030章.利尿药
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第30章利尿药
利尿药(diuretics)是作用于肾脏，增强电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。了解肾脏生理，利尿药作用部位和作用机制，才能正确应用这类药物。
第一节利尿药作用的生理学基础
肾是维持机体内环境相对稳定的最重要的器官之一，通过尿的生成和排出，清除机体的大部分终产物以及进入体内的异物；调节细胞外液量和渗透压；保留体液中重要电解质如Na+,K+,Cl-，HCO3-；排除H+，维持酸碱平衡。
尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管再吸收及分泌来实现的。
(一) 肾小球
正常成人在安静状态下，24小时约有1700L(1200ml·min-1)的血液流过两侧肾脏，在有效滤过压的作用下，除蛋白质和血细胞外，其他成份滤过形成约180L原尿，含有Na +约60g。增加肾血流量和肾小球滤过率虽可使尿量增加，但一般利尿作用不强。
(二)肾小管
正常人每天排出尿量只有1～2L，Na+3～5g，而99%的原尿在肾小管被重吸收，Na+是重吸收的主要电解质，也是和利尿药作用最密切的阳离子。
1. 近曲小管重吸收Na+滤过量的60%～65% ，Na+在近曲小管的转运可分成二相，Na+通过腔膜侧进入细胞内；再通过基底膜离开细胞，后者由Na+泵(K+、Na+、-ATPase)所驱动。此外，在肾小管细胞内碳酸酐酶摧化CO2和H2O结合生成H2CO3，而后快速解离成H+和HCO3-，Na+通过Na+-H+反向转运系统(antiporter)与H+按1:1进行交换进入细胞内，然后由Na+泵送至组织间隙，H+由肾小管细胞分泌入管腔液。Cl-是随Na+被动再吸收的。近曲管子上皮细胞对水的通透性高， Na+的重吸收伴有水的重吸收。
虽然近曲小管对Na+的重吸收率最高，但因管腔容量大，流速慢，小管液与小管上皮细胞接触时间长，很难减少对水，Na+的再吸收率。若使H+的生成减少，则Na+-H+交换减少，致使Na+的再吸收减少可引起利尿。
2. 髓袢髓袢升支粗段，重吸收Na+滤过量的25%～30%，是强效利尿药的重要作用部位。其上皮细胞基侧膜上的Na+泵，将Na+由细胞内泵向组织间隙，造成管腔内与细胞内Na+有明显的浓度梯度，Na+与管腔膜上同向转运体结合，形成Na+-2Cl--K+同向转运复合物，Na+顺电化学梯度将2Cl-和K+一起同向转运至细胞内，Na+由Na+泵泵至组织间隙，2Cl-通过基侧膜上的Cl-通道进入组织间隙，K+则通过管腔膜上的K+通道再循环至管腔液，继续参与Na+-K+-2Cl-的同向转运。K+返回管腔内，管腔液中的Na+顺电位差从细胞旁路进入组织间隙，Na+被动重吸收。
髓袢升支粗段上皮细胞对抗利尿激素不敏感，故对水的通透性非常低，水几乎不被重吸收，结果髓质间隙保持高渗状态，而管腔内液则是低渗状态，这就是尿液的稀释过程。在抗利尿激素作用下，远曲小管和集合管对水的通透性增加，由于集合管处于高渗压的髓质中，故集合管内水分可迅速向管外弥散进入髓质，使尿液得以浓缩。
作用于髓袢升支粗段皮质部的利尿药作用较慢，而作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部的利尿药，一方面降低了肾的稀释功能，另一方面降低了肾的浓缩功能而导致更强大的利尿作用。
3. 远曲小管和集合管Na+滤过量约10%在远曲小管和集合管被重吸收，在始段远曲小管主要通过腔侧膜的Na+-Cl+协同转载体，将小管液中Na+重吸收到细胞内。此载体与Na+-K+-2Cl-协同转运载体不同，Na+-Cl+协同转运载体不受K+的影响，另外，此载体对噻嗪类利尿药非常敏感，而对袢利尿药则不敏感。
在末段远曲小管，腔侧膜有Na+传导通道，小管液中的Na+可由此进入细胞内，末段远曲小管细胞对水的通透性明显高于始段。此外，在末端远曲小管和集合管尚有醛固酮参与的Na+-K+交换，使管腔液中的Na+吸收到细胞内。远曲小管和集合管重吸收Na+时，都伴有Cl-和水的重吸收，如醛固酮的作用被药物对抗或使用直接抑制K+-Na+交换的药物都会引起排Na+保K+而利尿。
肾小管各段功能及利尿药作用部位见图30-1
图30-1
第2节 常用利尿药
临床上常用利尿药多为化学合成的药物，依其化学结构和作用机制大致可分为以下几类：
1. 噻嗪类利尿药(thiazide diuretics)主要作用于髓袢升支粗段皮质部，常用药物为氢氯噻嗪、氢噻酮等。
2. 髓袢利尿药(loop diuretics)主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，常用药物有：呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。
3. 保钾利尿药(potassium-sparing diuretics)主要作用于远曲小管和皮质部集合管，常用的有：螺内脂、氨苯蝶啶、阿米洛利等。
4. 碳酸酐酶抑制药(carbonic anhydrase inhibitors)主要作用于近曲小管，抑制该部位的碳酸酐酶，常用药物有：乙酰唑胺。
5. 渗透性利尿药(osmotic diuretics)又称脱水药，通过提高血浆和尿液渗量浓度而产生组织脱水和利尿作用，常用的有甘露醇、山梨醇等。
基于利尿药所能发挥排Na+的能力，及其对其他电解质排泄的影响，又可将利尿药分为：
1. 强效利尿药在正常肾小球滤过率下，排Na+效能可达滤过量的20%以上，如髓袢利尿药。
2. 中效利尿药在正常肾小球滤过率下，排Na+效能可达滤过量的5%～10%，如噻嗪类。
3. 弱效利尿药在正常肾小球滤过率下，排Na+效能只达滤过量的5%以下，如保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药等。
各类常用利尿药作用特点归纳于表30-1
表30-1 常用利尿药的作用特点
利尿效能药名主要作用部位滤过钠排泄分数
(%)排钾程度机 制
强效
呋塞米
依他尼酸
布美他尼髓袢升支粗段
髓质部和皮质部～25+抑制Na+-K--2Cl-共同转运系统中效氢氯噻嗪
氢噻酮髓袢升支粗段
皮质部
远曲小管～8+抑制NaCl再吸收低效螺内酯
氨苯喋啶
阿米洛利
乙酰唑胺
远曲小管及集合管
近曲小管～2
～4
-
+竞争Ald受体
阻Na+通道
抑制Nacl再吸收
↓胞内H+形成
一、 噻嗪类利尿药
噻嗪类药物利尿机制相同，利尿作用较弱，起效慢，但作用较持久，毒性低，应用较为广泛，其中以氢氯噻嗪最为常用。
氢氯噻嗪
氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，双氢氯噻嗪，双氢克尿噻)其化学结构如下：
(一)体内过程
脂溶性较高，口服65%～75%的药物被吸收，一般口服后16小时呈现利尿，4～6小时达作用高峰，并持续12～18小时。药物主要分布于肾脏，主动从近曲小管分泌，95%以原形从尿中排出，24小时内排出量为71%。可通过胎盘，进入乳汁。
(二)药理作用
主要作用在髓袢升支粗段的皮质部和始段远曲小管管腔膜上皮细胞Na+-CL-协同转运载体，与Na+-CL-协同转运载体竞争CL-结合点，影响此载体转运Na+、CL-，减少Na+、CL-的重吸收。排出Na+可达滤过量的8%从而产生利尿作用，因增加了远曲小管、集合管管液内Na+的浓度，促进K+的分泌，尿中排K+增多。同时还可增加Mg2+的排泄，增加近曲小管对Ca2+的再吸收。只有轻度碳酸酐酶抑制作用，使尿中排出HCO-3增多。
体内酸碱平衡的变化，并不影响其利尿效果。但当肾小球滤过率低于每小时25ml时，则使相当的Na+量不能输送至作用部位，则难以发挥利尿效应。即使再加大剂量，效果并不随之而增加，且易于出现不良反应。
近年来发现肾性尿崩症患者远曲小管内腺苷环化酶活性降低，cAMP含量减少，降低了远曲小管对水的通透性和再吸收。而氢氯噻嗪能抑制磷酸二酯酶，使肾小管细胞中cAMP增加，提高了远曲小管对水的通透性和再吸收，尿量减少，故认为氢氯噻嗪兼有抗利尿作用。
(三)临床应用
用于治疗各种类型的水肿，对心源性水肿的效果较好，治疗慢性心力衰竭，轻中度心源性水肿时常为首选药。疗效快且安全，尤其对心室率不快的更为适用，利尿剂不增加心排血量，应与强心药同用。肾性水肿的疗效与肾功能损伤程度有关，轻者效果好，重者则差。
广泛用于高血压治疗，利尿药是治疗容量依赖性高血压的基础药物，能降低高血压病人卒中和充血性心力衰竭的病死率，但能增加冠心病的病死率，与钾的丢失易引起严重的心律失常有关。对有心肌梗死、糖尿病、心律失常病史者慎用。根据世界卫生组织建议，在手术前抗高血压1～4级阶梯性治疗，氢氯噻嗪均可作为基础用药。可用于尿崩症治疗。
常用剂量为每次25～50mg，每日2次。
(四)不良反应
长期反复应用可引起低血钠、低血氯及低血钾，以低血钾尤为重要，表现为软弱、疲倦、眩晕、恶心、呕吐等。同时可增强强心甙对心脏的毒性，易出现心律失常。用药时应注意血钾监测，合用保钾利尿药或间断用药，即服药3～4天后间竭3～4天再服用。低血镁经常与低血钾同时存在，有时由于低血镁使低血钾难以纠正，而合用保钾利尿药对低血镁也有防治作用。
此药可使肾小球滤过率降低，故能使肾功能不全病人血中尿素氮升高，甚至导致肾功能衰竭，禁用于肾功能重度障碍者。还因有抑制碳酸酐酶的作用，使尿酸度降低，NH3的分泌减少，对肝功能减退的病人有引起肝昏迷的危险。由于能抑制胰岛素的释放及葡萄糖的利用，可使血糖升高，尤当大剂量应用时；还可升高总胆固醇，甘油三酯和低密度脂蛋白，但不影响高密度脂蛋白，低脂饮食可防止血脂升高。由于药物与尿酸都由近曲小管分泌而影响到尿酸排泄，引起高尿酸血症，停药后可恢复，对痛风患者应慎用。极少数病人可发生过敏性皮疹，粒细胞减少，血小板减少及胰腺炎等过敏反应。
(五)药物相互作用
本品与奎尼丁合用，可引起扭转型急性心动过速。皮质激素和两性霉素B可加重氢氯噻嗪引起的低血钾。本品与氯磺丙脲合用，减弱后者的降血糖作用。
二、髓袢利尿药
此类药物的共同特点：作用强、起效快。本类药物间的化学结构并不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应却很相似；药理作用不受体内酸碱平衡变化的影响。
呋塞米
呋塞米(furosemide，呋喃苯胺酸，速尿)是最常用的髓袢利尿药，其化学结构如下：
(一) 体内过程
口服呋塞米后迅速从胃肠道吸收，生物利用度可达50%～70%，服药后1小时呈现利尿，2小时达作用高峰，可维持6～8小时。静注后10～15分钟呈现利尿，30～45分钟达作用高峰，维持2～3小时。血内95%以上药物与白蛋白结合，大部分药物经肾脏排泄，小部分药物在肝内代谢或经胆汁排出。反复给药不产生蓄积作用，t1/2 30～70分钟，但肾功能不全者可延长达10小时。
(二) 药理作用
利尿作用髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞存在着Na+-K+-2CL-共同转运系统，两个Cl-耦联一个Na+和一个K+在此段再吸收。呋塞米抑制该转运系统，使小管液中Na+、K+、CL-浓度增高，降低肾的稀释功能。髓质间液高渗状态下降，肾浓缩功能也降低，促进Na+、K+、CL-和水的大量排出。用药后使Na+的排出增多达滤液中的25%。
呋塞米能扩张肾血管，降低血管阻力，增加肾血流量。此作用与前列腺素相关，尤其是前列腺素E类。呋塞米促进肾脏细胞磷脂花生四烯酸去酯化，促进前列腺素的产生，引起局部血管扩张。此外，此药还具有扩张肺血管，降低左室充盈压，减轻肺充血和肺水肿的效应。
(三) 临床应用
呋塞米可用于治疗心、肝、肾等疾病引起的水肿，尤当对其他利尿药无效的严重水肿。因易致水和电解质失衡，不宜常规应用于轻度水肿。
静脉注射呋塞米20～40mg(疗效差时可倍量重复给药)，是治疗急性水肿的紧急措施，尤其对输液过多或心源性肺水肿。能扩张小动脉，降低后负荷，提高心排血量，还可增加静脉容积及顺应性，降低左室充盈压，通过强效利尿而减轻心脏负荷。还可减少细胞外液容量，减少回心血量，使左心衰竭所致的急性肺水肿得以迅速缓解，与快速洋地黄合用疗效更好。但对急性心肌梗死的左心衰竭，因血容量增多不明显应慎用，以免引起低血压。经尿道前列腺电切术中发生水中毒，血容量剧增，导致稀释性离子紊乱，在补充5%氯化钠的同时快速静注呋塞米20～40mg，可收到良好效果。
治疗肾性水肿的有效量有较大的个体差异，故宜从小剂量开始，再逐步增加剂量。用药量可以降低体重作为参考，每日体重下降不宜超过1.0kg。
呋塞米可用于预防和治疗肾功能衰竭。急性肾衰无尿时可用80～400mg加于氯化钠注射液100ml静脉滴注，以增加肾血流量(约30%)和肾小球滤过率。目前认为急性肾功能衰竭时，呋塞米不能经肾小管排泄，当一次静注剂量达400mg时仍收效不显著应予停用，否则将导致呋塞米蓄积，增加耳毒性并在多尿期出现明显排钠而加重电解质紊乱。临床上在肾小球滤过率减少的情况下，如体外循环心内直视手术后，主动脉手术后，肾移植手术后常应用呋塞米预防肾衰。
近年来大剂量(每日1000～2000mg)曾试用于其他利尿药无效的慢性肾功能衰竭的治疗，可使部分病人尿量增加；甚至每分钟肾小球滤过率降至2ml时，也有奏效的可能。呋塞米还用于心肺复苏后肾功能的维持。
降低颅内压，但不影响血浆渗透浓度，且在血脑屏障受损时也不影响其效应，不出现反跳性颅压增高，尤适用于脑外伤病人，有利于脑脱水及脑水肿的消除。还常与20%甘露醇合用，于心肺复苏后控制脑水肿。
急性中毒常用高渗葡萄糖或甘露醇加呋塞米静滴，产生强迫利尿而加速毒物自尿排出。
(四)不良反应
大剂量静脉注射可引起耳鸣、眩晕，急性听力减退，甚至暂时性或永久性耳聋。肾病综合征时呋塞米与尿中大量蛋白结合，使其活性降低，输入血浆和血蛋白可增强其利尿效果。......（后略) ......
第30章利尿药
利尿药(diuretics)是作用于肾脏，增强电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。了解肾脏生理，利尿药作用部位和作用机制，才能正确应用这类药物。
第一节利尿药作用的生理学基础
肾是维持机体内环境相对稳定的最重要的器官之一，通过尿的生成和排出，清除机体的大部分终产物以及进入体内的异物；调节细胞外液量和渗透压；保留体液中重要电解质如Na+,K+,Cl-，HCO3-；排除H+，维持酸碱平衡。
尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管再吸收及分泌来实现的。
(一) 肾小球
正常成人在安静状态下，24小时约有1700L(1200ml·min-1)的血液流过两侧肾脏，在有效滤过压的作用下，除蛋白质和血细胞外，其他成份滤过形成约180L原尿，含有Na +约60g。增加肾血流量和肾小球滤过率虽可使尿量增加，但一般利尿作用不强。
(二)肾小管
正常人每天排出尿量只有1～2L，Na+3～5g，而99%的原尿在肾小管被重吸收，Na+是重吸收的主要电解质，也是和利尿药作用最密切的阳离子。
1. 近曲小管重吸收Na+滤过量的60%～65% ，Na+在近曲小管的转运可分成二相，Na+通过腔膜侧进入细胞内；再通过基底膜离开细胞，后者由Na+泵(K+、Na+、-ATPase)所驱动。此外，在肾小管细胞内碳酸酐酶摧化CO2和H2O结合生成H2CO3，而后快速解离成H+和HCO3-，Na+通过Na+-H+反向转运系统(antiporter)与H+按1:1进行交换进入细胞内，然后由Na+泵送至组织间隙，H+由肾小管细胞分泌入管腔液。Cl-是随Na+被动再吸收的。近曲管子上皮细胞对水的通透性高， Na+的重吸收伴有水的重吸收。
虽然近曲小管对Na+的重吸收率最高，但因管腔容量大，流速慢，小管液与小管上皮细胞接触时间长，很难减少对水，Na+的再吸收率。若使H+的生成减少，则Na+-H+交换减少，致使Na+的再吸收减少可引起利尿。
2. 髓袢髓袢升支粗段，重吸收Na+滤过量的25%～30%，是强效利尿药的重要作用部位。其上皮细胞基侧膜上的Na+泵，将Na+由细胞内泵向组织间隙，造成管腔内与细胞内Na+有明显的浓度梯度，Na+与管腔膜上同向转运体结合，形成Na+-2Cl--K+同向转运复合物，Na+顺电化学梯度将2Cl-和K+一起同向转运至细胞内，Na+由Na+泵泵至组织间隙，2Cl-通过基侧膜上的Cl-通道进入组织间隙，K+则通过管腔膜上的K+通道再循环至管腔液，继续参与Na+-K+-2Cl-的同向转运。K+返回管腔内，管腔液中的Na+顺电位差从细胞旁路进入组织间隙，Na+被动重吸收。
髓袢升支粗段上皮细胞对抗利尿激素不敏感，故对水的通透性非常低，水几乎不被重吸收，结果髓质间隙保持高渗状态，而管腔内液则是低渗状态，这就是尿液的稀释过程。在抗利尿激素作用下，远曲小管和集合管对水的通透性增加，由于集合管处于高渗压的髓质中，故集合管内水分可迅速向管外弥散进入髓质，使尿液得以浓缩。
作用于髓袢升支粗段皮质部的利尿药作用较慢，而作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部的利尿药，一方面降低了肾的稀释功能，另一方面降低了肾的浓缩功能而导致更强大的利尿作用。
3. 远曲小管和集合管Na+滤过量约10%在远曲小管和集合管被重吸收，在始段远曲小管主要通过腔侧膜的Na+-Cl+协同转载体，将小管液中Na+重吸收到细胞内。此载体与Na+-K+-2Cl-协同转运载体不同，Na+-Cl+协同转运载体不受K+的影响，另外，此载体对噻嗪类利尿药非常敏感，而对袢利尿药则不敏感。
在末段远曲小管，腔侧膜有Na+传导通道，小管液中的Na+可由此进入细胞内，末段远曲小管细胞对水的通透性明显高于始段。此外，在末端远曲小管和集合管尚有醛固酮参与的Na+-K+交换，使管腔液中的Na+吸收到细胞内。远曲小管和集合管重吸收Na+时，都伴有Cl-和水的重吸收，如醛固酮的作用被药物对抗或使用直接抑制K+-Na+交换的药物都会引起排Na+保K+而利尿。
肾小管各段功能及利尿药作用部位见图30-1
图30-1
第2节 常用利尿药
临床上常用利尿药多为化学合成的药物，依其化学结构和作用机制大致可分为以下几类：
1. 噻嗪类利尿药(thiazide diuretics)主要作用于髓袢升支粗段皮质部，常用药物为氢氯噻嗪、氢噻酮等。
2. 髓袢利尿药(loop diuretics)主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，常用药物有：呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。
3. 保钾利尿药(potassium-sparing diuretics)主要作用于远曲小管和皮质部集合管，常用的有：螺内脂、氨苯蝶啶、阿米洛利等。
4. 碳酸酐酶抑制药(carbonic anhydrase inhibitors)主要作用于近曲小管，抑制该部位的碳酸酐酶，常用药物有：乙酰唑胺。
5. 渗透性利尿药(osmotic diuretics)又称脱水药，通过提高血浆和尿液渗量浓度而产生组织脱水和利尿作用，常用的有甘露醇、山梨醇等。
基于利尿药所能发挥排Na+的能力，及其对其他电解质排泄的影响，又可将利尿药分为：
1. 强效利尿药在正常肾小球滤过率下，排Na+效能可达滤过量的20%以上，如髓袢利尿药。
2. 中效利尿药在正常肾小球滤过率下，排Na+效能可达滤过量的5%～10%，如噻嗪类。
3. 弱效利尿药在正常肾小球滤过率下，排Na+效能只达滤过量的5%以下，如保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药等。
各类常用利尿药作用特点归纳于表30-1
表30-1 常用利尿药的作用特点
利尿效能药名主要作用部位滤过钠排泄分数
(%)排钾程度机 制
强效
呋塞米
依他尼酸
布美他尼髓袢升支粗段
髓质部和皮质部～25+抑制Na+-K--2Cl-共同转运系统中效氢氯噻嗪
氢噻酮髓袢升支粗段
皮质部
远曲小管～8+抑制NaCl再吸收低效螺内酯
氨苯喋啶
阿米洛利
乙酰唑胺
远曲小管及集合管
近曲小管～2
～4
-
+竞争Ald受体
阻Na+通道
抑制Nacl再吸收
↓胞内H+形成
一、 噻嗪类利尿药
噻嗪类药物利尿机制相同，利尿作用较弱，起效慢，但作用较持久，毒性低，应用较为广泛，其中以氢氯噻嗪最为常用。
氢氯噻嗪
氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，双氢氯噻嗪，双氢克尿噻)其化学结构如下：
(一)体内过程
脂溶性较高，口服65%～75%的药物被吸收，一般口服后16小时呈现利尿，4～6小时达作用高峰，并持续12～18小时。药物主要分布于肾脏，主动从近曲小管分泌，95%以原形从尿中排出，24小时内排出量为71%。可通过胎盘，进入乳汁。
(二)药理作用
主要作用在髓袢升支粗段的皮质部和始段远曲小管管腔膜上皮细胞Na+-CL-协同转运载体，与Na+-CL-协同转运载体竞争CL-结合点，影响此载体转运Na+、CL-，减少Na+、CL-的重吸收。排出Na+可达滤过量的8%从而产生利尿作用，因增加了远曲小管、集合管管液内Na+的浓度，促进K+的分泌，尿中排K+增多。同时还可增加Mg2+的排泄，增加近曲小管对Ca2+的再吸收。只有轻度碳酸酐酶抑制作用，使尿中排出HCO-3增多。
体内酸碱平衡的变化，并不影响其利尿效果。但当肾小球滤过率低于每小时25ml时，则使相当的Na+量不能输送至作用部位，则难以发挥利尿效应。即使再加大剂量，效果并不随之而增加，且易于出现不良反应。
近年来发现肾性尿崩症患者远曲小管内腺苷环化酶活性降低，cAMP含量减少，降低了远曲小管对水的通透性和再吸收。而氢氯噻嗪能抑制磷酸二酯酶，使肾小管细胞中cAMP增加，提高了远曲小管对水的通透性和再吸收，尿量减少，故认为氢氯噻嗪兼有抗利尿作用。
(三)临床应用
用于治疗各种类型的水肿，对心源性水肿的效果较好，治疗慢性心力衰竭，轻中度心源性水肿时常为首选药。疗效快且安全，尤其对心室率不快的更为适用，利尿剂不增加心排血量，应与强心药同用。肾性水肿的疗效与肾功能损伤程度有关，轻者效果好，重者则差。
广泛用于高血压治疗，利尿药是治疗容量依赖性高血压的基础药物，能降低高血压病人卒中和充血性心力衰竭的病死率，但能增加冠心病的病死率，与钾的丢失易引起严重的心律失常有关。对有心肌梗死、糖尿病、心律失常病史者慎用。根据世界卫生组织建议，在手术前抗高血压1～4级阶梯性治疗，氢氯噻嗪均可作为基础用药。可用于尿崩症治疗。
常用剂量为每次25～50mg，每日2次。
(四)不良反应
长期反复应用可引起低血钠、低血氯及低血钾，以低血钾尤为重要，表现为软弱、疲倦、眩晕、恶心、呕吐等。同时可增强强心甙对心脏的毒性，易出现心律失常。用药时应注意血钾监测，合用保钾利尿药或间断用药，即服药3～4天后间竭3～4天再服用。低血镁经常与低血钾同时存在，有时由于低血镁使低血钾难以纠正，而合用保钾利尿药对低血镁也有防治作用。
此药可使肾小球滤过率降低，故能使肾功能不全病人血中尿素氮升高，甚至导致肾功能衰竭，禁用于肾功能重度障碍者。还因有抑制碳酸酐酶的作用，使尿酸度降低，NH3的分泌减少，对肝功能减退的病人有引起肝昏迷的危险。由于能抑制胰岛素的释放及葡萄糖的利用，可使血糖升高，尤当大剂量应用时；还可升高总胆固醇，甘油三酯和低密度脂蛋白，但不影响高密度脂蛋白，低脂饮食可防止血脂升高。由于药物与尿酸都由近曲小管分泌而影响到尿酸排泄，引起高尿酸血症，停药后可恢复，对痛风患者应慎用。极少数病人可发生过敏性皮疹，粒细胞减少，血小板减少及胰腺炎等过敏反应。
(五)药物相互作用
本品与奎尼丁合用，可引起扭转型急性心动过速。皮质激素和两性霉素B可加重氢氯噻嗪引起的低血钾。本品与氯磺丙脲合用，减弱后者的降血糖作用。
二、髓袢利尿药
此类药物的共同特点：作用强、起效快。本类药物间的化学结构并不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应却很相似；药理作用不受体内酸碱平衡变化的影响。
呋塞米
呋塞米(furosemide，呋喃苯胺酸，速尿)是最常用的髓袢利尿药，其化学结构如下：
(一) 体内过程
口服呋塞米后迅速从胃肠道吸收，生物利用度可达50%～70%，服药后1小时呈现利尿，2小时达作用高峰，可维持6～8小时。静注后10～15分钟呈现利尿，30～45分钟达作用高峰，维持2～3小时。血内95%以上药物与白蛋白结合，大部分药物经肾脏排泄，小部分药物在肝内代谢或经胆汁排出。反复给药不产生蓄积作用，t1/2 30～70分钟，但肾功能不全者可延长达10小时。
(二) 药理作用
利尿作用髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞存在着Na+-K+-2CL-共同转运系统，两个Cl-耦联一个Na+和一个K+在此段再吸收。呋塞米抑制该转运系统，使小管液中Na+、K+、CL-浓度增高，降低肾的稀释功能。髓质间液高渗状态下降，肾浓缩功能也降低，促进Na+、K+、CL-和水的大量排出。用药后使Na+的排出增多达滤液中的25%。
呋塞米能扩张肾血管，降低血管阻力，增加肾血流量。此作用与前列腺素相关，尤其是前列腺素E类。呋塞米促进肾脏细胞磷脂花生四烯酸去酯化，促进前列腺素的产生，引起局部血管扩张。此外，此药还具有扩张肺血管，降低左室充盈压，减轻肺充血和肺水肿的效应。
(三) 临床应用
呋塞米可用于治疗心、肝、肾等疾病引起的水肿，尤当对其他利尿药无效的严重水肿。因易致水和电解质失衡，不宜常规应用于轻度水肿。
静脉注射呋塞米20～40mg(疗效差时可倍量重复给药)，是治疗急性水肿的紧急措施，尤其对输液过多或心源性肺水肿。能扩张小动脉，降低后负荷，提高心排血量，还可增加静脉容积及顺应性，降低左室充盈压，通过强效利尿而减轻心脏负荷。还可减少细胞外液容量，减少回心血量，使左心衰竭所致的急性肺水肿得以迅速缓解，与快速洋地黄合用疗效更好。但对急性心肌梗死的左心衰竭，因血容量增多不明显应慎用，以免引起低血压。经尿道前列腺电切术中发生水中毒，血容量剧增，导致稀释性离子紊乱，在补充5%氯化钠的同时快速静注呋塞米20～40mg，可收到良好效果。
治疗肾性水肿的有效量有较大的个体差异，故宜从小剂量开始，再逐步增加剂量。用药量可以降低体重作为参考，每日体重下降不宜超过1.0kg。
呋塞米可用于预防和治疗肾功能衰竭。急性肾衰无尿时可用80～400mg加于氯化钠注射液100ml静脉滴注，以增加肾血流量(约30%)和肾小球滤过率。目前认为急性肾功能衰竭时，呋塞米不能经肾小管排泄，当一次静注剂量达400mg时仍收效不显著应予停用，否则将导致呋塞米蓄积，增加耳毒性并在多尿期出现明显排钠而加重电解质紊乱。临床上在肾小球滤过率减少的情况下，如体外循环心内直视手术后，主动脉手术后，肾移植手术后常应用呋塞米预防肾衰。
近年来大剂量(每日1000～2000mg)曾试用于其他利尿药无效的慢性肾功能衰竭的治疗，可使部分病人尿量增加；甚至每分钟肾小球滤过率降至2ml时，也有奏效的可能。呋塞米还用于心肺复苏后肾功能的维持。
降低颅内压，但不影响血浆渗透浓度，且在血脑屏障受损时也不影响其效应，不出现反跳性颅压增高，尤适用于脑外伤病人，有利于脑脱水及脑水肿的消除。还常与20%甘露醇合用，于心肺复苏后控制脑水肿。
急性中毒常用高渗葡萄糖或甘露醇加呋塞米静滴，产生强迫利尿而加速毒物自尿排出。
(四)不良反应
大剂量静脉注射可引起耳鸣、眩晕，急性听力减退，甚至暂时性或永久性耳聋。肾病综合征时呋塞米与尿中大量蛋白结合，使其活性降低，输入血浆和血蛋白可增强其利尿效果。......（后略) ......
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