008章.麻醉与内分泌

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    第8章 麻醉与内分泌

    内分泌系统功能正常对于机体适应内外环境变化以及维持内外环境平衡十分重要。内分泌系统是由多个内分泌腺体及某些脏器的内分泌组织所组成的体液调节系统，它分泌的激素作用于靶细胞后产生一系列生物反应而发挥其效应。内分泌腺体功能亢进或功能减低时出现机体内分泌紊乱，引起机体多系统器官功能障碍及代谢异常。许多内分泌疾病能够通过外科手术得到治疗，一些需要接受手术治疗的病人又常常合并有内分泌系统疾病和/或内分泌功能异常，同时麻醉和手术对内分泌系统也有不同程度的影响。因此，麻醉医生应熟悉内分泌系统的主要生理功能及病理生理变化，了解有关麻醉与内分泌系统的相互影响，正确处理好围手术期间各种内分泌系统的功能紊乱，对选择合适的麻醉方法及麻醉用药、改善麻子管理、使病人安全、顺利地渡过围手术期均十分重要。对内分泌系统的研究反过来指导临床工作，例如硬膜外阻滞麻醉可减低上腹部手术的应激反应，对于减少手术麻醉等应激对机体的损害提供了理论基础。

    第一节 内分泌系统的生理功能

    一.内分泌腺及其生理功能

    内分泌腺体主要包括垂体、甲状腺及甲状旁腺、胰腺、肾上腺等，它们合成及分泌相应的激素，进入血液循环发挥其效应。

    (一) 垂体：

    位于蝶鞍内，呈卵圆形，分为前叶(又称腺垂体)和后叶(又称神经垂体)。

    1.垂体前叶：垂体前叶分泌的激素有促进其它内分泌腺体激素的释放作用，又称为促激素，包括：①促甲状腺激素(TSH)；②促肾上腺皮质激素(ACTH)；③促性腺激素，有卵泡刺激激素(FSH)和黄体生成激素(LH)。这些促激素通过作用于周围腺体而发挥其效应。此外，垂体前叶还分泌：①生长激素(GH)：通过影响糖、脂肪及蛋白质等代谢，促进机体的生长发育；②催乳素(PRL)：可促进乳腺分泌组织的发育、生长并分泌乳汁；③黑色素细胞刺激素(MSH)：促进黑色素的合成，使皮肤粘膜色素加深。这些激素直接作用于外周器官组织。垂体前叶分泌的激素除受到内分泌腺体分泌功能的负反馈调节外，下丘脑分泌各种释放激素或释放抑制激素调节垂体前叶的内分泌功能，如促甲状腺激素释放激素(TRH)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促性腺激素释放激素(GnRH)，包括卵泡刺激素释放激素(FRH)和黄体生成素释放激素(LRH)、生长激素释放激素(SRH)和生长激素释放抑制激素(SRIH)、催乳素释放激素(PRH)和催乳素释放抑制激素(PRIH)、黑色素细胞刺激素释放激素(MRH)和黑色素细胞刺激素释放抑制激素(MRIH)等。

    2.垂体后叶：垂体后叶分泌抗利尿激素(ADH)和催产素(OXT)，两者均合成于下丘脑。ADH合成于下丘脑的室上核，OXT合成于室旁核，沿下丘脑-垂体束的神经纤维输送到垂体后叶贮存。抗利尿激素在调节机体水平衡方面发挥着重要的作用，主要作用是促进肾小管对水的重吸收，从而保留了水分，浓缩尿液成为高渗。它又能使动脉和毛细血管收缩，升高血压，故称为血管加压素。催产素的生理作用为促进子宫收缩，并促进乳腺分泌。

    (二) 甲状腺及甲状旁腺：

    1.甲状腺：甲状腺位于甲状软骨下，紧贴在气管的第3、4软骨环前面，由左右两叶和中间的峡部组成。甲状腺是人体最大的内分泌腺体，甲状腺滤泡上皮细胞从血液中摄取碘、酪氨酸碘化、最终合成甲状腺激素，主要为甲状腺素(T4)和少量的三碘甲腺原氨酸(T3)，并贮存于甲状腺内。外周组织将T4转化为T3，T3的半衰期较短，作用效能是T4的8~10倍。大部分T4与甲状腺结合球蛋白(Thyroid binding globulin, TBG)结合，小部分与甲状腺结合前白蛋白(TBPA)结合，只有很小一部分与白蛋白结合。T3与TBPA结合很少，与TBG结合也较松散。只有游离(非结合)的T3、T4才具有生理活性。甲状腺的生理功能包括：①产热：加速体内细胞氧化反应，而释放能量；②调节生长、发育及组织分化：甲状腺激素对于维持正常的生长发育十分重要，甲状腺激素和生长激素对生长发育有协同作用；③对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响：促进机体蛋白质合成，维持机体正常的需要，但分泌过多时可加速蛋白质分解；加速肠道对糖的吸收，同时促进肝糖原分解和糖异生，增加组织对糖的利用，促进肝、肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖；促进脂肪的氧化和分解；④对神经系统的影响：甲状腺功能正常对中枢神经系统的发育和功能调节十分重要，在胎儿及幼年时期缺乏甲状腺激素可影响大脑发育，出现智力低下；而成年人甲状腺激素缺乏时，可表现为反应迟钝、智力减退；⑤对心血管系统的影响：甲状腺素过多时，刺激心肌，心脏收缩增强，心率加快，心输出量增加。甲状腺素减少时，心肌张力减低，心率减慢，心搏血量减少。甲状腺素和肾上腺素、去甲肾上腺素又相互增强作用。⑥其它：甲状腺素对维持机体内环境的生理平衡及病理过程都有影响。

    2.甲状旁腺：正常甲状旁腺分上下2对，上甲状旁腺一般位于甲状腺上极背侧附近，下甲状旁腺位于甲状腺下极前或侧后面。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)，其生理功能为调节机体钙磷代谢和维持血钙磷浓度稳定，它直接作用于骨和肾，间接作用于小肠，包括：①作用于破骨细胞，促进骨质的溶解；②促使肾小管对钙的重吸收增加，抑制肾小管对磷的再吸收，促进尿中磷酸盐的排出；③促使肠钙吸收增加，其结果是血钙增高、血磷降低、尿磷增高。

    (三) 胰腺：

    胰腺的胰岛细胞分为β细胞和α细胞。前者分泌胰岛素，后者分泌胰高血糖素。

    1.胰岛素：是人体血糖调节最主要的激素，其主要生理作用有：①糖代谢：胰岛素增加细胞对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖从细胞外向细胞内转移，加速糖的利用；促进葡萄糖的氧化和酵解，促进葡萄糖转变为脂肪；促进肝糖原的合成和贮存，抑制糖原的分解及异生；②脂代谢：胰岛素能促进肝脏和脂肪细胞的脂肪酸的合成，抑制脂肪的分解，降低血中游离脂肪酸含量，减少酮体的产生；③蛋白质代谢：促进蛋白质的合成，抑制其分解。

    2.胰高血糖素：具有升高血糖的作用，它促进肝糖原分解和异生，抑制肝糖原的合成，升高血糖浓度；激活脂肪细胞中的脂肪酶，加快脂肪分解，使血中游离脂肪酸升高；促进氨基酸进入肝细胞，加速脱胺基作用，增进糖异生，促进蛋白质分解；促进降钙素分泌，降低血钙浓度。

    (四) 肾上腺：

    肾上腺包括肾上腺皮质和髓质两个在形态发生、生理功能完全不同的部分，外层皮质占90%，中央髓质占10%。

    1.肾上腺皮质：按解剖结构从外层到内层分别为球状带、束状带和网状带，依次分泌盐皮质激素、糖皮质激素及性激素。肾上腺皮质激素具有广泛的生理功能，为机体维持正常的生命所必需。①盐皮质激素以醛固酮为代表，在维持体内钠和钾离子平衡方面起主要作用，醛固酮能明显增加肾远曲小管对钠离子的重吸收和钾离子、氢离子的分泌作用，从而导致细胞外液中钠离子浓度及细胞外液容量增高，维持正常的血钾浓度。如果摄入的钠量减少，或近曲肾小管重吸收钠增多，到达远曲小管的钠量减少时，醛固酮的排钾作用明显减弱。值得注意的是，醛固酮的潴钠作用有"逸脱"现象。近年来对心钠素的研究发现，心钠素作为排钠激素，在醛固酮等盐皮质激素产生的钠"逸脱"中起了重要的作用 ......

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