血液、 呕吐物、 脓性分泌
物污染时才更换 ,而 HME则每周更换 1 次。应小心清理冷
凝液 ,避免流入气管导管和雾化器。
1. 4 使用热湿交换器 人工气道丧失了上呼吸道加热加湿
和过滤细菌的功能 , 传统的加热式湿化器( HHS)可以替代
人工气道的加热加湿功能 ,但无法滤过细菌 ,可能导致 VAP
发病率增加。HME可以有效利用患者呼出气体的温度和湿
度 ,保持呼出管道干燥 ,避免细菌孳生 ,同时给吸入气体加温
加湿;其带有的细菌、 病毒滤过器可以过滤和吸附呼吸管道
中的细菌 ,达到替代上呼吸道的功能 ,从而可能减少 VAP的
发生。Kola 等[5 ]
对多项随机对照研究的荟萃分析指出 ,应用
HME可显著减少 VAP的发生 ,使发生 VAP 相对危险度降
至 0. 7 ,对于机械通气时间 ≥7 d 的患者尤为显著(相对危险
度 0. 57) 。但是最近的一项随机对照研究显示[6 ]
, HHS 和
HME等湿化技术并不影响 VAP 的发生率。HME 具有一
定应用前景 ,在未咯血或需要大的分钟通气量的患者可选择
使用 ,但潜在的死腔增大 ,大量黏性分泌物造成气道阻塞的
危险和体温过低可能限制了 HME的使用。
1. 5 体位管理 一般认为 ,仰卧位是发生 VAP的独立危险
因素。有研究使用经放射性元素标志的营养物对机械通气
患者进行肠内营养 ,结果发现胃内容物的误吸在仰卧位较半
卧位(45 度)明显增多 ,VAP的发生率随之升高。Van Nieu2
wenhoven等[7 ]
最近进行了一项旨在确定机械通气患者半卧
位的可行性以及预防 VAP效果的试验研究。该研究结果发
现 ,半卧位的 45 度标准在实际中不能持续保持 ,且这些患者
较对照组患者更频繁的变换体位;约 30 度的斜卧位是可以
做到的 ,但与常规的 10 度斜卧位相比 ,半卧位对预防 VAP
无差别。作者认为这可能是因为患者半卧位时的重力作用
使得口咽部分泌物通过气囊渗漏 ,而且频繁的体位变动使得
漏入气管更为容易。目前观点认为 ,如果没有禁忌证的患
者 ,在进行肠内营养过程中及之后一段时间应取半卧位。
1. 6 声门下分泌物引流 气管插管的患者上气道的分泌物
积聚在导管气囊上方 ,随着患者的呼吸 ,一过性气囊压力下
降(压力 < 20 cmH2O) 、 体位变动和气道管径改变等 ,分泌物
漏入下呼吸道 , 从而导致 VAP的发生。因此认为声门下分
泌物引流(SSD)对预防 VAP的发生应该是非常必要和有效
的。国内刘淑红等[8 ]
最近应用可冲洗式气管导管定期对气
· 841 · Chin J Nosocomiol Vol . 18 No. 1 2008囊上滞留物进行引流和冲洗 ,发现可减少早发性 VAP 的发
生 ,并使 VAP 发生延迟 ,声门下分泌物的细菌浓度经 SSD
后明显降低。但目前的大部分研究均表明 , SSD 对于死亡
率、 总的机械通气时间、 住院时间、 ICU 入住时间差异无统计
学意义。
1. 7 避免胃过度膨胀 ,减少胃食管反流 肠内营养优于肠
外营养 ,可减少中心静脉导管的并发症 ,预防肠黏膜茸毛的
萎缩和由此导致的细菌迁移。研究已经证实避免胃部的过
度膨胀 ,减少胃食管反流 ( GER) 进而减少误吸可以减少
VAP的发生率。据报道 ,目前用于减少胃过度膨胀 ,减少
GER方法有:
1. 7. 1 防止胃过度膨胀 检测残留胃容积 ,防止胃过度膨
胀。一般认为 , 在进行胃肠营养时 ,胃容积一次增加
> 150 ml宜终止胃肠营养。但 McClave 等[9 ]
不认同以传统
的胃残留量作为误吸危险的标志的做法。此外应减少使用
镇静药和抗胆碱能药 ,这些药物对食道下段括约肌功能有抑
制作用 ,可延长胃排空时间;适当使用胃肠动力药 ,以减少误
吸 ,预防 VAP的发生。
1. 7. 2 使用带有气囊的胃管 Orozco2Levi 等[10 ]
的研究发
现 ,对于行机械通气的患者 ,使用带有气囊的鼻胃管是一种
安全而有效的减少 GER 的措施 ,同时可减少误吸污染的胃
内容物的发生率 ,预期其在预防 VAP的发生将有益处 ......
呼吸机相关性肺炎预防研究进展
梁志科 , 刘朝晖
(广州医学院附属市一人民医院呼吸科 , 广东 广州 510180)
关键词: 呼吸机相关性肺炎; 预防; 机械通气; 医院感染
中图分类号: R181. 3 +
2 文献标识码: A 文章编号: 100524529 (2008) 0120148203
收稿日期: 2007204220 ; 修回日期: 2007207225
通讯作者:刘朝晖 , E2mail :gz_zhaohui_liu @sina. com
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗 48 h
后和停用机械通气拔除人工气道 48 h 内发生的肺实质的感
染性炎症。据文献报道[1 ]
,VAP的发病率为 15 % ,死亡率达
38 % ,发生 VAP 的患者平均通气时间和住院时间均延长。
采取有效措施预防 VAP的发生 ,对于降低病死率 ,减少住院
时间和医疗费用 ,节约医疗资源具有重要的意义。按照随机
对照临床试验中的预防措施可总分为非药物性措施与药物
性措施 ,现将有关 VAP预防的现状和进展综述如下:
1 非药物学方法预防措施
1. 1 防止交叉感染措施 交叉感染在院内病原菌的播散中
起着重要的作用 ,其中革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是主
要致病菌。这些病原菌容易在吸痰、 操作气道回路或气管插
管等过程中通过医护人员污染的手传染给患者。严格洗手、戴手套和口罩、 严格无菌操作仍被公认为是最有效的预防交
叉感染措施之一。
1. 2 避免气管插管/经口插管 在任何时候应避免不必要
的气管插管和再插管。通过面罩或鼻罩的无创正压通气
(NIPPV) ,可以作为很多急性呼吸衰竭患者选择的通气方
式。随机研究[2 ]
已经证明在几种病情下选择无创正压通气
有利于防止 VAP的发生和改善患者的生存率。这些病情包
括 COPD的急性加重期、 急性肺损伤合并低氧性呼吸衰竭和
免疫抑制患者出现肺部浸润、 呼吸衰竭。如果明确患者需要
气管插管 ,优先选择经口插管方法[3 ]。因为经鼻导管造成的
鼻道阻塞 ,使得鼻窦分泌物的清除受碍而发生鼻窦炎;误吸
进入下呼吸道的鼻窦分泌物超过局部防御机制时发生
VAP。经口插管操作较容易 ,可较快建立人工气道 ,减少鼻
窦炎的发生;但可能损伤舌头和牙齿、 口唇 ,停留时间不宜太
长等 ,从而增加了意外拔管的发生。临床中可根据患者的病
情、 缓急选用插管方法 ,以减少 VAP的发生率。
1. 3 避免非必要的气道回路操作和更换 通气管道回路是
细菌寄居的重要部位 ,频繁更换管道 ,可使空气中或医护人
员手部携带的细菌进入气道回路。这些细菌将以冷凝水、 气
溶胶为载体进入下呼吸道定植 ,发生 VAP。研究[4 ]
显示 ,更
换通气管道的频率对 VAP 的发生率无明显影响 ,特别是使
用热湿交换器( HME) 作为湿化装置时 ,会增加医疗费用。
现在经验认为 ,当观察到通气管道受血液、 呕吐物、 脓性分泌
物污染时才更换 ,而 HME则每周更换 1 次。应小心清理冷
凝液 ,避免流入气管导管和雾化器。
1. 4 使用热湿交换器 人工气道丧失了上呼吸道加热加湿
和过滤细菌的功能 , 传统的加热式湿化器( HHS)可以替代
人工气道的加热加湿功能 ,但无法滤过细菌 ,可能导致 VAP
发病率增加。HME可以有效利用患者呼出气体的温度和湿
度 ,保持呼出管道干燥 ,避免细菌孳生 ,同时给吸入气体加温
加湿;其带有的细菌、 病毒滤过器可以过滤和吸附呼吸管道
中的细菌 ,达到替代上呼吸道的功能 ,从而可能减少 VAP的
发生。Kola 等[5 ]
对多项随机对照研究的荟萃分析指出 ,应用
HME可显著减少 VAP的发生 ,使发生 VAP 相对危险度降
至 0. 7 ,对于机械通气时间 ≥7 d 的患者尤为显著(相对危险
度 0. 57) 。但是最近的一项随机对照研究显示[6 ]
, HHS 和
HME等湿化技术并不影响 VAP 的发生率。HME 具有一
定应用前景 ,在未咯血或需要大的分钟通气量的患者可选择
使用 ,但潜在的死腔增大 ,大量黏性分泌物造成气道阻塞的
危险和体温过低可能限制了 HME的使用。
1. 5 体位管理 一般认为 ,仰卧位是发生 VAP的独立危险
因素。有研究使用经放射性元素标志的营养物对机械通气
患者进行肠内营养 ,结果发现胃内容物的误吸在仰卧位较半
卧位(45 度)明显增多 ,VAP的发生率随之升高。Van Nieu2
wenhoven等[7 ]
最近进行了一项旨在确定机械通气患者半卧
位的可行性以及预防 VAP效果的试验研究。该研究结果发
现 ,半卧位的 45 度标准在实际中不能持续保持 ,且这些患者
较对照组患者更频繁的变换体位;约 30 度的斜卧位是可以
做到的 ,但与常规的 10 度斜卧位相比 ,半卧位对预防 VAP
无差别。作者认为这可能是因为患者半卧位时的重力作用
使得口咽部分泌物通过气囊渗漏 ,而且频繁的体位变动使得
漏入气管更为容易。目前观点认为 ,如果没有禁忌证的患
者 ,在进行肠内营养过程中及之后一段时间应取半卧位。
1. 6 声门下分泌物引流 气管插管的患者上气道的分泌物
积聚在导管气囊上方 ,随着患者的呼吸 ,一过性气囊压力下
降(压力 < 20 cmH2O) 、 体位变动和气道管径改变等 ,分泌物
漏入下呼吸道 , 从而导致 VAP的发生。因此认为声门下分
泌物引流(SSD)对预防 VAP的发生应该是非常必要和有效
的。国内刘淑红等[8 ]
最近应用可冲洗式气管导管定期对气
· 841 · Chin J Nosocomiol Vol . 18 No. 1 2008囊上滞留物进行引流和冲洗 ,发现可减少早发性 VAP 的发
生 ,并使 VAP 发生延迟 ,声门下分泌物的细菌浓度经 SSD
后明显降低。但目前的大部分研究均表明 , SSD 对于死亡
率、 总的机械通气时间、 住院时间、 ICU 入住时间差异无统计
学意义。
1. 7 避免胃过度膨胀 ,减少胃食管反流 肠内营养优于肠
外营养 ,可减少中心静脉导管的并发症 ,预防肠黏膜茸毛的
萎缩和由此导致的细菌迁移。研究已经证实避免胃部的过
度膨胀 ,减少胃食管反流 ( GER) 进而减少误吸可以减少
VAP的发生率。据报道 ,目前用于减少胃过度膨胀 ,减少
GER方法有:
1. 7. 1 防止胃过度膨胀 检测残留胃容积 ,防止胃过度膨
胀。一般认为 , 在进行胃肠营养时 ,胃容积一次增加
> 150 ml宜终止胃肠营养。但 McClave 等[9 ]
不认同以传统
的胃残留量作为误吸危险的标志的做法。此外应减少使用
镇静药和抗胆碱能药 ,这些药物对食道下段括约肌功能有抑
制作用 ,可延长胃排空时间;适当使用胃肠动力药 ,以减少误
吸 ,预防 VAP的发生。
1. 7. 2 使用带有气囊的胃管 Orozco2Levi 等[10 ]
的研究发
现 ,对于行机械通气的患者 ,使用带有气囊的鼻胃管是一种
安全而有效的减少 GER 的措施 ,同时可减少误吸污染的胃
内容物的发生率 ,预期其在预防 VAP的发生将有益处 ......
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