003章.麻醉与脑
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参见附件(96kb)。
第3章 麻醉与脑
第1节 脑的解剖简述
脑位于骨性的颅腔内，重量介于1200~1500克，中国成年男性平均为1375克，成年女性为1305克，相当于体重的1/40-1/50。解剖学上将脑分为端脑，间脑，中脑，后脑(脑桥和小脑)和延髓五部分，临床上通常把脑分为大脑，小脑和脑干。人类大脑非常发达，最突出的特点是大脑皮质高度发达，总面积约为2200平方厘米。
一、脑干
脑干位于后颅窝，由中脑，桥脑和延髓三部分组成。脑桥与中脑之间的过渡部分是脑干的最狭窄处，称为菱脑峡。脑干是脑部所有重要神经传导束的共同通道，也称为生命中枢。
1.延髓 在延髓的最下端有锥体交叉，听神经(一部分)，舌咽神经，迷走神经和副神经，以及舌下神经自延髓出入。是支配呼吸，循环，心脏，胃肠道，吞咽，发音等重要功能的中枢。
2.脑桥 在脑桥的前外侧有粗大的三叉神经根穿出，三叉神经根分上下两部分,上部较小为运动根；下部较大为感觉根。此外,出入脑桥的神经还有展神经,面神经和前庭窝神经。
3.中脑 中脑内有动眼神经和滑车神经发出。
二、小脑
小脑位于脑桥和延髓的背面，被小脑幕覆盖，借三对小脑角与延髓和脑桥相连。小脑包括一个卷曲的中间部称小脑蚓或蚓部，两个外侧部称小脑半球，内含齿状核，顶核，栓状核和球状核。小脑主要是调节和维持在各种姿势中的平衡，使身体在运动中保持平衡；这种功能也是单侧性的，但并非是交叉性支配，即右侧司理右侧，左侧司理左侧。小脑半球下部为小脑扁桃，颅内高压时可引起小脑扁桃体疝。
三、大脑
大脑包括左右大脑半球以及连接两个半球之间的中间部分，即第三脑室最前端的终板。左右半球以大脑纵裂为界，由并地体连接。人类的大脑半球极度发达，笼盖在间脑，中脑和小脑的上面。半球的室腔称为侧脑室，经室间孔与第三脑室相通。大脑皮质占端脑的大部分约为全脑的40%，重约600g，面积达2200cm。每侧大脑半球可分为额叶，颞叶顶叶和枕叶。大脑皮层表面布满深浅不等的沟称为大脑沟，沟间隆起部分称为大脑回。中央前回主司运动；中央后回主司感觉；颞上回和颞横回主司听与说；海马回主司味觉，嗅觉；舌回及楔回主司视觉。其中听，嗅，味，视觉由双侧大脑支配；而运动和感觉则是单侧大脑交叉支配，即左侧半球支配右侧肢体的运动和感觉，右侧半球支配左侧。
间脑位于两侧大脑半球中央的深部，可以分为五个部分：背侧丘脑或丘脑；上丘脑；下丘脑；后丘脑和底丘脑。丘脑是承上启下的重要结构，其中上丘脑位于第三脑室顶部周围，包括丘脑髓纹，缰三角，缰连合，松果体和后联合。成人的松果体约重0.2～0.3g，附于缰连合后方，夹在两个上丘之间的浅沟内。基底神经节位于大脑半球底部，包括尾状核，壳核，苍白球，屏状核及杏仁核。
四、脑室与脑脊液
在脑实质中有一些固有的腔隙，称为脑室，包括第四脑室，第三脑室和侧脑室。
1.第四脑室 位于延髓，脑桥与小脑之间，上接中脑水管，下接脊髓中央管。脑室向两侧扩展为第四脑室外侧隐窝。第四脑室借其顶上的三个孔与蛛网膜下腔相交通。外侧孔系第四脑室外侧隐窝越过小脑下脚转向腹侧后的开口，中央孔系靠近菱形窝下角处的一个孔。第四脑室脉络组织为室顶的膜壁，外面覆盖着富含血管的软脑膜，血管与软脑膜突入脑室内构成第四脑室脉络丛。
2.第三脑室 系一垂直的狭隙，前方借左右室间孔与侧脑室相通，后方借中脑水管连通第四脑室。在第三脑室中也形成脉络丛。
3.侧脑室 为大脑半球的室腔，其形状与半球形状相适应。侧脑室由中央部和由此伸出的三个角组成，中央部位于顶叶内，三个角由中央部伸入额叶，枕叶和颞叶。中央部和前角之间有室间孔通往第三脑室。
4.脑脊液 脑脊液主要由脑室内的脉络丛分泌。脑脊液循环自侧脑室经室间孔到第三脑室，再经大脑导水管到第四脑室，经第四脑室的侧孔与正中孔到达小脑延髓池，一部分流向脊髓蛛网膜下腔。正常成人的脑脊液总量约为140～180ml，其中侧脑室30～40ml，第三和第四脑室25～30ml，蛛网膜下腔55～65ml，脊髓蛛网膜下腔约10～15ml，终池20～30ml。每天脑脊液的产生量约500～600ml。
五，脑神经
共有12对脑神经出入脑，分别称为嗅神经(I)，视神经(II)，动眼神经(III)，滑车神经(IV)，三叉神经(V)，外展神经(VI)，面神经(VII)，听神经(VIII)，舌咽神经(IX)，迷走神经(X)，副神经(XI)，舌下神经(XII)。第I，II，VIII为纯感觉神经；第III，IV，VI，XI，XII为纯运动神经；第V，VII，IX，X为混合神经，包括感觉，运动和自主神经纤维。
六，脑血管
脑的血液供应来自颈内动脉和椎动脉。颈内动脉入颅后分为大脑前动脉和大脑中动脉；椎动脉入颅后先合并成基底动脉，然后再分为小脑上动脉和大脑后动脉。左右大脑前动脉之间有前交通动脉相连，大脑后动脉与颈内动脉之间有后交通动脉相连，形成脑底动脉环(Wills'circal)，借此调节脑血流量，使左右和前后大脑的血液供应达到平衡。
脑静脉分为深，浅两层，两层之间有许多交通支，最后汇入脑静脉窦，经颈内静脉回流入心脏。胸内压升高可阻碍颈内静脉的回流，使颅内压升高。
第2节 脑生理学概况
大脑的血流量非常丰富，重量只占体重的2%，血流量却占心输出量的15-20%(约800ml/min)。2/3的脑血流由颈内动脉供给，其余1/3由锥动脉供给。Willis动脉环使颈内动脉和锥动脉来源的血液混合与平均，并保护大脑免受高血压的影响。脑灰质的血流量平均为60-100ml/100g/min，脑白质为25ml/100g/min，但脑局部的血流量差异很大。大脑是高代谢率器官，大部分的能量消耗用于维持电生理功能，主要是维持离子浓度梯度；其余用于细胞内环境稳定，包括维护细胞膜的功能，神经递质的合成，运送和再吸收等。神经胶质细胞占大脑容量的一半，能量消耗却明显少于神经元细胞。神经胶质细胞除了提供大脑物理性支架外，还具有神经递质重吸收，提供代谢底物和清除代谢废物以及离子缓冲功能。
一、脑血流及其调节
(一)脑灌流压
正常情况下，大脑具有完善的维持脑血流稳定的机制，虽然动脉压有一定的波动，但脑血流相对稳定。这种调节机制主要通过脑血管阻力变化来完成，称为脑血管的自动调节功能。当平均动脉压降低到90mmHg以下时，开始是大血管，随后是小血管出现扩张以维持脑血流。
脑血流的自动调节在脑灌流压的一定范围内发挥作用，脑血管通过改变自身阻力来维持稳定的脑血流。脑血管扩张到最大限度时或病理情况下，例如高碳酸血症，低氧，抽搐，药物以及各种病理状态导致脑血管过度扩张后，压力自动调节功能丧失，脑血流直接依赖于平均动脉压的高低。脑血流的减少也是不均匀的，中线部位、前和后脑动脉分布区域减少明显。
由出血所致的低血压会引起明显的交感神经反应，使脑外血管收缩，提高自动调节阈值的下限；如低血压系交感神经抑制所致，则自动调节阈值的下限会降低。原发性高血压病人的自动调节阈值下限比血压正常者高 ......
第3章 麻醉与脑
第1节 脑的解剖简述
脑位于骨性的颅腔内，重量介于1200~1500克，中国成年男性平均为1375克，成年女性为1305克，相当于体重的1/40-1/50。解剖学上将脑分为端脑，间脑，中脑，后脑(脑桥和小脑)和延髓五部分，临床上通常把脑分为大脑，小脑和脑干。人类大脑非常发达，最突出的特点是大脑皮质高度发达，总面积约为2200平方厘米。
一、脑干
脑干位于后颅窝，由中脑，桥脑和延髓三部分组成。脑桥与中脑之间的过渡部分是脑干的最狭窄处，称为菱脑峡。脑干是脑部所有重要神经传导束的共同通道，也称为生命中枢。
1.延髓 在延髓的最下端有锥体交叉，听神经(一部分)，舌咽神经，迷走神经和副神经，以及舌下神经自延髓出入。是支配呼吸，循环，心脏，胃肠道，吞咽，发音等重要功能的中枢。
2.脑桥 在脑桥的前外侧有粗大的三叉神经根穿出，三叉神经根分上下两部分,上部较小为运动根；下部较大为感觉根。此外,出入脑桥的神经还有展神经,面神经和前庭窝神经。
3.中脑 中脑内有动眼神经和滑车神经发出。
二、小脑
小脑位于脑桥和延髓的背面，被小脑幕覆盖，借三对小脑角与延髓和脑桥相连。小脑包括一个卷曲的中间部称小脑蚓或蚓部，两个外侧部称小脑半球，内含齿状核，顶核，栓状核和球状核。小脑主要是调节和维持在各种姿势中的平衡，使身体在运动中保持平衡；这种功能也是单侧性的，但并非是交叉性支配，即右侧司理右侧，左侧司理左侧。小脑半球下部为小脑扁桃，颅内高压时可引起小脑扁桃体疝。
三、大脑
大脑包括左右大脑半球以及连接两个半球之间的中间部分，即第三脑室最前端的终板。左右半球以大脑纵裂为界，由并地体连接。人类的大脑半球极度发达，笼盖在间脑，中脑和小脑的上面。半球的室腔称为侧脑室，经室间孔与第三脑室相通。大脑皮质占端脑的大部分约为全脑的40%，重约600g，面积达2200cm。每侧大脑半球可分为额叶，颞叶顶叶和枕叶。大脑皮层表面布满深浅不等的沟称为大脑沟，沟间隆起部分称为大脑回。中央前回主司运动；中央后回主司感觉；颞上回和颞横回主司听与说；海马回主司味觉，嗅觉；舌回及楔回主司视觉。其中听，嗅，味，视觉由双侧大脑支配；而运动和感觉则是单侧大脑交叉支配，即左侧半球支配右侧肢体的运动和感觉，右侧半球支配左侧。
间脑位于两侧大脑半球中央的深部，可以分为五个部分：背侧丘脑或丘脑；上丘脑；下丘脑；后丘脑和底丘脑。丘脑是承上启下的重要结构，其中上丘脑位于第三脑室顶部周围，包括丘脑髓纹，缰三角，缰连合，松果体和后联合。成人的松果体约重0.2～0.3g，附于缰连合后方，夹在两个上丘之间的浅沟内。基底神经节位于大脑半球底部，包括尾状核，壳核，苍白球，屏状核及杏仁核。
四、脑室与脑脊液
在脑实质中有一些固有的腔隙，称为脑室，包括第四脑室，第三脑室和侧脑室。
1.第四脑室 位于延髓，脑桥与小脑之间，上接中脑水管，下接脊髓中央管。脑室向两侧扩展为第四脑室外侧隐窝。第四脑室借其顶上的三个孔与蛛网膜下腔相交通。外侧孔系第四脑室外侧隐窝越过小脑下脚转向腹侧后的开口，中央孔系靠近菱形窝下角处的一个孔。第四脑室脉络组织为室顶的膜壁，外面覆盖着富含血管的软脑膜，血管与软脑膜突入脑室内构成第四脑室脉络丛。
2.第三脑室 系一垂直的狭隙，前方借左右室间孔与侧脑室相通，后方借中脑水管连通第四脑室。在第三脑室中也形成脉络丛。
3.侧脑室 为大脑半球的室腔，其形状与半球形状相适应。侧脑室由中央部和由此伸出的三个角组成，中央部位于顶叶内，三个角由中央部伸入额叶，枕叶和颞叶。中央部和前角之间有室间孔通往第三脑室。
4.脑脊液 脑脊液主要由脑室内的脉络丛分泌。脑脊液循环自侧脑室经室间孔到第三脑室，再经大脑导水管到第四脑室，经第四脑室的侧孔与正中孔到达小脑延髓池，一部分流向脊髓蛛网膜下腔。正常成人的脑脊液总量约为140～180ml，其中侧脑室30～40ml，第三和第四脑室25～30ml，蛛网膜下腔55～65ml，脊髓蛛网膜下腔约10～15ml，终池20～30ml。每天脑脊液的产生量约500～600ml。
五，脑神经
共有12对脑神经出入脑，分别称为嗅神经(I)，视神经(II)，动眼神经(III)，滑车神经(IV)，三叉神经(V)，外展神经(VI)，面神经(VII)，听神经(VIII)，舌咽神经(IX)，迷走神经(X)，副神经(XI)，舌下神经(XII)。第I，II，VIII为纯感觉神经；第III，IV，VI，XI，XII为纯运动神经；第V，VII，IX，X为混合神经，包括感觉，运动和自主神经纤维。
六，脑血管
脑的血液供应来自颈内动脉和椎动脉。颈内动脉入颅后分为大脑前动脉和大脑中动脉；椎动脉入颅后先合并成基底动脉，然后再分为小脑上动脉和大脑后动脉。左右大脑前动脉之间有前交通动脉相连，大脑后动脉与颈内动脉之间有后交通动脉相连，形成脑底动脉环(Wills'circal)，借此调节脑血流量，使左右和前后大脑的血液供应达到平衡。
脑静脉分为深，浅两层，两层之间有许多交通支，最后汇入脑静脉窦，经颈内静脉回流入心脏。胸内压升高可阻碍颈内静脉的回流，使颅内压升高。
第2节 脑生理学概况
大脑的血流量非常丰富，重量只占体重的2%，血流量却占心输出量的15-20%(约800ml/min)。2/3的脑血流由颈内动脉供给，其余1/3由锥动脉供给。Willis动脉环使颈内动脉和锥动脉来源的血液混合与平均，并保护大脑免受高血压的影响。脑灰质的血流量平均为60-100ml/100g/min，脑白质为25ml/100g/min，但脑局部的血流量差异很大。大脑是高代谢率器官，大部分的能量消耗用于维持电生理功能，主要是维持离子浓度梯度；其余用于细胞内环境稳定，包括维护细胞膜的功能，神经递质的合成，运送和再吸收等。神经胶质细胞占大脑容量的一半，能量消耗却明显少于神经元细胞。神经胶质细胞除了提供大脑物理性支架外，还具有神经递质重吸收，提供代谢底物和清除代谢废物以及离子缓冲功能。
一、脑血流及其调节
(一)脑灌流压
正常情况下，大脑具有完善的维持脑血流稳定的机制，虽然动脉压有一定的波动，但脑血流相对稳定。这种调节机制主要通过脑血管阻力变化来完成，称为脑血管的自动调节功能。当平均动脉压降低到90mmHg以下时，开始是大血管，随后是小血管出现扩张以维持脑血流。
脑血流的自动调节在脑灌流压的一定范围内发挥作用，脑血管通过改变自身阻力来维持稳定的脑血流。脑血管扩张到最大限度时或病理情况下，例如高碳酸血症，低氧，抽搐，药物以及各种病理状态导致脑血管过度扩张后，压力自动调节功能丧失，脑血流直接依赖于平均动脉压的高低。脑血流的减少也是不均匀的，中线部位、前和后脑动脉分布区域减少明显。
由出血所致的低血压会引起明显的交感神经反应，使脑外血管收缩，提高自动调节阈值的下限；如低血压系交感神经抑制所致，则自动调节阈值的下限会降低。原发性高血压病人的自动调节阈值下限比血压正常者高 ......
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