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    消化道出血诊疗新进展

    主办：南京医科大学附属南京第一医院消化科

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    006 9 16 年 月 ～17 日 南京 目 录

    急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南——————孙士其

    肝硬化曲张静脉出血防治的现代观点————————王吉耀

    危重食管静脉曲张大出血改良三腔管牵引下急诊内镜下硬化治疗-沈云志

    双气囊小肠镜临床应用进展—————————————钟捷

    重视肠系膜缺血性疾病的诊治————————————孙丹莉

    结直肠肛管出血诊断与治疗—————————————丁义江

    胃肠间质瘤————————————————————邹晓平

    非甾体类抗炎药相关性胃肠病————————————张振玉

    消化道出血的介入诊疗———————————————顾建平

    左侧门脉高压症发病机制、诊断和治疗————————孔超美

    Dieulafoy病的诊断与治疗——————————————林惠华

    消化道出血药物治疗的疗效评价———————————陈震球

    食道静脉曲张硬化与套扎治疗的评价—————————陈志坦

    非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗————————徐晓军

    食管贲门粘膜撕裂综合征——————————————王巨昌

    胃肠血管畸形的诊治————————————————李庭赞

    消化道出血与心脑血管病变—————————————张军

    INTERNET医学常用数据库简介及检索————————张予蜀

    人类输血发展史及输血中的法律问题—————————袁捷急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

    南京医科大学附属南京第一医院消化科 孙士其

    一、定义

    急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管

    的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为 50～150/10 万，病死率

    为 6%～10%。

    二、ANVU GIB 的诊断：

    1、患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、心率增快、血压降低等周围循环衰竭

    征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。

    2、内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，诊断可确立。

    3、下列情况可误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

    4、部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。

    三、ANVUGIB 的病因诊断：

    1、ANVUGIB 的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消

    化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症最为常见。少见的有Mallory

    -weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃粘膜脱垂或套叠、急

    性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某

    些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引

    起木病。药物如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药(NSAIDs)等因素所导致。

    2、重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应

    激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。

    3、内镜是病因诊断中的关键检查：⑴ 内镜检查能发现上消化道粘膜的病变，应尽旱在

    出血后 24～48h 内进行，并备好止血药物和器械；⑵ 有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：

    如心率>120次/min，收缩压<90mmHg (1KPa＝7.5mmHg)或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L 等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。危重患

    者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；⑶ 应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂

    自部、胃角小弯、十一指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十

    二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2 个以上的病变，要判

    断哪个是出血性病灶。

    4、内镜阴性患者的病因检查：⑴ 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或

    肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗；⑵ 在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m锝标记患者的红细胞)，但此检查特

    异性差；⑶ 对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查；⑷ 对经各种检查仍未能

    明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部

    位。

    四、ANVUGIB 的定性诊断：

    对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在自直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。

    五、出血严重度与预后的判断：

    1、必要的化验检查：常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞

    计数、血红蛋自浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进

    行凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物

    等检查；

    2、失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合

    指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为：大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在 1000ml 以上或血容量减少 20%以上)、显性出血(呕血或黑便，不伴循环衰

    竭)和隐性出血(粪隐血试验阳性)。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随

    症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量(见表 1)

    表 1 上消化道出血病情严重程度分级

    分级

    年龄

    (岁)

    伴发病

    失血量

    (ml)

    血压(mm

    Hg)

    脉搏(次/分) 血红蛋白(g/ L) 症状

    轻度 < 60 无 < 500 基本正常 正常 无变化 头昏

    中度 < 60 无 500～1000 下降 > 100 70～100 晕厥、口渴、少尿

    重度 > 60 有 > 1500 收缩压< 80 > 120 < 70 肢冷、少尿、意识模糊

    3、活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状

    好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30ml/h)，提示出血停止。⑴ 临床上，下述症候与化验

    提示有活动性出血：① 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠

    鸣音活跃；② 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶

    化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③ 红细胞计数、血红蛋自测定与 Hct 继续下

    降，网织红细胞计数持续增加；④ 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；

    ⑤ 胃管抽出物有较多新鲜血。⑵ 内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作 Forrest 分级(见

    表 2) ......