体肺分流手术.ppt
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2005年8月26日
参见附件(282kb)。
体肺分流手术
简介
? 1945年5月Alfred Blalock 和Helen Taussig
? 姑息手术的应用局限于：
1.需要分期手术的畸形
2.经过一段时期的姑息后再行根治术能取得最佳治疗效果的畸形
3.目前还无法根治的复杂畸形。
涉及的畸形种类
? 1. 法乐氏四联症类畸形(TOF complex)
? 2. 大动脉错位类畸形(TGA complex)
? 3. 单心室类畸形 (Univentricular heart) 包括三尖瓣闭锁(Tri. A.)
? 4. 肺动脉闭锁或狭窄类畸形 (PA. PS.)
病种分布
历史回顾
中心性分流的缺点
? 1 易发生肺血过多导致充血性心衰(CHF)
? 2 易产生肺动脉高压 ,导致肺血管阻塞性疾病
? 3 吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长 不均一
? 4 肺动脉扭曲发生率高
? 5 远期死亡率高
? 6 再次手术时拆除困难
膨化聚四氟乙烯(Gore-tex)
? 1 表面带负电荷
? 2 纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长
? 3 内膜不易长入
理想的分流
? 增加肺血，促进双肺血管床生长而不导致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭曲
? 操作简便，容易拆除
? 可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果
? 有随身体发育而生长的潜能
CBT
经典B-T分流的特点
MBT
改良B-T分流的优点
? 术中操作简单，副损伤小
? 入肺血流有控制
? 双侧均可行MBT
? 早期通畅率高
? 可使用较粗的管道以适应发育需要
? 保留SCA，避免上肢缺血
? CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低
? 容易建立与拆除
? 在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适
改良B-T分流的缺点
? 入肺血流有限制
? 有人工材料，有感染和浆液漏出的可能
? 远期通畅率较低，尤其在4mm管道时
Central shunt
中心性分流的特点
新生儿肺循环血流动力学的特殊性
? 胎儿期肺循环阻力(PVR)高，出生后早期PVR逐渐下降，但仍处于较高水平
? 早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新生儿血管细，容易产生血栓栓塞
? 新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大
? 术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血过多而产生充血性心衰
? 因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿
SCA的血流调节作用
? 术后早期SCA是分流通路中最细的管道，将对入肺血流有一定的控制作用
? 入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直到人工管道成为分流通路中最细的管道
? 采用内径大于SCA内径的人工血管在早期能减少血栓的发病率，远期又能延长分流的姑息时间
MBT管道的通畅率
? 平均随访17个月时
4mm管道 74.8±11.5%
5mm管道 100%
6mm管道 97.4±2.6%
随访2年时
4mm管道 44±11%
5mm管道 85±10%
MBT管道的选择一般原则
? 年龄
? 体重
? 姑息时间的长短
? 肺动脉及肺血管床的发育
MBT管道的选择
MBT分流管道闭塞或严重狭窄
Shunt Failure
原因
? 人工血管内血栓形成
? 内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞
? 病人身体发育使入肺血流绝对或相对减少
诊断标准
? 1 超声或血管造影证实管道堵塞
? 2 PaO2进行性下降>5mmHg
? 3 血红蛋白进行性升高>2g/dl
危险因素
? 手术时病人体重<3.6Kg
? 心脏畸形为肺动脉闭锁
? 人工血管内径≤4mm
分流管道闭塞或严重狭窄危险因素
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? CBT: 早期死亡率 0%-23%。
手术时年龄小于一个月的病人
2年通畅率50-90%(平均 80%)
4年 78%
新生儿3年通畅率94.7±5.1%。
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? MBT:早期死亡率 0%-15%
远期通畅率：2年65-100%(平均85%)
3年14-91%(平均60%)
仍存在4mm管道通畅率低于5mm、6mm管道的问题
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 随着病人生长发育，有时尽管分流管道通畅，但因限制了肺血流增多而出现活动耐量下降，紫绀出现或加重，血红蛋白进行性升高，有再次分流手术或行根治术的必要 。
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 新生儿CBT术后3年：91%或更高
? 九十年代<3个月婴儿MBT术后1年姑息满意率为85±5%，2年时为58±8%，3年时为21±8%
? 虽然到第3年MBT的姑息满意率明显下降，但此时大部分病人都已可行根治术或二次体肺分流术。
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 早期以Potts分流和Waterston分流为代表的中心性体肺分流术
? 1975年Gazzaniga等 PTFE管道行AO-PTFE-MPA的中心性分流术
早期血栓形成率高
回顾分析：血栓形成大部分发生于较长的人工血管(2-6cm)，而与是否使用抗凝手段关系不大
八十年代后期改用直、短(<1.5cm)的人工血管，早期血栓形成率明显降低
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 既往认为的缺点：
1 需切开心包 ......
体肺分流手术
简介
? 1945年5月Alfred Blalock 和Helen Taussig
? 姑息手术的应用局限于：
1.需要分期手术的畸形
2.经过一段时期的姑息后再行根治术能取得最佳治疗效果的畸形
3.目前还无法根治的复杂畸形。
涉及的畸形种类
? 1. 法乐氏四联症类畸形(TOF complex)
? 2. 大动脉错位类畸形(TGA complex)
? 3. 单心室类畸形 (Univentricular heart) 包括三尖瓣闭锁(Tri. A.)
? 4. 肺动脉闭锁或狭窄类畸形 (PA. PS.)
病种分布
历史回顾
中心性分流的缺点
? 1 易发生肺血过多导致充血性心衰(CHF)
? 2 易产生肺动脉高压 ,导致肺血管阻塞性疾病
? 3 吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长 不均一
? 4 肺动脉扭曲发生率高
? 5 远期死亡率高
? 6 再次手术时拆除困难
膨化聚四氟乙烯(Gore-tex)
? 1 表面带负电荷
? 2 纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长
? 3 内膜不易长入
理想的分流
? 增加肺血，促进双肺血管床生长而不导致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭曲
? 操作简便，容易拆除
? 可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果
? 有随身体发育而生长的潜能
CBT
经典B-T分流的特点
MBT
改良B-T分流的优点
? 术中操作简单，副损伤小
? 入肺血流有控制
? 双侧均可行MBT
? 早期通畅率高
? 可使用较粗的管道以适应发育需要
? 保留SCA，避免上肢缺血
? CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低
? 容易建立与拆除
? 在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适
改良B-T分流的缺点
? 入肺血流有限制
? 有人工材料，有感染和浆液漏出的可能
? 远期通畅率较低，尤其在4mm管道时
Central shunt
中心性分流的特点
新生儿肺循环血流动力学的特殊性
? 胎儿期肺循环阻力(PVR)高，出生后早期PVR逐渐下降，但仍处于较高水平
? 早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新生儿血管细，容易产生血栓栓塞
? 新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大
? 术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血过多而产生充血性心衰
? 因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿
SCA的血流调节作用
? 术后早期SCA是分流通路中最细的管道，将对入肺血流有一定的控制作用
? 入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直到人工管道成为分流通路中最细的管道
? 采用内径大于SCA内径的人工血管在早期能减少血栓的发病率，远期又能延长分流的姑息时间
MBT管道的通畅率
? 平均随访17个月时
4mm管道 74.8±11.5%
5mm管道 100%
6mm管道 97.4±2.6%
随访2年时
4mm管道 44±11%
5mm管道 85±10%
MBT管道的选择一般原则
? 年龄
? 体重
? 姑息时间的长短
? 肺动脉及肺血管床的发育
MBT管道的选择
MBT分流管道闭塞或严重狭窄
Shunt Failure
原因
? 人工血管内血栓形成
? 内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞
? 病人身体发育使入肺血流绝对或相对减少
诊断标准
? 1 超声或血管造影证实管道堵塞
? 2 PaO2进行性下降>5mmHg
? 3 血红蛋白进行性升高>2g/dl
危险因素
? 手术时病人体重<3.6Kg
? 心脏畸形为肺动脉闭锁
? 人工血管内径≤4mm
分流管道闭塞或严重狭窄危险因素
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? CBT: 早期死亡率 0%-23%。
手术时年龄小于一个月的病人
2年通畅率50-90%(平均 80%)
4年 78%
新生儿3年通畅率94.7±5.1%。
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? MBT:早期死亡率 0%-15%
远期通畅率：2年65-100%(平均85%)
3年14-91%(平均60%)
仍存在4mm管道通畅率低于5mm、6mm管道的问题
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 随着病人生长发育，有时尽管分流管道通畅，但因限制了肺血流增多而出现活动耐量下降，紫绀出现或加重，血红蛋白进行性升高，有再次分流手术或行根治术的必要 。
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 新生儿CBT术后3年：91%或更高
? 九十年代<3个月婴儿MBT术后1年姑息满意率为85±5%，2年时为58±8%，3年时为21±8%
? 虽然到第3年MBT的姑息满意率明显下降，但此时大部分病人都已可行根治术或二次体肺分流术。
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 早期以Potts分流和Waterston分流为代表的中心性体肺分流术
? 1975年Gazzaniga等 PTFE管道行AO-PTFE-MPA的中心性分流术
早期血栓形成率高
回顾分析：血栓形成大部分发生于较长的人工血管(2-6cm)，而与是否使用抗凝手段关系不大
八十年代后期改用直、短(<1.5cm)的人工血管，早期血栓形成率明显降低
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 既往认为的缺点：
1 需切开心包 ......
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