糖尿病.ppt
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参见附件(309KB)。
糖尿病
(diabetes mellitus)
定义：糖尿病(diabetes mellitus)是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。
临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊和体重减轻，长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。
流行病学研究：
目前全球约有一亿四千万糖尿病患者，预计到2025年将达到三亿人。
我国糖尿病的患病率也逐年增加， 1979年成人患病率不足1%
1994～1995年上升为2.5%
1996年升至3.21%。
我国目前约有糖尿病患者三千万人。
病因分型：
* 世界卫生组织(WHO)1980年公布、1985年修改的糖尿病分型标准
* 1997年美国糖尿病协会(ADA)、WHO重新审议的新分型标准
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
1型糖尿病
胰岛?细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏
* 自身免疫性
* 特发性
1型和2型糖尿病的区别--1型的特点
* 多数细胞介导的自身免疫导致胰岛?细胞破坏；血中可检测到一种或多种胰岛自身抗体；少数特发性者病因不明；
* 有遗传倾向，发病与HLA明显相关；
* 特发性者与HLA无关；
* 可发生于任何年龄，但儿童和青少年常见 ；
* 发病时体重多正常或消瘦；
* 大部分发病较急，缓慢发病型多见于成人，称成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)；
* 有酮症酸中毒倾向；
* 血中胰岛素、C肽水平较低甚至测不到 ；
* 患者的生存需依赖外源胰岛素。
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
2型糖尿病
胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗
1型和2型糖尿病的区别--2型特点
* 存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏
* 有明显的遗传倾向，目前遗传方式尚不清楚
* 多见于成年人，现发病年龄有提前倾向
* 大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多(中心型肥胖)
* 起病较缓慢
* 无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引起酮症酸中毒
* 血浆基础胰岛素水平正常或偏高
* 生存不依赖外源胰岛素，早期用口服降糖药有效
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
其它特殊类型糖尿病
* 遗传性?细胞功能缺陷
* 遗传性胰岛素作用缺陷
* 胰腺外分泌疾病
* 内分泌疾病
* 药物或化学制剂所致
* 感染
* 少见的免疫介导糖尿病
* 其它有时伴有糖尿病的遗传综合征
特殊类型糖尿病
β-细胞功能遗传缺陷DM
* 染色体20q，HNF4α(MODY1)
* 染色体7p，葡萄糖激酶(MODY2)
* 染色体12q，HNFlα(MODY3)
* 染色体13，IPF-1(MODY4)
* 染色体12q，HNFlβ(MODY5)
* 染色体2q，BetaA2/NEUROD1(MODY6)
* 线粒体tRNA3243A→G突变
*其它
特殊类型糖尿病
胰岛素作用遗传缺陷：
*胰岛素抵抗A型
*Rabson-Menudenhall综合征
*妖精症
*脂肪萎缩型DM
*其它
特殊类型糖尿病
胰腺外分泌病：
*纤维钙化型胰腺病
*胰腺炎
*外伤/胰腺切除
*肿瘤
*纤维囊肿
*血色病
*其它
特殊类型糖尿病
内分泌疾病
* Cushing's综合征
* 肢端肥大症
* 嗜铬细胞瘤
* 胰升糖素瘤
* 甲状腺机能亢进
* 生长抑素瘤
* 其它
特殊类型糖尿病
药物或化学引起的DM
* 菸酸
* 糖皮质激素
* 甲状腺素
* α-肾上腺拮抗剂
* β-肾上腺拮抗剂
* 噻嗪类利尿药
* 大伦汀
* Pentamidine
* Vacor(毒鼠药)
* α-干扰素治疗
* 其它
特殊类型糖尿病
传染病
* 先天性风疹
* 巨细胞病毒感染
* 腺病毒感染
* 腮腺炎病毒感染
*其它
特殊类型糖尿病
不常见的免疫介导型DM
* 胰岛素自身免疫综合征(抗胰岛素抗体)
* 抗胰岛素受体抗体
* Stiff-man综合征
* 其它
特殊类型糖尿病
其它遗传综合征伴随DM
*Down's综合征
* Friedreich's运动失调
* Huntington's舞蹈症
* Klinefelter's综合征
* Lawrence-Movn-Biedel综合征
* 紧张性肌萎缩
* 血卟啉症
* Prader-Willi综合征
* Turner's综合征
* 其它
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
妊娠糖尿病
* 妊娠期间第一次发生或发现的糖耐量减低
* 不排除糖耐量减低发生在妊娠前未被发现的可能
* 孕前已知有糖尿病者不属于妊娠糖尿病
* 分娩后6周应重复一次口服葡萄糖糖耐量试验
糖尿病临床分期
* *少数情况下这类型患者(如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病)可能与要胰岛素存活
病因与发病机理--1型糖尿病
(一)遗传因素
*单卵双生子患1型糖尿病的一致性大约50%，表明有遗传因素参与。
*人组织相容性抗原(HLA)复合物是决定1型糖尿病遗传易感性最重要的因素，尤以HLA-DR、DQ位点最为重要。
* 高危险等位基因: HLA-DR3、DR4、DR9以及HLA-DQA1*0301-DQB1*0302和DQA1*0501-DQB1*0201单倍体型，* 低危险等位基因： HLA-DR2、DR7和HLA-DQA1*0102-DQB1*0201单倍体型。
* HLA DQA链52位为精氨酸时，1型糖尿病的易感性增加(易感性基因)。
* HLA DQB链57位为天门冬氨酸时，表现为对1型糖尿病的抵抗性(保护性基因或抵抗基因)
病因与发病机理--1型糖尿病
* (二)环境因素
胰岛?细胞的破坏除与遗传因素有关外，还与某些环境因素有关。目前对这些环境因素尚不完全清楚。
病因与发病机理--1型糖尿病
(三)自身免疫
(1)体液免疫：约90%新发1型糖尿病患者的血循环中存在多种胰岛自身抗体，作为胰岛?细胞损伤和自身免疫的标志，对1型糖尿病的预测和诊断有一定意义。如：
胰岛细胞胞浆抗体(ICCA)、胰岛细胞表面抗体(ICSA)、胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体
酪氨酸磷酸酶IA-2、IA-2?抗体等。
ICSA可抑制胰岛?细胞功能，1型糖尿病的发生可能与长期暴露于这种抗体有关。80%~90%新诊断的1型糖尿病患者GAD抗体阳性，并且该抗体在临床发病的前几年即可出现，可能是胰岛?细胞破坏的早期标志。
病因与发病机理--1型糖尿病
(三)自身免疫
(2)细胞免疫：新发病的1型糖尿病胰岛病理改变的特征是胰岛炎，在部分炎症浸润细胞及胰岛?细胞表面可观察到细胞激活标志，如HLA DR抗原和HLA I类抗原的异常表达。此外，在这些患者杀伤T淋巴细胞增加，CD+4/CD+8比例增高。
病因与发病机理--1型糖尿病
病因与发病机理--2型糖尿病
㈠ 遗传因素
研究发现单卵双生子患2型糖尿病的一致性达90%以上，而且2型糖尿病有明显的家族和种族聚集现象。但目前其确切的遗传病因尚不清楚。所明确的是2型糖尿病的发病有多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后以及糖代谢中的不同环节。2型糖尿病与HLA无关联。
病因与发病机理--2型糖尿病
㈡ 环境因素
2型糖尿病在发展中国家患病率一般较低，但同一种族移民后，随着生活方式的现代化、城市化，糖尿病患病率也随之明显增高。高热量饮食、静息的生活方式导致体重增加、肥胖则是发生2型糖尿病的主要危险因素。
病因与发病机理--2型糖尿病
㈢ 胰岛素抵抗
胰岛素抵抗就是组织对胰岛素的反应不敏感，这种异常以胰岛素受体信号转导障碍为主。其原因可能为遗传因素和环境因素长期作用的结果。
病因与发病机理--2型糖尿病
(四)?细胞功能异常
* 胰岛素分泌量的异常：研究发现2型糖尿病发生前第一相的胰岛素分泌延迟。
* 胰岛素原分泌增加：2型糖尿病时?细胞内将胰岛素原裂解为胰岛素和C肽的肽链内切酶异常，导致胰岛素原加工障碍，加重了高胰岛素血症。
* 胰淀素分泌异常：2型糖尿病时?细胞可发生淀粉样变，影响胰岛素的合成和分泌。胰淀素(amylin)与胰岛淀粉样变有关。2型糖尿病时胰淀素合成和分泌增加。
2型糖尿病发病机理
* 胰岛素不足下列酶和蛋白质受抑制，葡萄糖转运蛋白--葡萄糖进入细胞障碍
* 葡萄糖激酶↓
* 糖原合成↓
* 肝糖原合成酶↓
* 磷酸果糖激酶↓
*糖酵解 ↓
* 丙酮酸激酶↓
* 葡萄糖利用↓
* 6磷酸葡萄糖酸脱氢酶↓
* 磷酸戊糖通路↓
* 6磷酸葡萄糖脱氢酶↓
*
* 丙酮酸脱氢酶系↓
*三羧酸循环↓ 血糖升高
* 柠檬酸合成酶↓
*
* 胰岛素不足下列酶活性升高
* 肝磷酸化酶↑
* 糖原分解↑
* 磷酸酶↑
*肝糖生成及输出↑
* 果糖1，6-二磷酸酶↑
丙酮酸羧化酶↑糖异生↑
* 磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶↑
*
*
病理生理
1型糖尿病时，胰岛素绝对缺乏，导致一系列代谢紊乱。
碳水化合物代谢胰岛素绝对缺乏，进入肌肉、脂肪细胞内的葡萄糖减少，糖原合成减少，糖异生增加；肝糖原分解加速，肝糖输出增多。体内葡萄糖的利用减少，来源增加，因而发生高血糖。
病理生理
* 脂代谢脂肪合成减少、分解加速；酮体生成增多。
蛋白质代谢蛋白质合成代谢减弱，分解代谢加强，导致负氮平衡。成糖氨基酸(丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸和谷氨酸等)水平降低，提示糖异生增强。
病理生理
* 2型糖尿病的病理生理基础是胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍，所导致的代谢紊乱与1型糖尿病相似，但一般程度较轻，症状也较轻，部分患者甚至无代谢紊乱症状。有些患者仅表现为餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰岛素分泌持续增加，3~5小时后血浆胰岛素水平仍较高，与血糖水平不同步，则可引起反应性低血糖。......（后略) ......
糖尿病
(diabetes mellitus)
定义：糖尿病(diabetes mellitus)是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。
临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊和体重减轻，长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。
流行病学研究：
目前全球约有一亿四千万糖尿病患者，预计到2025年将达到三亿人。
我国糖尿病的患病率也逐年增加， 1979年成人患病率不足1%
1994～1995年上升为2.5%
1996年升至3.21%。
我国目前约有糖尿病患者三千万人。
病因分型：
* 世界卫生组织(WHO)1980年公布、1985年修改的糖尿病分型标准
* 1997年美国糖尿病协会(ADA)、WHO重新审议的新分型标准
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
1型糖尿病
胰岛?细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏
* 自身免疫性
* 特发性
1型和2型糖尿病的区别--1型的特点
* 多数细胞介导的自身免疫导致胰岛?细胞破坏；血中可检测到一种或多种胰岛自身抗体；少数特发性者病因不明；
* 有遗传倾向，发病与HLA明显相关；
* 特发性者与HLA无关；
* 可发生于任何年龄，但儿童和青少年常见 ；
* 发病时体重多正常或消瘦；
* 大部分发病较急，缓慢发病型多见于成人，称成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)；
* 有酮症酸中毒倾向；
* 血中胰岛素、C肽水平较低甚至测不到 ；
* 患者的生存需依赖外源胰岛素。
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
2型糖尿病
胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗
1型和2型糖尿病的区别--2型特点
* 存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏
* 有明显的遗传倾向，目前遗传方式尚不清楚
* 多见于成年人，现发病年龄有提前倾向
* 大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多(中心型肥胖)
* 起病较缓慢
* 无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引起酮症酸中毒
* 血浆基础胰岛素水平正常或偏高
* 生存不依赖外源胰岛素，早期用口服降糖药有效
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
其它特殊类型糖尿病
* 遗传性?细胞功能缺陷
* 遗传性胰岛素作用缺陷
* 胰腺外分泌疾病
* 内分泌疾病
* 药物或化学制剂所致
* 感染
* 少见的免疫介导糖尿病
* 其它有时伴有糖尿病的遗传综合征
特殊类型糖尿病
β-细胞功能遗传缺陷DM
* 染色体20q，HNF4α(MODY1)
* 染色体7p，葡萄糖激酶(MODY2)
* 染色体12q，HNFlα(MODY3)
* 染色体13，IPF-1(MODY4)
* 染色体12q，HNFlβ(MODY5)
* 染色体2q，BetaA2/NEUROD1(MODY6)
* 线粒体tRNA3243A→G突变
*其它
特殊类型糖尿病
胰岛素作用遗传缺陷：
*胰岛素抵抗A型
*Rabson-Menudenhall综合征
*妖精症
*脂肪萎缩型DM
*其它
特殊类型糖尿病
胰腺外分泌病：
*纤维钙化型胰腺病
*胰腺炎
*外伤/胰腺切除
*肿瘤
*纤维囊肿
*血色病
*其它
特殊类型糖尿病
内分泌疾病
* Cushing's综合征
* 肢端肥大症
* 嗜铬细胞瘤
* 胰升糖素瘤
* 甲状腺机能亢进
* 生长抑素瘤
* 其它
特殊类型糖尿病
药物或化学引起的DM
* 菸酸
* 糖皮质激素
* 甲状腺素
* α-肾上腺拮抗剂
* β-肾上腺拮抗剂
* 噻嗪类利尿药
* 大伦汀
* Pentamidine
* Vacor(毒鼠药)
* α-干扰素治疗
* 其它
特殊类型糖尿病
传染病
* 先天性风疹
* 巨细胞病毒感染
* 腺病毒感染
* 腮腺炎病毒感染
*其它
特殊类型糖尿病
不常见的免疫介导型DM
* 胰岛素自身免疫综合征(抗胰岛素抗体)
* 抗胰岛素受体抗体
* Stiff-man综合征
* 其它
特殊类型糖尿病
其它遗传综合征伴随DM
*Down's综合征
* Friedreich's运动失调
* Huntington's舞蹈症
* Klinefelter's综合征
* Lawrence-Movn-Biedel综合征
* 紧张性肌萎缩
* 血卟啉症
* Prader-Willi综合征
* Turner's综合征
* 其它
糖尿病的病因分型
* 1型糖尿病
* 2型糖尿病
* 其它特殊类型糖尿病
* 妊娠糖尿病
妊娠糖尿病
* 妊娠期间第一次发生或发现的糖耐量减低
* 不排除糖耐量减低发生在妊娠前未被发现的可能
* 孕前已知有糖尿病者不属于妊娠糖尿病
* 分娩后6周应重复一次口服葡萄糖糖耐量试验
糖尿病临床分期
* *少数情况下这类型患者(如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病)可能与要胰岛素存活
病因与发病机理--1型糖尿病
(一)遗传因素
*单卵双生子患1型糖尿病的一致性大约50%，表明有遗传因素参与。
*人组织相容性抗原(HLA)复合物是决定1型糖尿病遗传易感性最重要的因素，尤以HLA-DR、DQ位点最为重要。
* 高危险等位基因: HLA-DR3、DR4、DR9以及HLA-DQA1*0301-DQB1*0302和DQA1*0501-DQB1*0201单倍体型，* 低危险等位基因： HLA-DR2、DR7和HLA-DQA1*0102-DQB1*0201单倍体型。
* HLA DQA链52位为精氨酸时，1型糖尿病的易感性增加(易感性基因)。
* HLA DQB链57位为天门冬氨酸时，表现为对1型糖尿病的抵抗性(保护性基因或抵抗基因)
病因与发病机理--1型糖尿病
* (二)环境因素
胰岛?细胞的破坏除与遗传因素有关外，还与某些环境因素有关。目前对这些环境因素尚不完全清楚。
病因与发病机理--1型糖尿病
(三)自身免疫
(1)体液免疫：约90%新发1型糖尿病患者的血循环中存在多种胰岛自身抗体，作为胰岛?细胞损伤和自身免疫的标志，对1型糖尿病的预测和诊断有一定意义。如：
胰岛细胞胞浆抗体(ICCA)、胰岛细胞表面抗体(ICSA)、胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体
酪氨酸磷酸酶IA-2、IA-2?抗体等。
ICSA可抑制胰岛?细胞功能，1型糖尿病的发生可能与长期暴露于这种抗体有关。80%~90%新诊断的1型糖尿病患者GAD抗体阳性，并且该抗体在临床发病的前几年即可出现，可能是胰岛?细胞破坏的早期标志。
病因与发病机理--1型糖尿病
(三)自身免疫
(2)细胞免疫：新发病的1型糖尿病胰岛病理改变的特征是胰岛炎，在部分炎症浸润细胞及胰岛?细胞表面可观察到细胞激活标志，如HLA DR抗原和HLA I类抗原的异常表达。此外，在这些患者杀伤T淋巴细胞增加，CD+4/CD+8比例增高。
病因与发病机理--1型糖尿病
病因与发病机理--2型糖尿病
㈠ 遗传因素
研究发现单卵双生子患2型糖尿病的一致性达90%以上，而且2型糖尿病有明显的家族和种族聚集现象。但目前其确切的遗传病因尚不清楚。所明确的是2型糖尿病的发病有多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后以及糖代谢中的不同环节。2型糖尿病与HLA无关联。
病因与发病机理--2型糖尿病
㈡ 环境因素
2型糖尿病在发展中国家患病率一般较低，但同一种族移民后，随着生活方式的现代化、城市化，糖尿病患病率也随之明显增高。高热量饮食、静息的生活方式导致体重增加、肥胖则是发生2型糖尿病的主要危险因素。
病因与发病机理--2型糖尿病
㈢ 胰岛素抵抗
胰岛素抵抗就是组织对胰岛素的反应不敏感，这种异常以胰岛素受体信号转导障碍为主。其原因可能为遗传因素和环境因素长期作用的结果。
病因与发病机理--2型糖尿病
(四)?细胞功能异常
* 胰岛素分泌量的异常：研究发现2型糖尿病发生前第一相的胰岛素分泌延迟。
* 胰岛素原分泌增加：2型糖尿病时?细胞内将胰岛素原裂解为胰岛素和C肽的肽链内切酶异常，导致胰岛素原加工障碍，加重了高胰岛素血症。
* 胰淀素分泌异常：2型糖尿病时?细胞可发生淀粉样变，影响胰岛素的合成和分泌。胰淀素(amylin)与胰岛淀粉样变有关。2型糖尿病时胰淀素合成和分泌增加。
2型糖尿病发病机理
* 胰岛素不足下列酶和蛋白质受抑制，葡萄糖转运蛋白--葡萄糖进入细胞障碍
* 葡萄糖激酶↓
* 糖原合成↓
* 肝糖原合成酶↓
* 磷酸果糖激酶↓
*糖酵解 ↓
* 丙酮酸激酶↓
* 葡萄糖利用↓
* 6磷酸葡萄糖酸脱氢酶↓
* 磷酸戊糖通路↓
* 6磷酸葡萄糖脱氢酶↓
*
* 丙酮酸脱氢酶系↓
*三羧酸循环↓ 血糖升高
* 柠檬酸合成酶↓
*
* 胰岛素不足下列酶活性升高
* 肝磷酸化酶↑
* 糖原分解↑
* 磷酸酶↑
*肝糖生成及输出↑
* 果糖1，6-二磷酸酶↑
丙酮酸羧化酶↑糖异生↑
* 磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶↑
*
*
病理生理
1型糖尿病时，胰岛素绝对缺乏，导致一系列代谢紊乱。
碳水化合物代谢胰岛素绝对缺乏，进入肌肉、脂肪细胞内的葡萄糖减少，糖原合成减少，糖异生增加；肝糖原分解加速，肝糖输出增多。体内葡萄糖的利用减少，来源增加，因而发生高血糖。
病理生理
* 脂代谢脂肪合成减少、分解加速；酮体生成增多。
蛋白质代谢蛋白质合成代谢减弱，分解代谢加强，导致负氮平衡。成糖氨基酸(丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸和谷氨酸等)水平降低，提示糖异生增强。
病理生理
* 2型糖尿病的病理生理基础是胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍，所导致的代谢紊乱与1型糖尿病相似，但一般程度较轻，症状也较轻，部分患者甚至无代谢紊乱症状。有些患者仅表现为餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰岛素分泌持续增加，3~5小时后血浆胰岛素水平仍较高，与血糖水平不同步，则可引起反应性低血糖。......（后略) ......
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