075章.输血与自体输血
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参见附件(222kb)。
第75章 输血
本章所讲述的输血是指异体输血(Allogous Transfusion)。输血的主要目的是：①维持组织的氧供；②维护机体的止血、凝血功能；③维持有效的容量负荷。以上功能由血液的不同成分完成，故从节约用血及治疗有效性的角度考虑，在有条件的地区应不遗余力地推行成分输血。麻醉科医生应该是输血方面的专家，因此，必须熟练掌握输血的指征，掌握恰当应用各种血液成分的临床技巧。
第1节 输血指征
一、改善组织的氧供
根据机体的氧供公式：DO2 (ml/min)=CO(L/min)×CaO2(ml%)×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)] ×10。表明心输出量与心肌收缩力，有效的容量负荷及心率呈正相关。输血可以提高容量负荷，但输血并非是提高容量负荷的首要措施，改善容量负荷应根据患者的实际情况，补充晶体液和胶体液。当然天然胶体如白蛋白溶液和血浆，在危重患者中所起到的扩容和维持胶体渗透压的作用仍是不可替代的，这方面内容在以后的章节会作详细介绍。在提高血氧含量方面，从上述公式中不难看出：SaO2至多为100%；提高PaO2，由于氧气的低溶解度，对增加血氧含量的作用较小；而提高血红蛋白浓度对血氧含量的改善作用最为明显。故临床上指导输血的指标应为即时的血红蛋白浓度(Hb)或血球压积(Hct)。但麻醉医生遇到的情况多为术中的急性失血，由于大部分医院的条件限制，并不能即时对患者的Hb或Hct进行监测，故对输血指征的掌握仍限于对出血量的估计。通常对患者出血量可以用以下方法加以粗略估计：
1. 患者的临床表现和生命体征(见表75-1)
表75-1 患者不同程度失血量的临床表现
IIIIIIIV失血量ml≤750ml750-1500ml1500-2000ml2000ml以上失血量占体循环总量≤15%15-30%30-40%40%以上脉率bpm>100>100>120140或更高血压正常正常下降下降脉压正常/增加减小减小减小毛细血管充盈试验正常阳性阳性阳性呼吸频率bpm14-2020-3030-40>35尿量 ml/hr≥3020-305-10无尿CNS表现(精神症状)极轻度焦虑轻度焦虑焦虑，意识混乱意识混乱，昏睡体液替代疗法方案晶体液晶体液晶体液+血晶体液+血
2.测量吸引瓶内的血量，称量吸血的纱布，检查手术单上的失血情况粗略估计出血量。
3.估计可允许的失血量(EABL)
EABL=(Hct术前-Hct允许值)( BV/Hct术前
但这里我们要着重指出，估计出血量不仅仅只是对量的估计，而是要通过量的估计来粗略计算出血后的Hb或Hct。随着术式的日趋成熟，许多手术的出血量相对固定，麻醉医生应该在术前对患者的术中及术后Hb或Hct作出相应的预测。对出血后Hct的估计可采用公式：
Hct出血后=(1-出血量/2BV)Hct基础/(1+出血量/2BV)Hct基础
BV：血容量按公斤体重算成人男性66~77ml/kg，成人女性66.5ml/kg，新生儿85ml/kg。
BV也可按下列公式计算：
BV=H(28.5+bw(31.6-2820(男)；BV=H(16.25+bw(38.46-1369(女)
H：身高cm bw：体重kg BV：血容量ml
国家卫生部于2000年颁布了新的输血指南。在指南中，是采用患者的血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标。认为患者一般情况良好，Hb >100g/L，不必输血，Hb<70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞。当Hb在70-100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况，但事实上术前Hct的最适标准尚未确立。术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出血量<500ml，可顺利渡过手术；术前HCT 20%~22%的患者围术期并发症率及死亡率并不增加；贫血不增加外科手术术后感染发生率及严重程度；不延长恢复时间。目前也尚无明确的Hb极限低值，所谓Hb极限低值是指：无系统或器官功能不全发生的Hb的低限。Weiskopf 等报道对健康志愿者实施急性等容量血液稀释(ANH)，Hb=50g/L时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗无异常；无血乳酸增加，即便加用?受体阻滞剂，Hb=50g/L，仍未成为Hb极限低值。他们同时指出Hb极限低值与器官特性、功能状态、病变情况、年龄等因素有关。Hebert将836名入住ICU的患者随机分为两组，进行前瞻性研究，第I组为限制输血组，即只有当Hb达到70~90g/L的水平才给予输血，第II组为自由输血组，Hb达到100～120g/L时即给予输血。结果发现两组患者30天内死亡率相似：I组18.7%，II组23.3%。而院内死亡率，多器官功能不全评分，肺水肿发生率 I组显著低于 II组。这也说明，在Hb的极限低值以上，高的血红蛋白浓度并不与好的预后相关。
当然，对输血指征的确立并不能单一地参照Hb或Hct的数值，应对患者的情况综合评定后才加以确认。美国麻醉协会(ASA)提出的红细胞输注指南：当Hb<60g/L(急性贫血)应输入红细胞；Hb>100g/L则不必输；当 Hb60～100g/L时，应根据患者情况包括：心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧分压、心排血量和血容量以及外科因素，来预测氧合不良的危险程度，而非单一参照Hb的数值。因此这里再次强调，输注红细胞的目的是改善患者的氧供条件。不同器官对氧供的要求也是不一样的，例如心脏，其氧摄取率高达70%，故氧供的储备少，对健康人来说低Hct时可以通过增加心输出量，相应增加冠脉血流加以代偿，而对冠心病患者来说，Hb或Hct降低血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量时，由于冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应显著地增加，反而由于增加心脏负荷，使心肌氧耗增加，促使了心肌缺血等并发症的发生。同样对于有严重肺疾患的患者，由于不能有效地提高血氧分压，相当一部分患者是通过增加血液中红细胞数量代偿维持氧供，故在Hb或Hct降低时则可以造成机体氧供不足。目前尚无针对具有心肺疾病患者的确立的Hb极限低值，但对这部分患者来说，多数学者认为将Hct控制在30%或Hb控制在100g/L以上为宜。 Habibi综合了临床的多种因素提出了一套输血指南(表75-2)，列出以供参考
表75-2 Habibi提出的输血指南
出血量>20%血容量
Hb<80g/L
Hb<100g/L，合并有严重的系统疾患(肺气肿、缺血性心脏病)
Hb =100g/L，但患者实施自体血回输技术
Hb<120g/L，患者需要机械通气支持
二、维护机体的凝血机制
在围手术期可以遇见不少患者由于先天或获得性的因素造成出凝血功能障碍，需要输血治疗，以顺利度过手术关。用于治疗的主要血液成分有：血浆及其制品，血小板制品。
下列情况需要输注新鲜冰冻血浆或其提纯制品来改善凝血功能 ......
第75章 输血
本章所讲述的输血是指异体输血(Allogous Transfusion)。输血的主要目的是：①维持组织的氧供；②维护机体的止血、凝血功能；③维持有效的容量负荷。以上功能由血液的不同成分完成，故从节约用血及治疗有效性的角度考虑，在有条件的地区应不遗余力地推行成分输血。麻醉科医生应该是输血方面的专家，因此，必须熟练掌握输血的指征，掌握恰当应用各种血液成分的临床技巧。
第1节 输血指征
一、改善组织的氧供
根据机体的氧供公式：DO2 (ml/min)=CO(L/min)×CaO2(ml%)×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)] ×10。表明心输出量与心肌收缩力，有效的容量负荷及心率呈正相关。输血可以提高容量负荷，但输血并非是提高容量负荷的首要措施，改善容量负荷应根据患者的实际情况，补充晶体液和胶体液。当然天然胶体如白蛋白溶液和血浆，在危重患者中所起到的扩容和维持胶体渗透压的作用仍是不可替代的，这方面内容在以后的章节会作详细介绍。在提高血氧含量方面，从上述公式中不难看出：SaO2至多为100%；提高PaO2，由于氧气的低溶解度，对增加血氧含量的作用较小；而提高血红蛋白浓度对血氧含量的改善作用最为明显。故临床上指导输血的指标应为即时的血红蛋白浓度(Hb)或血球压积(Hct)。但麻醉医生遇到的情况多为术中的急性失血，由于大部分医院的条件限制，并不能即时对患者的Hb或Hct进行监测，故对输血指征的掌握仍限于对出血量的估计。通常对患者出血量可以用以下方法加以粗略估计：
1. 患者的临床表现和生命体征(见表75-1)
表75-1 患者不同程度失血量的临床表现
IIIIIIIV失血量ml≤750ml750-1500ml1500-2000ml2000ml以上失血量占体循环总量≤15%15-30%30-40%40%以上脉率bpm>100>100>120140或更高血压正常正常下降下降脉压正常/增加减小减小减小毛细血管充盈试验正常阳性阳性阳性呼吸频率bpm14-2020-3030-40>35尿量 ml/hr≥3020-305-10无尿CNS表现(精神症状)极轻度焦虑轻度焦虑焦虑，意识混乱意识混乱，昏睡体液替代疗法方案晶体液晶体液晶体液+血晶体液+血
2.测量吸引瓶内的血量，称量吸血的纱布，检查手术单上的失血情况粗略估计出血量。
3.估计可允许的失血量(EABL)
EABL=(Hct术前-Hct允许值)( BV/Hct术前
但这里我们要着重指出，估计出血量不仅仅只是对量的估计，而是要通过量的估计来粗略计算出血后的Hb或Hct。随着术式的日趋成熟，许多手术的出血量相对固定，麻醉医生应该在术前对患者的术中及术后Hb或Hct作出相应的预测。对出血后Hct的估计可采用公式：
Hct出血后=(1-出血量/2BV)Hct基础/(1+出血量/2BV)Hct基础
BV：血容量按公斤体重算成人男性66~77ml/kg，成人女性66.5ml/kg，新生儿85ml/kg。
BV也可按下列公式计算：
BV=H(28.5+bw(31.6-2820(男)；BV=H(16.25+bw(38.46-1369(女)
H：身高cm bw：体重kg BV：血容量ml
国家卫生部于2000年颁布了新的输血指南。在指南中，是采用患者的血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标。认为患者一般情况良好，Hb >100g/L，不必输血，Hb<70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞。当Hb在70-100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况，但事实上术前Hct的最适标准尚未确立。术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出血量<500ml，可顺利渡过手术；术前HCT 20%~22%的患者围术期并发症率及死亡率并不增加；贫血不增加外科手术术后感染发生率及严重程度；不延长恢复时间。目前也尚无明确的Hb极限低值，所谓Hb极限低值是指：无系统或器官功能不全发生的Hb的低限。Weiskopf 等报道对健康志愿者实施急性等容量血液稀释(ANH)，Hb=50g/L时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗无异常；无血乳酸增加，即便加用?受体阻滞剂，Hb=50g/L，仍未成为Hb极限低值。他们同时指出Hb极限低值与器官特性、功能状态、病变情况、年龄等因素有关。Hebert将836名入住ICU的患者随机分为两组，进行前瞻性研究，第I组为限制输血组，即只有当Hb达到70~90g/L的水平才给予输血，第II组为自由输血组，Hb达到100～120g/L时即给予输血。结果发现两组患者30天内死亡率相似：I组18.7%，II组23.3%。而院内死亡率，多器官功能不全评分，肺水肿发生率 I组显著低于 II组。这也说明，在Hb的极限低值以上，高的血红蛋白浓度并不与好的预后相关。
当然，对输血指征的确立并不能单一地参照Hb或Hct的数值，应对患者的情况综合评定后才加以确认。美国麻醉协会(ASA)提出的红细胞输注指南：当Hb<60g/L(急性贫血)应输入红细胞；Hb>100g/L则不必输；当 Hb60～100g/L时，应根据患者情况包括：心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧分压、心排血量和血容量以及外科因素，来预测氧合不良的危险程度，而非单一参照Hb的数值。因此这里再次强调，输注红细胞的目的是改善患者的氧供条件。不同器官对氧供的要求也是不一样的，例如心脏，其氧摄取率高达70%，故氧供的储备少，对健康人来说低Hct时可以通过增加心输出量，相应增加冠脉血流加以代偿，而对冠心病患者来说，Hb或Hct降低血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量时，由于冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应显著地增加，反而由于增加心脏负荷，使心肌氧耗增加，促使了心肌缺血等并发症的发生。同样对于有严重肺疾患的患者，由于不能有效地提高血氧分压，相当一部分患者是通过增加血液中红细胞数量代偿维持氧供，故在Hb或Hct降低时则可以造成机体氧供不足。目前尚无针对具有心肺疾病患者的确立的Hb极限低值，但对这部分患者来说，多数学者认为将Hct控制在30%或Hb控制在100g/L以上为宜。 Habibi综合了临床的多种因素提出了一套输血指南(表75-2)，列出以供参考
表75-2 Habibi提出的输血指南
出血量>20%血容量
Hb<80g/L
Hb<100g/L，合并有严重的系统疾患(肺气肿、缺血性心脏病)
Hb =100g/L，但患者实施自体血回输技术
Hb<120g/L，患者需要机械通气支持
二、维护机体的凝血机制
在围手术期可以遇见不少患者由于先天或获得性的因素造成出凝血功能障碍，需要输血治疗，以顺利度过手术关。用于治疗的主要血液成分有：血浆及其制品，血小板制品。
下列情况需要输注新鲜冰冻血浆或其提纯制品来改善凝血功能 ......
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