体肺分流手术.ppt
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2005年8月26日
参见附件(282KB)。
体肺分流手术
简介
? 1945年5月Alfred Blalock 和Helen Taussig
? 姑息手术的应用局限于：
1.需要分期手术的畸形
2.经过一段时期的姑息后再行根治术能取得最佳治疗效果的畸形
3.目前还无法根治的复杂畸形。
涉及的畸形种类
? 1. 法乐氏四联症类畸形(TOF complex)
? 2. 大动脉错位类畸形(TGA complex)
? 3. 单心室类畸形 (Univentricular heart) 包括三尖瓣闭锁(Tri. A.)
?4. 肺动脉闭锁或狭窄类畸形 (PA. PS.)
病种分布
历史回顾
中心性分流的缺点
? 1 易发生肺血过多导致充血性心衰(CHF)
? 2 易产生肺动脉高压 ,导致肺血管阻塞性疾病
? 3 吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长不均一
? 4 肺动脉扭曲发生率高
? 5 远期死亡率高
? 6 再次手术时拆除困难
膨化聚四氟乙烯(Gore-tex)
? 1 表面带负电荷
? 2 纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长
? 3 内膜不易长入
理想的分流
? 增加肺血，促进双肺血管床生长而不导致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭曲
? 操作简便，容易拆除
? 可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果
? 有随身体发育而生长的潜能
CBT
经典B-T分流的特点
MBT
改良B-T分流的优点
? 术中操作简单，副损伤小
? 入肺血流有控制
? 双侧均可行MBT
? 早期通畅率高
? 可使用较粗的管道以适应发育需要
? 保留SCA，避免上肢缺血
? CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低
? 容易建立与拆除
? 在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适
改良B-T分流的缺点
? 入肺血流有限制
? 有人工材料，有感染和浆液漏出的可能
? 远期通畅率较低，尤其在4mm管道时
Central shunt
中心性分流的特点
新生儿肺循环血流动力学的特殊性
? 胎儿期肺循环阻力(PVR)高，出生后早期PVR逐渐下降，但仍处于较高水平
? 早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新生儿血管细，容易产生血栓栓塞
? 新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大
? 术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血过多而产生充血性心衰
? 因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿
SCA的血流调节作用
? 术后早期SCA是分流通路中最细的管道，将对入肺血流有一定的控制作用
? 入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直到人工管道成为分流通路中最细的管道
? 采用内径大于SCA内径的人工血管在早期能减少血栓的发病率，远期又能延长分流的姑息时间
MBT管道的通畅率
? 平均随访17个月时
4mm管道74.8±11.5%
5mm管道100%
6mm管道97.4±2.6%
随访2年时
4mm管道44±11%
5mm管道85±10%
MBT管道的选择一般原则
? 年龄
? 体重
? 姑息时间的长短
? 肺动脉及肺血管床的发育
MBT管道的选择
MBT分流管道闭塞或严重狭窄
Shunt Failure
原因
? 人工血管内血栓形成
? 内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞
? 病人身体发育使入肺血流绝对或相对减少
诊断标准
? 1 超声或血管造影证实管道堵塞
? 2 PaO2进行性下降>5mmHg
? 3 血红蛋白进行性升高>2g/dl
危险因素
? 手术时病人体重<3.6Kg
? 心脏畸形为肺动脉闭锁
? 人工血管内径≤4mm
分流管道闭塞或严重狭窄危险因素
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? CBT: 早期死亡率 0%-23%。
手术时年龄小于一个月的病人
2年通畅率50-90%(平均 80%)
4年78%
新生儿3年通畅率94.7±5.1%。
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? MBT:早期死亡率 0%-15%
远期通畅率：2年65-100%(平均85%)
3年14-91%(平均60%)
仍存在4mm管道通畅率低于5mm、6mm管道的问题
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 随着病人生长发育，有时尽管分流管道通畅，但因限制了肺血流增多而出现活动耐量下降，紫绀出现或加重，血红蛋白进行性升高，有再次分流手术或行根治术的必要 。
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 新生儿CBT术后3年：91%或更高
? 九十年代<3个月婴儿MBT术后1年姑息满意率为85±5%，2年时为58±8%，3年时为21±8%
? 虽然到第3年MBT的姑息满意率明显下降，但此时大部分病人都已可行根治术或二次体肺分流术。
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 早期以Potts分流和Waterston分流为代表的中心性体肺分流术
? 1975年Gazzaniga等PTFE管道行AO-PTFE-MPA的中心性分流术
早期血栓形成率高
回顾分析：血栓形成大部分发生于较长的人工血管(2-6cm)，而与是否使用抗凝手段关系不大
八十年代后期改用直、短(<1.5cm)的人工血管，早期血栓形成率明显降低
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 既往认为的缺点：
1 需切开心包，并未明显增加二次手术的死亡率和发病率，二次开胸在技术上也并不困难。
2 充血性心衰发病率高，可高达40%，但绝大多数为轻度，经强心利尿等内科处理一般都可控制
死亡率的影响因素
? 年龄
? 体重
? 术前心功能状态
? 心内畸形 的种类
死亡率的影响因素
? 898例荟萃分析：
31%<1个月的婴儿，死亡率12%，69%>1个月的病人，死亡率5%
法乐氏四联症组：死亡率1.8%
非法乐氏四联症组：死亡率为10%
三尖瓣闭锁组：6.1%
肺动脉闭锁合并室间隔完整组：25%。
术式选择的原则
? 年龄
? 体重
? 肺血管发育情况
? 预期姑息时间
? 心脏畸形种类
? 个体化选择
围术期的重要问题
前列腺素E1的应用
? 1972年Elliott RB.等：前列腺素E1对动脉导管未闭开放作用的研究
? 前列腺素E1可在1周内维持动脉导管开放，增加肺血流量，改善缺氧和酸中毒，维持内环境稳定，使危重病人更安全地接受包括导管造影检查在内的术前评估，并调整至更好的状态以接受手术。
前列腺素E1的应用
? 术中，因钳夹肺动脉可能造成肺血减少，保持动脉导管开放则可保证手术顺利进行
? 新生儿及小婴儿术后早期肺血管阻力(PVR)高，可应用PGE1暂时增加肺血，保证术后平稳过渡
? 术后早期管道血栓形成、扭曲而闭塞或严重狭窄，用前列腺素可在紧急二次手术前保证肺血供应
一般的用法
? 从0.05μg/Kg/min，可用至0.5μg/Kg/min。或根据氧饱和度和血压调整。
术中要点
? CBT：充分游离颈总动脉和无名动脉，避免产生张力，避免迷走神经、膈神经和胸导管损伤
? MBT：根据病人年龄、体重、肺血管发育情况和预计姑息时间选择人工血管直径
? 中心性分流：使用直、短(<1cm)的人工血管；足够的主动脉打孔直径；避免成角和扭曲；避免钳夹人工血管；钳夹主动脉时，勿伤右冠状动脉；钳夹肺动脉时，勿夹动脉导管
对动脉导管的处理
? 原则上对未成熟新生儿，合并大的动脉导管，术后吸空气时PaO2大于80mmHg，而分流管道满意，应考虑结扎动脉导管。
抗凝
? 开始吻合前给予肝素1mg/Kg
? 术后用鱼精蛋白中和
? 术后第二天起口服阿司匹林10mg/Kg/d 或潘生丁或抵克力得
抗凝
? 一些回顾分析显示：术后早期分流管道内血栓形成与管径粗细、肺动脉发育差有关，而与术中是否用肝素无关
? 全身肝素的使用的确使二次开胸止血率升高。远期分流管道闭塞则更多地与肺动脉扭曲有关
? 对新生儿、婴儿、肺血管发育差、使用4mm人工血管的，仍应在术中使用全身肝素，术后口服阿司匹林
充血性心衰(CHF)
? 术后肺血增多
? 少数病人术前心功能状态就不佳
? 中心性分流术后CHF发生率高，可达40%，而MBT也有7%-21%的发病率
? 一般程度较轻，经强心利尿内科治疗能控制
? 术后应口服地高辛
管道闭塞或严重狭窄
? 原因 ：血栓形成，管道或肺动脉扭曲，成角
? 诊断依据 ：
(1)听诊杂音消失
(2)紫绀加重，PaO2进行性降低
(3)超声或血管造影证实分流管道堵塞
管道闭塞或严重狭窄
? 预防 ：
选择合适直径、长度的人工血管，术后维持体循环血压不能过低，对有血栓形成的高危因素的病人应抗凝
管道闭塞或严重狭窄
? 处理：
(1)立即用PGE1维持动脉导管开放
(2)超声或血管造影检查
(3)作急诊手术的准备
二次分流手术
? (1)术后早期分流杂音消失，超声或血管造影证实管道堵塞。
? (2)尽管管道通畅，但紫绀进行性加重或Hb>18g/dl或Hb增加>2g/dl，PaO2进行性下降≥5mmHg。
手术相关并发症
? 膈肌麻痹，导致呼吸机辅助时间延长，要考虑行膈肌折叠
? 浆液肿，少见。但加拿大多伦多组曾报道发生率高达20%，有些需手术
? 乳糜胸，重在预防，避免胸导管损伤
? Horner's综合征，由于存在张力，生长过程中肺动脉扭曲而压迫 颈交感神经节
术后远期问题
双侧肺动脉的生长
? 早年动物实验 ：
SCA-PA吻合后，75%来自SCA的血进入吻合同侧肺，另25%进入对侧肺。
也改变来自右室流出道的血流分布：76%来自右室流出道的血进入吻合口对侧，24%则进入吻合口同侧。
双侧肺动脉的生长
? 1980年Piehler：
肺动脉标准化指标：双侧肺动脉第一分支前的直径比穿过膈肌的胸降主动脉的直径
经随访研究，Guyton于1983年证实CBT术后双侧肺血管生长是一致的。1998年Marjan J.研究证实MBT术后的双肺动脉生长也是一致的
肺动脉扭曲(distortion)
? 主要原因：
术中游离不够充分，吻合口有张力，或固定长度的人工材料不能适应生长发育的需要
? 预防 ：术中充分解剖，确定合适的管道长度，术后定期严密随访
展望
? 其他替代材料的可行性研究 ：同种血管和异种血管
? 研究的方向 ：更便于操作，同时又具有生长潜能的材料......（后略) ......
体肺分流手术
简介
? 1945年5月Alfred Blalock 和Helen Taussig
? 姑息手术的应用局限于：
1.需要分期手术的畸形
2.经过一段时期的姑息后再行根治术能取得最佳治疗效果的畸形
3.目前还无法根治的复杂畸形。
涉及的畸形种类
? 1. 法乐氏四联症类畸形(TOF complex)
? 2. 大动脉错位类畸形(TGA complex)
? 3. 单心室类畸形 (Univentricular heart) 包括三尖瓣闭锁(Tri. A.)
?4. 肺动脉闭锁或狭窄类畸形 (PA. PS.)
病种分布
历史回顾
中心性分流的缺点
? 1 易发生肺血过多导致充血性心衰(CHF)
? 2 易产生肺动脉高压 ,导致肺血管阻塞性疾病
? 3 吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长不均一
? 4 肺动脉扭曲发生率高
? 5 远期死亡率高
? 6 再次手术时拆除困难
膨化聚四氟乙烯(Gore-tex)
? 1 表面带负电荷
? 2 纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长
? 3 内膜不易长入
理想的分流
? 增加肺血，促进双肺血管床生长而不导致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭曲
? 操作简便，容易拆除
? 可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果
? 有随身体发育而生长的潜能
CBT
经典B-T分流的特点
MBT
改良B-T分流的优点
? 术中操作简单，副损伤小
? 入肺血流有控制
? 双侧均可行MBT
? 早期通畅率高
? 可使用较粗的管道以适应发育需要
? 保留SCA，避免上肢缺血
? CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低
? 容易建立与拆除
? 在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适
改良B-T分流的缺点
? 入肺血流有限制
? 有人工材料，有感染和浆液漏出的可能
? 远期通畅率较低，尤其在4mm管道时
Central shunt
中心性分流的特点
新生儿肺循环血流动力学的特殊性
? 胎儿期肺循环阻力(PVR)高，出生后早期PVR逐渐下降，但仍处于较高水平
? 早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新生儿血管细，容易产生血栓栓塞
? 新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大
? 术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血过多而产生充血性心衰
? 因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿
SCA的血流调节作用
? 术后早期SCA是分流通路中最细的管道，将对入肺血流有一定的控制作用
? 入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直到人工管道成为分流通路中最细的管道
? 采用内径大于SCA内径的人工血管在早期能减少血栓的发病率，远期又能延长分流的姑息时间
MBT管道的通畅率
? 平均随访17个月时
4mm管道74.8±11.5%
5mm管道100%
6mm管道97.4±2.6%
随访2年时
4mm管道44±11%
5mm管道85±10%
MBT管道的选择一般原则
? 年龄
? 体重
? 姑息时间的长短
? 肺动脉及肺血管床的发育
MBT管道的选择
MBT分流管道闭塞或严重狭窄
Shunt Failure
原因
? 人工血管内血栓形成
? 内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞
? 病人身体发育使入肺血流绝对或相对减少
诊断标准
? 1 超声或血管造影证实管道堵塞
? 2 PaO2进行性下降>5mmHg
? 3 血红蛋白进行性升高>2g/dl
危险因素
? 手术时病人体重<3.6Kg
? 心脏畸形为肺动脉闭锁
? 人工血管内径≤4mm
分流管道闭塞或严重狭窄危险因素
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? CBT: 早期死亡率 0%-23%。
手术时年龄小于一个月的病人
2年通畅率50-90%(平均 80%)
4年78%
新生儿3年通畅率94.7±5.1%。
CBT和MBT的近、远期姑息效果
? MBT:早期死亡率 0%-15%
远期通畅率：2年65-100%(平均85%)
3年14-91%(平均60%)
仍存在4mm管道通畅率低于5mm、6mm管道的问题
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 随着病人生长发育，有时尽管分流管道通畅，但因限制了肺血流增多而出现活动耐量下降，紫绀出现或加重，血红蛋白进行性升高，有再次分流手术或行根治术的必要 。
姑息满意率
Adequacy of Palliation
? 新生儿CBT术后3年：91%或更高
? 九十年代<3个月婴儿MBT术后1年姑息满意率为85±5%，2年时为58±8%，3年时为21±8%
? 虽然到第3年MBT的姑息满意率明显下降，但此时大部分病人都已可行根治术或二次体肺分流术。
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 早期以Potts分流和Waterston分流为代表的中心性体肺分流术
? 1975年Gazzaniga等PTFE管道行AO-PTFE-MPA的中心性分流术
早期血栓形成率高
回顾分析：血栓形成大部分发生于较长的人工血管(2-6cm)，而与是否使用抗凝手段关系不大
八十年代后期改用直、短(<1.5cm)的人工血管，早期血栓形成率明显降低
对中心性体肺分流术的
改进及重新认识
? 既往认为的缺点：
1 需切开心包，并未明显增加二次手术的死亡率和发病率，二次开胸在技术上也并不困难。
2 充血性心衰发病率高，可高达40%，但绝大多数为轻度，经强心利尿等内科处理一般都可控制
死亡率的影响因素
? 年龄
? 体重
? 术前心功能状态
? 心内畸形 的种类
死亡率的影响因素
? 898例荟萃分析：
31%<1个月的婴儿，死亡率12%，69%>1个月的病人，死亡率5%
法乐氏四联症组：死亡率1.8%
非法乐氏四联症组：死亡率为10%
三尖瓣闭锁组：6.1%
肺动脉闭锁合并室间隔完整组：25%。
术式选择的原则
? 年龄
? 体重
? 肺血管发育情况
? 预期姑息时间
? 心脏畸形种类
? 个体化选择
围术期的重要问题
前列腺素E1的应用
? 1972年Elliott RB.等：前列腺素E1对动脉导管未闭开放作用的研究
? 前列腺素E1可在1周内维持动脉导管开放，增加肺血流量，改善缺氧和酸中毒，维持内环境稳定，使危重病人更安全地接受包括导管造影检查在内的术前评估，并调整至更好的状态以接受手术。
前列腺素E1的应用
? 术中，因钳夹肺动脉可能造成肺血减少，保持动脉导管开放则可保证手术顺利进行
? 新生儿及小婴儿术后早期肺血管阻力(PVR)高，可应用PGE1暂时增加肺血，保证术后平稳过渡
? 术后早期管道血栓形成、扭曲而闭塞或严重狭窄，用前列腺素可在紧急二次手术前保证肺血供应
一般的用法
? 从0.05μg/Kg/min，可用至0.5μg/Kg/min。或根据氧饱和度和血压调整。
术中要点
? CBT：充分游离颈总动脉和无名动脉，避免产生张力，避免迷走神经、膈神经和胸导管损伤
? MBT：根据病人年龄、体重、肺血管发育情况和预计姑息时间选择人工血管直径
? 中心性分流：使用直、短(<1cm)的人工血管；足够的主动脉打孔直径；避免成角和扭曲；避免钳夹人工血管；钳夹主动脉时，勿伤右冠状动脉；钳夹肺动脉时，勿夹动脉导管
对动脉导管的处理
? 原则上对未成熟新生儿，合并大的动脉导管，术后吸空气时PaO2大于80mmHg，而分流管道满意，应考虑结扎动脉导管。
抗凝
? 开始吻合前给予肝素1mg/Kg
? 术后用鱼精蛋白中和
? 术后第二天起口服阿司匹林10mg/Kg/d 或潘生丁或抵克力得
抗凝
? 一些回顾分析显示：术后早期分流管道内血栓形成与管径粗细、肺动脉发育差有关，而与术中是否用肝素无关
? 全身肝素的使用的确使二次开胸止血率升高。远期分流管道闭塞则更多地与肺动脉扭曲有关
? 对新生儿、婴儿、肺血管发育差、使用4mm人工血管的，仍应在术中使用全身肝素，术后口服阿司匹林
充血性心衰(CHF)
? 术后肺血增多
? 少数病人术前心功能状态就不佳
? 中心性分流术后CHF发生率高，可达40%，而MBT也有7%-21%的发病率
? 一般程度较轻，经强心利尿内科治疗能控制
? 术后应口服地高辛
管道闭塞或严重狭窄
? 原因 ：血栓形成，管道或肺动脉扭曲，成角
? 诊断依据 ：
(1)听诊杂音消失
(2)紫绀加重，PaO2进行性降低
(3)超声或血管造影证实分流管道堵塞
管道闭塞或严重狭窄
? 预防 ：
选择合适直径、长度的人工血管，术后维持体循环血压不能过低，对有血栓形成的高危因素的病人应抗凝
管道闭塞或严重狭窄
? 处理：
(1)立即用PGE1维持动脉导管开放
(2)超声或血管造影检查
(3)作急诊手术的准备
二次分流手术
? (1)术后早期分流杂音消失，超声或血管造影证实管道堵塞。
? (2)尽管管道通畅，但紫绀进行性加重或Hb>18g/dl或Hb增加>2g/dl，PaO2进行性下降≥5mmHg。
手术相关并发症
? 膈肌麻痹，导致呼吸机辅助时间延长，要考虑行膈肌折叠
? 浆液肿，少见。但加拿大多伦多组曾报道发生率高达20%，有些需手术
? 乳糜胸，重在预防，避免胸导管损伤
? Horner's综合征，由于存在张力，生长过程中肺动脉扭曲而压迫 颈交感神经节
术后远期问题
双侧肺动脉的生长
? 早年动物实验 ：
SCA-PA吻合后，75%来自SCA的血进入吻合同侧肺，另25%进入对侧肺。
也改变来自右室流出道的血流分布：76%来自右室流出道的血进入吻合口对侧，24%则进入吻合口同侧。
双侧肺动脉的生长
? 1980年Piehler：
肺动脉标准化指标：双侧肺动脉第一分支前的直径比穿过膈肌的胸降主动脉的直径
经随访研究，Guyton于1983年证实CBT术后双侧肺血管生长是一致的。1998年Marjan J.研究证实MBT术后的双肺动脉生长也是一致的
肺动脉扭曲(distortion)
? 主要原因：
术中游离不够充分，吻合口有张力，或固定长度的人工材料不能适应生长发育的需要
? 预防 ：术中充分解剖，确定合适的管道长度，术后定期严密随访
展望
? 其他替代材料的可行性研究 ：同种血管和异种血管
? 研究的方向 ：更便于操作，同时又具有生长潜能的材料......（后略) ......
附件资料：