第一章中医问诊.ppt
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中医诊断学
中 医 问 诊
主讲:贾钰华教授
问 诊
概述
* 1概念
* 2教学目的与要求
*了解问诊在四诊中的意义
*熟悉问诊的方法
*掌握一般问诊的内容和意义
*掌握问现在症状临床表现与机理
第一节问诊的意义及方法
* 一、问诊的意义
* 了解患者疾病的情况
* 掌握患者思想动态
二、问诊的方法
* ⑴ 选择安静的环境
* ⑵ 医生态度严肃、和蔼
* ⑶ 问诊语言通俗易懂
* ⑷ 医生有目的询问不可提示
* ⑸ 重视、围绕主诉
* ⑹ 危重患者扼要询问
第二节问诊的内容
一、一般情况
* 姓名 性别 年龄
* 职业 婚否 现住址
* 民族 籍贯 工作单位
* 临床意义
* 1、便于书写病历及与病人联系
* 2、便于掌握与疾病有关的资料
二、 主诉
* 是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及持续时间。
* 特点：
* 是疾病的主要矛盾
* 是医生认识分析疾病的重要线索
* 简明扼要(一般不超过20个字)
* 如：
* 恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天
* 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天
* 三、 现病史
*围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病
*发生、发展及治疗经过。
* 1 发病情况
* 2 病变过程
* 3 诊治经过
* 4 现在症状
四、既往史
* 是病人既往健康情况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。
* 如素体肝阳上亢者，易患中风病。
* 如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。
* 问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。
五、个人生活史
* 包括病人的生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。了解这些问题，对诊断疾病具有重要意义。
* 在生活经历方面，劳动性质(体力或脑力)、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。
* 如心情愉快，则气血调和，多为健康无病
* 经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病
* 在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。
* 喜热恶凉者，多属阴气偏盛；
* 喜凉恶热者，多属阳气偏盛。
* 生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证
* 生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。
* 起居失常亦可导致疾病的发生。
六、婚育史
* 女性患者应记录经带胎产情况。
* 月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄；
如为生育期妇女记录末次月经时间
如：6
12---05.5.28(或48岁)
30
* 婚姻史：何时结婚？配偶情况；
* 生育史：孕、胎、产及子女健康情况。
七、过敏手术史
* 药物、食物及其它过敏情况；
* 曾经接受过的手术情况。
八、家族史
* 家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。
* 曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。
* 如：
肺痨、肝病、癫狂病等；
贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。
第三节 问现在症状
* 问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问
* 明代医学家张景岳《十问歌》：
* 一问寒热二问汗，三问头身四问便，* 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，* 九问旧病十问因，再兼服药参机变，* 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，* 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热
(一)寒热的产生--阴阳偏盛偏衰
(二)临床意义
辨病邪性质
辨阴阳盛衰
* (三)寒热的概念：
寒
恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者
-外邪束表，卫阳被遏
畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者
-阳气虚衰，失其温煦
热
壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上
-阳热内盛，正邪相争
潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来
微热：病人自觉发热， 热度较低，体温不超过38度
-正气不足
* (四) 问寒热的注意事项
寒热的轻重；
出现的时间；
持续时间的长短；
兼症情况
* (五)问寒热的内容
1、恶寒发热☆
概念病人恶寒发热同时出现，多见外感表证
内容根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：
表寒证--外感寒邪
表热证--外感热邪
表虚证--外感风邪
2、但寒不热
病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证。
根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：
新病但寒不热--寒邪直中(实)
久病但寒不热--阳气虚衰(虚)
3、寒热往来☆
恶寒与发热交替而作的症状，见于半表半里证
根据有无规律，可见两种
寒热往来，发无定时--少阳证
寒热往来，发有定时--疟疾
4、但热不寒☆
只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证
根据热势的不同，可分三种
壮热：即高热--阳热内盛，正气不衰
见于实热证
微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同
有三种微热--(或气郁)
阴虚微热气虚微热 小儿疰夏
潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐
潮 热 ☆
根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热--
阳明潮热--日晡潮热
湿温潮热--身热不扬
阴虚潮热--夜间潮热
小 结
? 1问诊在四诊中的地位及意义
? 2问诊方法及注意事项
? 3一般问诊的内容及临床意义
? 4三种表证的鉴别☆
? 5三种潮热的鉴别☆
复习思考题
? 1问诊的临床意义是什么？
? 2问诊的方法有哪些？
? 3问诊的内容有哪些？
? 4何谓恶寒、畏寒、壮热、潮热、低热、恶寒发热、寒热往来？
? 5寒热的种类有哪些？
其临床表现与病机各是什么？
? 6如何根据寒热的种类判断病位？
二、问 汗
* (一)汗产生机理
《素问.阴阳别论》："阳加于阴谓之汗。"
* (二)注意事项
汗之有无
汗出时间
汗出部位
汗量多少
伴有症状
* (三)问汗内容
1 里证辨汗：☆
自汗：昼间汗出，动则尤甚 - 气虚 阳虚
盗汗：睡时汗出，醒时汗止 - 阴虚
大汗：汗出蒸蒸，汗出量多 - 里热炽盛
绝汗：病情危重，汗出不止 - 亡阴、亡阳
战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出
- 疾病转折点
无汗：身无汗出 - 阳虚津亏
2表证辨汗：表证有汗 - 外感风邪
表证无汗 - 外感寒邪
3局部辨汗
头汗：汗出仅见头部--虚阳上越、湿热、热邪
半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧--邪气阻络
心胸汗：心胸部汗出过多--心肾不交、心脾两虚
手足心汗：汗出仅见手足心--阴经郁热
阳明热盛
中焦湿热
三、问 疼 痛
(一)疼痛产生的病因病机
感受外邪
痰浊凝滞邪气阻络
气滞血瘀不通则痛 实证
食积虫积
砂石积滞
阳气不足 经络失养
阴血亏虚 不荣则痛虚证
* (二)问疼痛的性质
* 胀痛：疼痛作胀---气滞
* 走窜痛：痛势走窜---气滞
* 刺痛：痛如锥刺---血瘀
* 固定通：痛处固定---血瘀、寒湿
* 隐痛：痛势绵绵---正气不足
* 空痛：痛而空虚---气血阴精不足
* 冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、阳虚
* 灼痛：疼痛伴有灼热感---热邪、阴虚
* 绞痛：疼痛剧烈，痛如刀绞---有形实邪
* 重痛：疼痛伴有沉重感---湿邪
* 掣痛：抽掣牵扯而痛----筋脉失养、邪气阻络
(三)问疼痛的部位
* 1 头痛
* 根据头痛部位，确定病在何经：
* 项背痛-- 太阳经
* 两侧头痛-- 少阳经
* 前额痛-- 阳明经
* 巅顶痛-- 厥阴经
* 根据头痛的性质，确定病之虚实：
* 头部胀痛、刺痛、绞痛--实证--六淫、痰浊、瘀血
* 头部空痛、隐痛--虚证--气血亏虚
2、胸痛
* 属心的病变--胸痹
真心痛
* 属肺的病变--支饮
肺热
肺痈
肺痨
3、胁痛
与肝胆病变有关：
----肝郁气滞
肝胆湿热
肝胆火盛
悬饮
4、脘腹疼痛
部位划分 --大腹
小腹
少腹
胃脘
临床病证 --
虚证：气、血、阴、阳
实证：寒邪、热邪、食积、气滞、 瘀血、虫积等
* 5 背痛 -- 督脉损伤
感受风寒
风湿阻络
* 6 腰痛 -- 肾虚、瘀血、寒湿
* 7 四肢痛--行痹 --风 邪偏胜
着痹 --湿 邪偏胜
痛痹 --寒 邪偏胜
热痹 --热 邪偏胜
* 8 周身疼痛
根据病程 -- 新病 --感受外邪
久病 -- 气血亏虚
(四)问疼痛的鉴别要点
寒
虚 实
热
四、问头身胸胁脘腹
* (一) 头晕：自觉旋转，重者感受自身或景物旋转 --肝火上炎
肝阳上亢
痰湿内阻
瘀血阻络
* (二) 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称
胸痞 --心血不足
心血淤阻
痰湿阻肺
(三) 心悸：患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不能自主的症状
区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者
怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者
常见病证 --营血亏虚阴虚火旺
心阳虚心气虚
水气凌心心血瘀阻
(四) 胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒
*常见病证 -- 肝气郁结
*肝胆湿热
(五) 脘痞：
胃脘胀闷不舒-- 饮食伤胃
脾胃虚弱
(六) 腹胀：
自觉腹部痞塞不舒，如物支撑--脾胃虚弱
食积胃肠、鼓胀
(七)身重：
身体沉重酸困--风水、湿热蕴脾
脾虚湿盛
(八)麻木：
患者肌肤感觉减退甚则消失，亦称 "不仁"-- 气血亏虚
肝风内动
痰瘀阻络
五、问耳目
(一) 问耳
* 耳鸣：自觉耳内鸣响--如潮 - 实证
如蝉 - 虚证
* 耳聋：不同程度听力减退，甚则听觉丧失-- 肾精亏虚
肝胆火盛
热阻清窍
* 重听：听力减退，声音重复--肾精亏虚
痰浊上蒙
风袭耳窍
(二) 问目
* 目痒 -- 肝经风火上扰
血虚目失濡养
* 目痛 -- 肝火上炎、风热上扰
天行赤眼、阴虚火旺
* 目眩 -- 视物旋转动荡，如坐舟船，或眼
前有蚊蝇飞动 -- 虚、实
* 目昏 -- 视物昏暗模糊
* 雀盲 -- 每至黄昏视物不清 --肝肾阴精
* 歧视 -- 视物成二模糊不清不足
六、问睡眠
* 睡眠产生的机理
《灵枢.口问》：
"阳气尽，阴气盛，则目暝；
阴气尽而阳气盛，则寤矣。"
(一)失眠(不寐)
* 概念：不易入睡，睡而易醒，甚则
彻夜不眠者称之失眠
* 病证：
虚证 --心肾不交
心脾两虚
实证 --胆郁痰扰
食滞胃脘
(二)嗜睡
* 概念：睡意浓浓，不由自主入睡
* 病证：
虚证 -- 心肾阳虚
中气不足
正气未复......（后略) ......
中医诊断学
中 医 问 诊
主讲:贾钰华教授
问 诊
概述
* 1概念
* 2教学目的与要求
*了解问诊在四诊中的意义
*熟悉问诊的方法
*掌握一般问诊的内容和意义
*掌握问现在症状临床表现与机理
第一节问诊的意义及方法
* 一、问诊的意义
* 了解患者疾病的情况
* 掌握患者思想动态
二、问诊的方法
* ⑴ 选择安静的环境
* ⑵ 医生态度严肃、和蔼
* ⑶ 问诊语言通俗易懂
* ⑷ 医生有目的询问不可提示
* ⑸ 重视、围绕主诉
* ⑹ 危重患者扼要询问
第二节问诊的内容
一、一般情况
* 姓名 性别 年龄
* 职业 婚否 现住址
* 民族 籍贯 工作单位
* 临床意义
* 1、便于书写病历及与病人联系
* 2、便于掌握与疾病有关的资料
二、 主诉
* 是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及持续时间。
* 特点：
* 是疾病的主要矛盾
* 是医生认识分析疾病的重要线索
* 简明扼要(一般不超过20个字)
* 如：
* 恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天
* 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天
* 三、 现病史
*围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病
*发生、发展及治疗经过。
* 1 发病情况
* 2 病变过程
* 3 诊治经过
* 4 现在症状
四、既往史
* 是病人既往健康情况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。
* 如素体肝阳上亢者，易患中风病。
* 如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。
* 问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。
五、个人生活史
* 包括病人的生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。了解这些问题，对诊断疾病具有重要意义。
* 在生活经历方面，劳动性质(体力或脑力)、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。
* 如心情愉快，则气血调和，多为健康无病
* 经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病
* 在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。
* 喜热恶凉者，多属阴气偏盛；
* 喜凉恶热者，多属阳气偏盛。
* 生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证
* 生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。
* 起居失常亦可导致疾病的发生。
六、婚育史
* 女性患者应记录经带胎产情况。
* 月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄；
如为生育期妇女记录末次月经时间
如：6
12---05.5.28(或48岁)
30
* 婚姻史：何时结婚？配偶情况；
* 生育史：孕、胎、产及子女健康情况。
七、过敏手术史
* 药物、食物及其它过敏情况；
* 曾经接受过的手术情况。
八、家族史
* 家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。
* 曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。
* 如：
肺痨、肝病、癫狂病等；
贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。
第三节 问现在症状
* 问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问
* 明代医学家张景岳《十问歌》：
* 一问寒热二问汗，三问头身四问便，* 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，* 九问旧病十问因，再兼服药参机变，* 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，* 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热
(一)寒热的产生--阴阳偏盛偏衰
(二)临床意义
辨病邪性质
辨阴阳盛衰
* (三)寒热的概念：
寒
恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者
-外邪束表，卫阳被遏
畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者
-阳气虚衰，失其温煦
热
壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上
-阳热内盛，正邪相争
潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来
微热：病人自觉发热， 热度较低，体温不超过38度
-正气不足
* (四) 问寒热的注意事项
寒热的轻重；
出现的时间；
持续时间的长短；
兼症情况
* (五)问寒热的内容
1、恶寒发热☆
概念病人恶寒发热同时出现，多见外感表证
内容根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：
表寒证--外感寒邪
表热证--外感热邪
表虚证--外感风邪
2、但寒不热
病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证。
根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：
新病但寒不热--寒邪直中(实)
久病但寒不热--阳气虚衰(虚)
3、寒热往来☆
恶寒与发热交替而作的症状，见于半表半里证
根据有无规律，可见两种
寒热往来，发无定时--少阳证
寒热往来，发有定时--疟疾
4、但热不寒☆
只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证
根据热势的不同，可分三种
壮热：即高热--阳热内盛，正气不衰
见于实热证
微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同
有三种微热--(或气郁)
阴虚微热气虚微热 小儿疰夏
潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐
潮 热 ☆
根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热--
阳明潮热--日晡潮热
湿温潮热--身热不扬
阴虚潮热--夜间潮热
小 结
? 1问诊在四诊中的地位及意义
? 2问诊方法及注意事项
? 3一般问诊的内容及临床意义
? 4三种表证的鉴别☆
? 5三种潮热的鉴别☆
复习思考题
? 1问诊的临床意义是什么？
? 2问诊的方法有哪些？
? 3问诊的内容有哪些？
? 4何谓恶寒、畏寒、壮热、潮热、低热、恶寒发热、寒热往来？
? 5寒热的种类有哪些？
其临床表现与病机各是什么？
? 6如何根据寒热的种类判断病位？
二、问 汗
* (一)汗产生机理
《素问.阴阳别论》："阳加于阴谓之汗。"
* (二)注意事项
汗之有无
汗出时间
汗出部位
汗量多少
伴有症状
* (三)问汗内容
1 里证辨汗：☆
自汗：昼间汗出，动则尤甚 - 气虚 阳虚
盗汗：睡时汗出，醒时汗止 - 阴虚
大汗：汗出蒸蒸，汗出量多 - 里热炽盛
绝汗：病情危重，汗出不止 - 亡阴、亡阳
战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出
- 疾病转折点
无汗：身无汗出 - 阳虚津亏
2表证辨汗：表证有汗 - 外感风邪
表证无汗 - 外感寒邪
3局部辨汗
头汗：汗出仅见头部--虚阳上越、湿热、热邪
半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧--邪气阻络
心胸汗：心胸部汗出过多--心肾不交、心脾两虚
手足心汗：汗出仅见手足心--阴经郁热
阳明热盛
中焦湿热
三、问 疼 痛
(一)疼痛产生的病因病机
感受外邪
痰浊凝滞邪气阻络
气滞血瘀不通则痛 实证
食积虫积
砂石积滞
阳气不足 经络失养
阴血亏虚 不荣则痛虚证
* (二)问疼痛的性质
* 胀痛：疼痛作胀---气滞
* 走窜痛：痛势走窜---气滞
* 刺痛：痛如锥刺---血瘀
* 固定通：痛处固定---血瘀、寒湿
* 隐痛：痛势绵绵---正气不足
* 空痛：痛而空虚---气血阴精不足
* 冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、阳虚
* 灼痛：疼痛伴有灼热感---热邪、阴虚
* 绞痛：疼痛剧烈，痛如刀绞---有形实邪
* 重痛：疼痛伴有沉重感---湿邪
* 掣痛：抽掣牵扯而痛----筋脉失养、邪气阻络
(三)问疼痛的部位
* 1 头痛
* 根据头痛部位，确定病在何经：
* 项背痛-- 太阳经
* 两侧头痛-- 少阳经
* 前额痛-- 阳明经
* 巅顶痛-- 厥阴经
* 根据头痛的性质，确定病之虚实：
* 头部胀痛、刺痛、绞痛--实证--六淫、痰浊、瘀血
* 头部空痛、隐痛--虚证--气血亏虚
2、胸痛
* 属心的病变--胸痹
真心痛
* 属肺的病变--支饮
肺热
肺痈
肺痨
3、胁痛
与肝胆病变有关：
----肝郁气滞
肝胆湿热
肝胆火盛
悬饮
4、脘腹疼痛
部位划分 --大腹
小腹
少腹
胃脘
临床病证 --
虚证：气、血、阴、阳
实证：寒邪、热邪、食积、气滞、 瘀血、虫积等
* 5 背痛 -- 督脉损伤
感受风寒
风湿阻络
* 6 腰痛 -- 肾虚、瘀血、寒湿
* 7 四肢痛--行痹 --风 邪偏胜
着痹 --湿 邪偏胜
痛痹 --寒 邪偏胜
热痹 --热 邪偏胜
* 8 周身疼痛
根据病程 -- 新病 --感受外邪
久病 -- 气血亏虚
(四)问疼痛的鉴别要点
寒
虚 实
热
四、问头身胸胁脘腹
* (一) 头晕：自觉旋转，重者感受自身或景物旋转 --肝火上炎
肝阳上亢
痰湿内阻
瘀血阻络
* (二) 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称
胸痞 --心血不足
心血淤阻
痰湿阻肺
(三) 心悸：患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不能自主的症状
区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者
怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者
常见病证 --营血亏虚阴虚火旺
心阳虚心气虚
水气凌心心血瘀阻
(四) 胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒
*常见病证 -- 肝气郁结
*肝胆湿热
(五) 脘痞：
胃脘胀闷不舒-- 饮食伤胃
脾胃虚弱
(六) 腹胀：
自觉腹部痞塞不舒，如物支撑--脾胃虚弱
食积胃肠、鼓胀
(七)身重：
身体沉重酸困--风水、湿热蕴脾
脾虚湿盛
(八)麻木：
患者肌肤感觉减退甚则消失，亦称 "不仁"-- 气血亏虚
肝风内动
痰瘀阻络
五、问耳目
(一) 问耳
* 耳鸣：自觉耳内鸣响--如潮 - 实证
如蝉 - 虚证
* 耳聋：不同程度听力减退，甚则听觉丧失-- 肾精亏虚
肝胆火盛
热阻清窍
* 重听：听力减退，声音重复--肾精亏虚
痰浊上蒙
风袭耳窍
(二) 问目
* 目痒 -- 肝经风火上扰
血虚目失濡养
* 目痛 -- 肝火上炎、风热上扰
天行赤眼、阴虚火旺
* 目眩 -- 视物旋转动荡，如坐舟船，或眼
前有蚊蝇飞动 -- 虚、实
* 目昏 -- 视物昏暗模糊
* 雀盲 -- 每至黄昏视物不清 --肝肾阴精
* 歧视 -- 视物成二模糊不清不足
六、问睡眠
* 睡眠产生的机理
《灵枢.口问》：
"阳气尽，阴气盛，则目暝；
阴气尽而阳气盛，则寤矣。"
(一)失眠(不寐)
* 概念：不易入睡，睡而易醒，甚则
彻夜不眠者称之失眠
* 病证：
虚证 --心肾不交
心脾两虚
实证 --胆郁痰扰
食滞胃脘
(二)嗜睡
* 概念：睡意浓浓，不由自主入睡
* 病证：
虚证 -- 心肾阳虚
中气不足
正气未复......（后略) ......
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