肺保护性通气策略.pdf
http://www.100md.com
参见附件(214kb)。
作者单位:沈阳军区总医院全军呼吸内科和变态反应疾病诊
治中心,辽宁 沈阳 110015
E2 mail :ma2tianyi@1631com
【文章编号 】 1005 - 2194 (2007) 05 - 0339 - 03
肺保护性通气策略
马 壮
【中图分类号 】 R5 【文献标志码 】 A
马壮 ,主任医师 ,硕
士研究生导师。现任沈阳
军区总医院全军呼吸内科
和变态反应疾病诊治中心
主任。兼任中华医学会呼
吸病学分会委员 ,中国病
理生理学会危重病分会委
员 ,全军呼吸学会委员 ,沈
阳军区呼吸学会副主任委
员 ,沈阳军区危重病学会
副主任委员 ,辽宁省危重
病学会副主任委员 ,辽宁
省呼吸学会委员。承担全军和辽宁省多项课题。主要研究
方向为有创和无创机械通气、 危重症患者的感染。
【关键词 】 肺通气;小潮气量通气;呼气末正压;
肺复张
Keywords Pul monary ventilati on; Low tidal volume
ventilati on; PEEP; Recruit mentmanoeuvres
1967年国际上首次报告急性呼吸窘迫综合征 ( acute
res p irat ory distress syndr ome,ARDS)
[ 1 ]。3年后即有学者发
现 ,在给 ARDS患者进行机械通气时 ,存在肺的过度膨
胀[ 2 ]。这种跨肺压作用于膨胀不均一的肺 ,造成肺的出血
和透明膜形成。遗憾的是 ,这一发现在其发表后的 20年内
并未受到重视。直到 1990年 , Hickling等[ 3 ]
报道限制潮气
量和气道压力以减小肺的过度膨胀 ,并允许动脉血二氧化
碳分压 ( PaCO2 )升高到一定水平 ,可减少 ARDS患者病死
率的 60%。虽然大潮气量通气造成的呼吸机相关肺损伤
(VAL I )近年受到高度重视 ,但从 Hickling等的文章发表
后 ,许多临床医生开始采用减少肺损伤的策略[ 4 ]。1993
年 , The American College of Chest Physicians Consensus Con2
ference发表的指南也强调了限制气道压力和肺泡过度充
气的重要性[ 5 ]。保护性肺通气策略是指限制机械通气时
的潮气量和气道压力 ,以减轻肺过度充气 ,允许 PaCO2 升
高到一个较高的水平 ,同时给予一个较高水平的呼气末正
压 ( PEEP)改善肺顺应性 ,也有人将新近开展的肺复张策略
加入肺保护性通气策略之中。
自保护性肺通气策略提出以来 ,有些问题一直未得到
解决 ,如该策略降低 ARDS病死率的机制、 恰当的 PEEP水
平的确定、 低潮气量造成的对神经系统和心血管系统有损
害的严重高碳酸血症和呼吸性酸中毒等。到目前为止 ,全
世界进行的 5项较有影响的关于保护性肺通气策略的前瞻
性随机对照研究中 ,只有 2项研究结果证明了高 PEEP和
小潮气量的保护性肺通气策略对改善急性肺损伤 (AL I )预
后的重要意义[ 6 ]。见表 1。其他 3项研究结果未显示保护
性肺通气策略的益处。与其他 3项研究相比 ,这 2项阳性
结果的研究采用了较高水平的 PEEP,潮气量更小 ,同时美
国国立卫生研究院组织完成的该项研究在样本量方面占有
绝对的优势。而且随后 ARDS Net work另一项多中心临床
实验证实 ,小潮气量 (6 mL /kg)通气策略对不同原因造成
的 AL I/ARDS有同样效果[ 7 ]。因此有专家呼吁所有 AL I/
ARDS患者的机械通气均应采取保护性通气策略 ,见表 2。
但也有研究显示 ,潮气量在小于 12 mL /kg时病死率基本相
同 ,而大于或等于 12 mL /kg时病死率明显增高[ 8 ]。同时 ,小潮气量通气必然要增加镇静剂或肌松剂的剂量以使患者
适应机械通气 ,从而增加肺不张 ,延长机械通气时间。如何
设定更合理的潮气量仍有待进一步研究。虽然有些研究显
示压力控制较容量控制有助于改善急性低氧血症患者的肺
顺应性 ,但目前的大多数研究结果显示 ,这 2种通气模式对
预后的影响差异无显著性意义 ,在呼吸肌做功方面差异也
无显著性意义[ 9 ]。我们的临床体会是 ,可尝试采用自适应
通气模式。该模式首先根据患者体重和百分比设定通气目
标 (L /min) ,呼吸机根据患者的呼吸频率和肺顺应性自动
调节潮气量。由于 AL I/ARDS患者肺顺应性差、 呼吸快 ,潮
气量自然减小 ,气道压力也不至过高 ,可避免或减少镇静药
的应用 ,避免出现严重高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
1974年 , Webb等[ 10 ]
通过动物实验证实不合适的
PEEP水平对 ARDS患者预后的帮助不大 ,而恰当的 PEEP
可减轻机械通气相关性肺损伤 ,其机制是由于减少了肺泡
周期性开放和闭合产生的剪切力 ,同时可以改善肺顺应性
和肺内分流 ,从而改善氧合功能。Amat o等[ 11 ]
在对 53例
ARDS患者机械通气时采取小潮气量 (6 mL /kg)、 低位拐点
上 2 cm H2O的 PEEP、 限压通气 (峰压小于 40 cm H2O)的
通气方式 ,使此组患者 28 d的病死率明显下降。但应用
PEEP也会对血流动力学的稳定造成影响。有研究显示 ,当
PEEP从 0升至 15 cm H2O时 ,心脏指数降低 17% ,并导致
组织氧供减少[ 12 ]。当然 PEEP过高会导致肺泡的过度充
气、 呼吸相关性肺损伤、 甚至气胸等。如何确定最恰当的
PEEP,仍是目前研究的难题。由于 ARDS患者全肺损害的
严重程度变异很大 ,目前认为存在通气良好的过度膨胀区、开放 2 闭合交替区、 实变区等 ,见图 1,此时选择合适的 PEEP
水平是相当困难的。目前研究和应用较多的是静态压力 2
容量 ( P2 V)曲线法 ,描计方法有 3种:大注射器法、 呼吸机
法、 低流速法。通过测定静态 P2 V曲线的低位拐点 (L IP) ,将 PEEP设置于L IP之上 2 cmH2 O ,可以维持损伤组织的
· 933 · 中国实用内科杂志 2007年 3月 第 27卷 第 5期
? 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net表 1 5项关于 ARDS患者保护性肺通气的前瞻性随机对照研究
研究项目 (年) 病例数 保护性肺通气组 对照组 病死率
Stewart (1998) 120 VT < 8 mL /kg; PIP < 30 cm H2O VT 10~15 mL /kg; PIP < 50 cm H2O 差异无显著性意义
PEEP水平 2组相似
Br ochard (1998) 116 VT < 10 mL /kg; Pp lat < 25 cm H2O VT 10 mL /kg;血 CO2分压正常 差异无显著性意义
PEEP水平 2组相似
Amat o (1998) 53 VT < 6 mL /kg; P IP < 40 cm H2O;
PEEP静态 PV曲线 L IP上 2 cm H2O
VT 12 mL /kg;血 CO2分压正常 保护性肺通气组低
(45%对 71%)
Br ower (1999) 52 VT 5~8 mL /kg; Pp lat < 30 cm H2O VT 10~12 mL /kg; Pp lat < 45~55 cm H2O 差异无显著性意义
PEEP水平 2组相似
ARDSNet (2000) 861 VT 6 mL /kg; Pp lat < 30 cm H2O;
PEEP在机械通气头几天偏高
VT 12 mL /kg; Pp lat < 50 cm H2O 保护性肺通气组低
(31%对 40%)
注: VT =潮气量; P IP =吸气峰压; Pp lat =吸气末平台压; PEEP =呼气末正压; L IP = P2 V曲线低位拐点; 1 cm H2O = 01098 kPa
开放状态 ......
治中心,辽宁 沈阳 110015
E2 mail :ma2tianyi@1631com
【文章编号 】 1005 - 2194 (2007) 05 - 0339 - 03
肺保护性通气策略
马 壮
【中图分类号 】 R5 【文献标志码 】 A
马壮 ,主任医师 ,硕
士研究生导师。现任沈阳
军区总医院全军呼吸内科
和变态反应疾病诊治中心
主任。兼任中华医学会呼
吸病学分会委员 ,中国病
理生理学会危重病分会委
员 ,全军呼吸学会委员 ,沈
阳军区呼吸学会副主任委
员 ,沈阳军区危重病学会
副主任委员 ,辽宁省危重
病学会副主任委员 ,辽宁
省呼吸学会委员。承担全军和辽宁省多项课题。主要研究
方向为有创和无创机械通气、 危重症患者的感染。
【关键词 】 肺通气;小潮气量通气;呼气末正压;
肺复张
Keywords Pul monary ventilati on; Low tidal volume
ventilati on; PEEP; Recruit mentmanoeuvres
1967年国际上首次报告急性呼吸窘迫综合征 ( acute
res p irat ory distress syndr ome,ARDS)
[ 1 ]。3年后即有学者发
现 ,在给 ARDS患者进行机械通气时 ,存在肺的过度膨
胀[ 2 ]。这种跨肺压作用于膨胀不均一的肺 ,造成肺的出血
和透明膜形成。遗憾的是 ,这一发现在其发表后的 20年内
并未受到重视。直到 1990年 , Hickling等[ 3 ]
报道限制潮气
量和气道压力以减小肺的过度膨胀 ,并允许动脉血二氧化
碳分压 ( PaCO2 )升高到一定水平 ,可减少 ARDS患者病死
率的 60%。虽然大潮气量通气造成的呼吸机相关肺损伤
(VAL I )近年受到高度重视 ,但从 Hickling等的文章发表
后 ,许多临床医生开始采用减少肺损伤的策略[ 4 ]。1993
年 , The American College of Chest Physicians Consensus Con2
ference发表的指南也强调了限制气道压力和肺泡过度充
气的重要性[ 5 ]。保护性肺通气策略是指限制机械通气时
的潮气量和气道压力 ,以减轻肺过度充气 ,允许 PaCO2 升
高到一个较高的水平 ,同时给予一个较高水平的呼气末正
压 ( PEEP)改善肺顺应性 ,也有人将新近开展的肺复张策略
加入肺保护性通气策略之中。
自保护性肺通气策略提出以来 ,有些问题一直未得到
解决 ,如该策略降低 ARDS病死率的机制、 恰当的 PEEP水
平的确定、 低潮气量造成的对神经系统和心血管系统有损
害的严重高碳酸血症和呼吸性酸中毒等。到目前为止 ,全
世界进行的 5项较有影响的关于保护性肺通气策略的前瞻
性随机对照研究中 ,只有 2项研究结果证明了高 PEEP和
小潮气量的保护性肺通气策略对改善急性肺损伤 (AL I )预
后的重要意义[ 6 ]。见表 1。其他 3项研究结果未显示保护
性肺通气策略的益处。与其他 3项研究相比 ,这 2项阳性
结果的研究采用了较高水平的 PEEP,潮气量更小 ,同时美
国国立卫生研究院组织完成的该项研究在样本量方面占有
绝对的优势。而且随后 ARDS Net work另一项多中心临床
实验证实 ,小潮气量 (6 mL /kg)通气策略对不同原因造成
的 AL I/ARDS有同样效果[ 7 ]。因此有专家呼吁所有 AL I/
ARDS患者的机械通气均应采取保护性通气策略 ,见表 2。
但也有研究显示 ,潮气量在小于 12 mL /kg时病死率基本相
同 ,而大于或等于 12 mL /kg时病死率明显增高[ 8 ]。同时 ,小潮气量通气必然要增加镇静剂或肌松剂的剂量以使患者
适应机械通气 ,从而增加肺不张 ,延长机械通气时间。如何
设定更合理的潮气量仍有待进一步研究。虽然有些研究显
示压力控制较容量控制有助于改善急性低氧血症患者的肺
顺应性 ,但目前的大多数研究结果显示 ,这 2种通气模式对
预后的影响差异无显著性意义 ,在呼吸肌做功方面差异也
无显著性意义[ 9 ]。我们的临床体会是 ,可尝试采用自适应
通气模式。该模式首先根据患者体重和百分比设定通气目
标 (L /min) ,呼吸机根据患者的呼吸频率和肺顺应性自动
调节潮气量。由于 AL I/ARDS患者肺顺应性差、 呼吸快 ,潮
气量自然减小 ,气道压力也不至过高 ,可避免或减少镇静药
的应用 ,避免出现严重高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
1974年 , Webb等[ 10 ]
通过动物实验证实不合适的
PEEP水平对 ARDS患者预后的帮助不大 ,而恰当的 PEEP
可减轻机械通气相关性肺损伤 ,其机制是由于减少了肺泡
周期性开放和闭合产生的剪切力 ,同时可以改善肺顺应性
和肺内分流 ,从而改善氧合功能。Amat o等[ 11 ]
在对 53例
ARDS患者机械通气时采取小潮气量 (6 mL /kg)、 低位拐点
上 2 cm H2O的 PEEP、 限压通气 (峰压小于 40 cm H2O)的
通气方式 ,使此组患者 28 d的病死率明显下降。但应用
PEEP也会对血流动力学的稳定造成影响。有研究显示 ,当
PEEP从 0升至 15 cm H2O时 ,心脏指数降低 17% ,并导致
组织氧供减少[ 12 ]。当然 PEEP过高会导致肺泡的过度充
气、 呼吸相关性肺损伤、 甚至气胸等。如何确定最恰当的
PEEP,仍是目前研究的难题。由于 ARDS患者全肺损害的
严重程度变异很大 ,目前认为存在通气良好的过度膨胀区、开放 2 闭合交替区、 实变区等 ,见图 1,此时选择合适的 PEEP
水平是相当困难的。目前研究和应用较多的是静态压力 2
容量 ( P2 V)曲线法 ,描计方法有 3种:大注射器法、 呼吸机
法、 低流速法。通过测定静态 P2 V曲线的低位拐点 (L IP) ,将 PEEP设置于L IP之上 2 cmH2 O ,可以维持损伤组织的
· 933 · 中国实用内科杂志 2007年 3月 第 27卷 第 5期
? 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net表 1 5项关于 ARDS患者保护性肺通气的前瞻性随机对照研究
研究项目 (年) 病例数 保护性肺通气组 对照组 病死率
Stewart (1998) 120 VT < 8 mL /kg; PIP < 30 cm H2O VT 10~15 mL /kg; PIP < 50 cm H2O 差异无显著性意义
PEEP水平 2组相似
Br ochard (1998) 116 VT < 10 mL /kg; Pp lat < 25 cm H2O VT 10 mL /kg;血 CO2分压正常 差异无显著性意义
PEEP水平 2组相似
Amat o (1998) 53 VT < 6 mL /kg; P IP < 40 cm H2O;
PEEP静态 PV曲线 L IP上 2 cm H2O
VT 12 mL /kg;血 CO2分压正常 保护性肺通气组低
(45%对 71%)
Br ower (1999) 52 VT 5~8 mL /kg; Pp lat < 30 cm H2O VT 10~12 mL /kg; Pp lat < 45~55 cm H2O 差异无显著性意义
PEEP水平 2组相似
ARDSNet (2000) 861 VT 6 mL /kg; Pp lat < 30 cm H2O;
PEEP在机械通气头几天偏高
VT 12 mL /kg; Pp lat < 50 cm H2O 保护性肺通气组低
(31%对 40%)
注: VT =潮气量; P IP =吸气峰压; Pp lat =吸气末平台压; PEEP =呼气末正压; L IP = P2 V曲线低位拐点; 1 cm H2O = 01098 kPa
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