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编号:12515916
肺保护性通气策略.pdf
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    参见附件(214kb)。

    作者单位:沈阳军区总医院全军呼吸内科和变态反应疾病诊

    治中心,辽宁 沈阳 110015

    E2 mail :ma2tianyi@1631com

    【文章编号 】 1005 - 2194 (2007) 05 - 0339 - 03

    肺保护性通气策略

    马 壮

    【中图分类号 】 R5 【文献标志码 】 A

    马壮 ,主任医师 ,硕

    士研究生导师。现任沈阳

    军区总医院全军呼吸内科

    和变态反应疾病诊治中心

    主任。兼任中华医学会呼

    吸病学分会委员 ,中国病

    理生理学会危重病分会委

    员 ,全军呼吸学会委员 ,沈

    阳军区呼吸学会副主任委

    员 ,沈阳军区危重病学会

    副主任委员 ,辽宁省危重

    病学会副主任委员 ,辽宁

    省呼吸学会委员。承担全军和辽宁省多项课题。主要研究

    方向为有创和无创机械通气、 危重症患者的感染。

    【关键词 】 肺通气;小潮气量通气;呼气末正压;

    肺复张

    Keywords Pul monary ventilati on; Low tidal volume

    ventilati on; PEEP; Recruit mentmanoeuvres

    1967年国际上首次报告急性呼吸窘迫综合征 ( acute

    res p irat ory distress syndr ome,ARDS)

    [ 1 ]。3年后即有学者发

    现 ,在给 ARDS患者进行机械通气时 ,存在肺的过度膨

    胀[ 2 ]。这种跨肺压作用于膨胀不均一的肺 ,造成肺的出血

    和透明膜形成。遗憾的是 ,这一发现在其发表后的 20年内

    并未受到重视。直到 1990年 , Hickling等[ 3 ]

    报道限制潮气

    量和气道压力以减小肺的过度膨胀 ,并允许动脉血二氧化

    碳分压 ( PaCO2 )升高到一定水平 ,可减少 ARDS患者病死

    率的 60%。虽然大潮气量通气造成的呼吸机相关肺损伤

    (VAL I )近年受到高度重视 ,但从 Hickling等的文章发表

    后 ,许多临床医生开始采用减少肺损伤的策略[ 4 ]。1993

    年 , The American College of Chest Physicians Consensus Con2

    ference发表的指南也强调了限制气道压力和肺泡过度充

    气的重要性[ 5 ]。保护性肺通气策略是指限制机械通气时

    的潮气量和气道压力 ,以减轻肺过度充气 ,允许 PaCO2 升

    高到一个较高的水平 ,同时给予一个较高水平的呼气末正

    压 ( PEEP)改善肺顺应性 ,也有人将新近开展的肺复张策略

    加入肺保护性通气策略之中。

    自保护性肺通气策略提出以来 ,有些问题一直未得到

    解决 ,如该策略降低 ARDS病死率的机制、 恰当的 PEEP水

    平的确定、 低潮气量造成的对神经系统和心血管系统有损

    害的严重高碳酸血症和呼吸性酸中毒等。到目前为止 ,全

    世界进行的 5项较有影响的关于保护性肺通气策略的前瞻

    性随机对照研究中 ,只有 2项研究结果证明了高 PEEP和

    小潮气量的保护性肺通气策略对改善急性肺损伤 (AL I )预

    后的重要意义[ 6 ]。见表 1。其他 3项研究结果未显示保护

    性肺通气策略的益处。与其他 3项研究相比 ,这 2项阳性

    结果的研究采用了较高水平的 PEEP,潮气量更小 ,同时美

    国国立卫生研究院组织完成的该项研究在样本量方面占有

    绝对的优势。而且随后 ARDS Net work另一项多中心临床

    实验证实 ,小潮气量 (6 mL /kg)通气策略对不同原因造成

    的 AL I/ARDS有同样效果[ 7 ]。因此有专家呼吁所有 AL I/

    ARDS患者的机械通气均应采取保护性通气策略 ,见表 2。

    但也有研究显示 ,潮气量在小于 12 mL /kg时病死率基本相

    同 ,而大于或等于 12 mL /kg时病死率明显增高[ 8 ]。同时 ,小潮气量通气必然要增加镇静剂或肌松剂的剂量以使患者

    适应机械通气 ,从而增加肺不张 ,延长机械通气时间。如何

    设定更合理的潮气量仍有待进一步研究。虽然有些研究显

    示压力控制较容量控制有助于改善急性低氧血症患者的肺

    顺应性 ,但目前的大多数研究结果显示 ,这 2种通气模式对

    预后的影响差异无显著性意义 ,在呼吸肌做功方面差异也

    无显著性意义[ 9 ]。我们的临床体会是 ,可尝试采用自适应

    通气模式。该模式首先根据患者体重和百分比设定通气目

    标 (L /min) ,呼吸机根据患者的呼吸频率和肺顺应性自动

    调节潮气量。由于 AL I/ARDS患者肺顺应性差、 呼吸快 ,潮

    气量自然减小 ,气道压力也不至过高 ,可避免或减少镇静药

    的应用 ,避免出现严重高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

    1974年 , Webb等[ 10 ]

    通过动物实验证实不合适的

    PEEP水平对 ARDS患者预后的帮助不大 ,而恰当的 PEEP

    可减轻机械通气相关性肺损伤 ,其机制是由于减少了肺泡

    周期性开放和闭合产生的剪切力 ,同时可以改善肺顺应性

    和肺内分流 ,从而改善氧合功能。Amat o等[ 11 ]

    在对 53例

    ARDS患者机械通气时采取小潮气量 (6 mL /kg)、 低位拐点

    上 2 cm H2O的 PEEP、 限压通气 (峰压小于 40 cm H2O)的

    通气方式 ,使此组患者 28 d的病死率明显下降。但应用

    PEEP也会对血流动力学的稳定造成影响。有研究显示 ,当

    PEEP从 0升至 15 cm H2O时 ,心脏指数降低 17% ,并导致

    组织氧供减少[ 12 ]。当然 PEEP过高会导致肺泡的过度充

    气、 呼吸相关性肺损伤、 甚至气胸等。如何确定最恰当的

    PEEP,仍是目前研究的难题。由于 ARDS患者全肺损害的

    严重程度变异很大 ,目前认为存在通气良好的过度膨胀区、开放 2 闭合交替区、 实变区等 ,见图 1,此时选择合适的 PEEP

    水平是相当困难的。目前研究和应用较多的是静态压力 2

    容量 ( P2 V)曲线法 ,描计方法有 3种:大注射器法、 呼吸机

    法、 低流速法。通过测定静态 P2 V曲线的低位拐点 (L IP) ,将 PEEP设置于L IP之上 2 cmH2 O ,可以维持损伤组织的

    · 933 · 中国实用内科杂志 2007年 3月 第 27卷 第 5期

    ? 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net表 1 5项关于 ARDS患者保护性肺通气的前瞻性随机对照研究

    研究项目 (年) 病例数 保护性肺通气组 对照组 病死率

    Stewart (1998) 120 VT < 8 mL /kg; PIP < 30 cm H2O VT 10~15 mL /kg; PIP < 50 cm H2O 差异无显著性意义

    PEEP水平 2组相似

    Br ochard (1998) 116 VT < 10 mL /kg; Pp lat < 25 cm H2O VT 10 mL /kg;血 CO2分压正常 差异无显著性意义

    PEEP水平 2组相似

    Amat o (1998) 53 VT < 6 mL /kg; P IP < 40 cm H2O;

    PEEP静态 PV曲线 L IP上 2 cm H2O

    VT 12 mL /kg;血 CO2分压正常 保护性肺通气组低

    (45%对 71%)

    Br ower (1999) 52 VT 5~8 mL /kg; Pp lat < 30 cm H2O VT 10~12 mL /kg; Pp lat < 45~55 cm H2O 差异无显著性意义

    PEEP水平 2组相似

    ARDSNet (2000) 861 VT 6 mL /kg; Pp lat < 30 cm H2O;

    PEEP在机械通气头几天偏高

    VT 12 mL /kg; Pp lat < 50 cm H2O 保护性肺通气组低

    (31%对 40%)

    注: VT =潮气量; P IP =吸气峰压; Pp lat =吸气末平台压; PEEP =呼气末正压; L IP = P2 V曲线低位拐点; 1 cm H2O = 01098 kPa

    开放状态 ......

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