腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症

    陈昆洲

    安徽省立医院麻醉科

    腰硬联合阻滞麻醉(Combined spinal anesthesia, CSEA) 是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地

    将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都

    存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传

    统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA 时并发症也时有发生，麻醉风

    险必定存在。

    90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼

    声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很

    多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的 20%，如果不考虑神经并发症，CSEA 是比较安

    全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多因素，麻醉医师仍有后顾

    之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。

    一、CSEA的优点

    (一)腰麻的特点

    优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。

    缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇

    痛。

    (二)硬膜外麻醉的特点

    优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。

    缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。

    (三)CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。

    优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生

    率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。

    二、麻醉风险与并发症

    (一)腰麻或硬膜外阻滞失败

    腰麻的失败率为2~5%，其原因：①腰麻穿刺针过长或过短；②注入硬膜外腔的生理盐水误

    为脑脊液； ③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜； ④脑脊液回流困难； ⑤穿刺针损伤神经根；

    ⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。

    硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因：①硬膜外导管置

    管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min 完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面

    不够或过高；②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用其它麻醉方法。

    (二)阻滞平面异常广泛

    CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破

    损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜

    外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向

    头端扩散，阻滞平面可增加 3~4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药

    稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救

    腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA 期间要加强麻醉管理，合理应

    用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

    (三)全脊麻 硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途径：①硬膜外导管经腰麻穿

    刺孔误入蛛网膜下腔；②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬

    膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般的3%升至 17%； ③使用顶端封闭的硬膜外

    导管， 可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下腔， 回抽试验无脑脊液， 注药后出现全脊麻。

    因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔

    细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。

    (四)循环呼吸系统并发症

    主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神

    经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为 0.

    04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或

    呼吸停止。 这种情况多数发生在腰麻作用开始后， 而硬膜外置管困难时， 阻滞平面已经升高，但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严

    重。

    在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控

    腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。

    (五)脑膜炎

    CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤

    消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金

    属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在

    麻醉后24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性 ......