第九章.清热剂.ppt
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第九章清热剂
概述
定义
*组成--清热药为主
*功用--清热、泻火、凉血、解毒
*主治--里热证
*同：性质相同--均属热邪
*异：
1.程度不同
2.来源不同
3.表现不同
适应证--里热证
*病因 外感、内伤
*病位 外感热病、内伤热病
*性质 虚热证、实热证
分类
使用注意
1 辨证：病位、性质、真假
第一节 清气分热
适应证：温病气分证
代表方：白虎汤
竹叶石膏汤
白虎汤
《伤寒论》
[组成] 石膏 知母 粳米 炙甘草
[配伍意义]
石膏--清热泻火(君)
知母--清热滋阴 (臣)
粳米、炙甘草--益胃护津(佐使)
防大寒伤中
兼调和药性
[功用]清热生津(方名含义)
用方要点
症状："四大"
病机：热盛津伤
*滞产高热案
李某某，24岁，农民。主诉足月妊娠，阵发腹痛见红伴高热2日。患者于2日前晚感阵发性腹痛，下身见红，经乡村医生诊查，断为临产。但宫口始终不开全，继而出现发热。医认为感染，给予肌注青霉素及解热药而热势不退，体温持续在39℃以上，因而转诊。入院后即行妇检，确诊为"足月妊娠临产"。经4小时后宫口仍未开全。
此时产妇已高热达41.6℃，烦躁异常，辗转不安，喊叫不息，周身大汗淋漓，极渴而善饮。以手扪其头额、肌肤，灼若燔炭。舌红，苔薄白而干，脉洪大滑数。证属阳明白虎证。即处白虎汤，处方：生石膏30g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1剂。先煮粳米，去渣，后纳诸药，煎成约300ml，1次顿服，药后不过30分钟，诸症渐次消失。随即宫口开全，胎儿顺产而下。
竹叶石膏汤
(《伤寒论》)
本方要点
* 主治：热病后期，余热未清，气津两伤，兼胃气失和。
* 组成：白虎汤去知母，加竹叶、半夏、 麦门冬、人参而成。
* 功用：清热生津，益气和胃。
第二节 清营凉血
适应证：温病营分证、血分证
代表方：清营汤、犀角地黄汤
清营汤
《温病条辨》
*组成
水牛角 生地 玄参 麦冬 银花 连翘 竹叶心 黄连 丹参
*主治邪热初入营分证。
问1 较之气分证表现有何不同？
问3 上证治以何法？
犀角--清营解毒(君)
生地、玄参、麦冬--清热凉血滋阴(臣)
银花、连翘--清热解毒，透热转气(佐)
竹叶心、黄连--清心解毒
丹参--凉血活血
*使用要点
热邪初入营分证
身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数
*疔毒走黄案
王某，男，12岁。3日前晨起发觉鼻梁部有1粟米样脓头，局部灼热疼痛，掐破后挤压少许酱紫色脓血水。2日后肿势扩散，伴高热头痛。诊见：周围肿势弥漫，身热烦躁，神昏谵语，皮肤上散见出血点。舌绛苔黄，脉数。体温40.5℃，白细胞18.7×109/L，中性0.89。
此外感邪热疫毒，发为鼻疔，因挤压而致邪毒扩散，气营两燔，为疔毒走黄之重症。急以清气凉营解毒，参以清心开窍。用清营汤合白虎汤加减。
*处方 水牛角30g，石膏40g，生地20g，玄参15g，麦冬10g，金银花30g，连翘20g，竹叶心10g，黄连5g，丹皮12g，紫花地丁30g，野菊花20g，生甘草5g。1剂。并口服安宫牛黄丸1粒。
* 二诊：翌日，热势减，体温39℃，神清。再予原方加减续服5剂。
本方要求
1.掌握"透热转气"的涵义以及清营汤中透热转气的药物。
2.结合本方丹参的配伍作用，理解与掌握治疗营分证使用活血药的意义。
3.掌握本方证的舌诊特点。
犀角地黄汤
《备急千金要方》
[组成] 犀角 生地黄 芍药 丹皮
[主治]原书
1.热伤血络证
2.蓄血留瘀证
病机：血热血瘀
立法：凉血散瘀
配伍意义
犀角 解毒(君)
生地清热凉血止血养阴(臣)
芍药、丹皮 化瘀(佐)
用方要点
临证加减
现代应用
注意事项
出血案
王×，男，50岁，干部，1977年11月14日就诊。高血压病史16年，当晚因情绪激动骤起左半身不遂，左侧口角流涎而急诊入院，诊断为"原发性高血压、动脉硬化、脑溢血(右侧内囊)"，当即予以甘露醇、止血剂、安定等治疗。次日诉心窝部烧灼感，大便干结，色黄，服Benzocain后症状稍缓，至11月31日上午突然呕吐咖啡样胃内容物，同日下午排出大量柏油样大便。
追问病史既往无呕血、便血史，故考虑神经性溃疡，用云南白药、地榆、三七粉及大量止血定及输血等均无效，患者仍持续不断有少量、每隔46小时有大量(约400～600ml)暗红色血水及血块排出，并间歇有咖啡样胃内容物呕出，至12月2日中午，病人因出血不止已处于轻度休克状态，
外科紧急作胃大部切除术，但术后依然便血不止，胃抽出液全为鲜红血水，据记录7昼夜内失血总量约11000ml，患者苍白浮肿，神思恍惚，血压90/50mmHg。经中西医会诊，决定予以犀角地黄汤。
处方：犀角1200mg(冲)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黄连3g、生甘草5g、生侧柏叶18g、人中白6g、焦山栀10g、石斛15g、玄参15g。急煎服，当晚及次晨各服l剂。另用鲜生地250g、鲜藕250g、鲜茅根125g，捣汁频饮。药后病人胃部灼热感大为减轻，便血量渐少，至晚上大便转黄色，血压回升至140/86mmHg，且未再度出血。
(南通医学院学报.1982，(2)：75)
第三节 清热解毒
适应证：温病热毒炽盛证
代表方：黄连解毒汤
普济消毒饮
凉膈散
黄连解毒汤
《外台秘要》
本方要点
* 集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪
* 三焦并治
* 配入清气、凉营、凉血剂中，以增清热解毒之效。
凉膈散
(《太平惠民和剂局方》)
本方要点
* 组成：重用连翘清热解毒
清下并行，以泻代清
* 功用：泻火通便，清上泄下。
* 主治：上中二焦热毒炽盛证。
普济消毒饮
(《东垣试效方》)
[组成]黄芩 黄连 牛蒡子 连翘 薄荷 僵蚕 马勃 玄参 桔梗 甘草 陈皮 升麻 柴胡 板蓝根
[制方原理]
病机
风热疫毒，壅于上焦，发于头面。
配伍意义
[功用]清热解毒，疏风散邪
[临床应用]
病机：风热疫毒壅于上部
主症：局部红肿热痛，伴发热恶寒，舌红苔黄脉数。
吴瑭："去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也。......去黄芩、黄连者，芩、连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。"
叶霖："此方有升、柴之升散，亦有芩、连之苦降，开合得宜，不得讥东垣之误也。去升麻、黄连尚可，去黄芩、柴胡则不可。只知泥执三焦，不知有阴阳十二经脉；只知外感之温邪，不知有伏气之温病温毒，乃内伏疫邪，借少阳为出路，舍柴胡何以驱转伏邪？......温热、瘟疫不分，误人非浅!"(《增补评注温病条辨》)
颜面丹毒(抱头火丹)案
杨某，女，24岁。农民。主诉上午初感面部绷紧，瘙痒，继之浮肿，面部灼热胀痛，口唇、鼻、眼睑部红肿明显。无汗，微恶风寒，舌质红，苔薄白，脉浮数。
处方：黄连、黄芩、板蓝根、玄参、连翘、菊花、僵蚕各10g，薄荷、陈皮、防风、荆芥各6g，升麻、柴胡、甘草各3g。3剂，水煎服，每日1剂。(无牛子、马勃)
乳蛾案
马某，男，18岁，学生。自诉近2日咽痛，咽干灼热，伴发热恶寒，头痛身痛。检查：咽部明显充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大，附有点状脓点。舌质红，苔薄黄，脉浮数。
处方：黄芩、黄连、牛蒡子、玄参、桔梗、马勃、板蓝根、陈皮、僵蚕各10g，金银花、连翘各15g，升麻、柴胡各3g，生甘草、薄荷各6g。3剂，每日1剂。胖大海30g(单包)代茶饮。
二诊：服3剂后，咽痛减轻，略有不适，扁桃体稍大，继守前方，连服3剂而愈。
第四节 气血两清
病案分析：患者壮热烦渴，体若燔炭，谵语神昏，皮肤发斑，舌绛而干，脉洪大而数。
本方要点
白虎汤去粳米，加竹叶
组成 黄连解毒汤去黄柏，加连翘
犀角地黄汤加玄参
加桔梗，载药上浮，透邪外达
功用 兼三方之功(原方以清气为主)
主治 温病气血两燔证
应用 据证候之轻重确定主药剂量
第五节 清脏腑热
适应证：邪热偏盛某一脏腑
代表方：导赤散、龙胆泻肝汤、泻白散、清胃散、玉女煎、芍药汤、白头翁汤
导赤散
(《小儿药证直诀》)
*组成生地 木通 竹叶 甘草梢
*主治心经热盛证。
配伍意义
生地--清心养阴 (君)
木通--清心利水 (臣)
竹叶--助君臣药清心利水 (佐)
生甘草梢--直达茎中止淋痛；
清热和药 (佐使)
配伍特点
清心与利水并用，以导心热下行；
利水与养阴并用，使利水而不伤阴。
功用 清心养阴，利水通淋。
失眠案
李某，男，62岁。因其孙儿突遭车祸，致其失眠5个月，伴易哭烦躁，多梦健忘，口渴口苦，口腔粘膜常出现溃疡，大便秘结，小便色黄。舌质红，苔少，脉细数。服用安定、刺五加冲剂、谷维素等多种药物无效，转求中医诊治。处方：生地30g，木通15g，竹叶30g，甘草梢10g，制大黄8g。水煎服，日1剂。
服4剂痊愈。随访半年未见复发。
龙胆泻肝汤
(《医方集解》)
主治
配伍意义
生地、当归--滋阴养血(？)
柴胡--疏肝、引经；(佐使)
甘草--缓诸药之苦寒，调和药性。
临床应用
1、用方要点：病机、主症
2、临证加减：
3、现代运用：
4、注意事项：
泻白散
(《小儿药证直诀》)
配伍意义
桑白皮--清泻肺热，止咳平喘。 (君)
地骨皮--泻肺中伏火，养阴。 (臣)
炙甘草、粳米--养胃和中 培土生金 (佐使)
[功用]清泻肺热，止咳平喘。
本方要点
1.主治肺中伏火郁热之咳喘--肺热阴伤证( 外感之后，肺热不著，阴伤亦轻)
2.清肺之力平和，兼以培土生金养肺
3.现常用于小儿肺热证(小儿咳嗽、小儿多汗症)
清胃散(《兰室秘藏》)
玉女煎(《景岳全书》)
清胃散与玉女煎均可治疗胃热牙痛，临床如何区别应用？
试结合二方证病机分析其制方原理。
如何理解清胃散中升麻与玉女煎中牛膝的配伍意义？
清胃散
芍药汤
(《素问病机气宜保命集》)
治痢法之沿革？
宋以前沿用白头翁汤
黄连、黄芩--清热解毒燥湿
芍药、当归--和血养血止痛
大黄--泻热解毒，活血祛瘀
木香、槟榔--行气导滞
第六节 清虚热
适应证：虚热证
阴虚 内热
青蒿鳖甲汤
(《温病条辨》)
*如何理解"邪伏阴分"？
*"热退无汗"之病机如何？
*治疗本证为何用"透热"之法？
*本方中透热之药为何？
*如何掌握本方使用要点？......（后略) ......
第九章清热剂
概述
定义
*组成--清热药为主
*功用--清热、泻火、凉血、解毒
*主治--里热证
*同：性质相同--均属热邪
*异：
1.程度不同
2.来源不同
3.表现不同
适应证--里热证
*病因 外感、内伤
*病位 外感热病、内伤热病
*性质 虚热证、实热证
分类
使用注意
1 辨证：病位、性质、真假
第一节 清气分热
适应证：温病气分证
代表方：白虎汤
竹叶石膏汤
白虎汤
《伤寒论》
[组成] 石膏 知母 粳米 炙甘草
[配伍意义]
石膏--清热泻火(君)
知母--清热滋阴 (臣)
粳米、炙甘草--益胃护津(佐使)
防大寒伤中
兼调和药性
[功用]清热生津(方名含义)
用方要点
症状："四大"
病机：热盛津伤
*滞产高热案
李某某，24岁，农民。主诉足月妊娠，阵发腹痛见红伴高热2日。患者于2日前晚感阵发性腹痛，下身见红，经乡村医生诊查，断为临产。但宫口始终不开全，继而出现发热。医认为感染，给予肌注青霉素及解热药而热势不退，体温持续在39℃以上，因而转诊。入院后即行妇检，确诊为"足月妊娠临产"。经4小时后宫口仍未开全。
此时产妇已高热达41.6℃，烦躁异常，辗转不安，喊叫不息，周身大汗淋漓，极渴而善饮。以手扪其头额、肌肤，灼若燔炭。舌红，苔薄白而干，脉洪大滑数。证属阳明白虎证。即处白虎汤，处方：生石膏30g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1剂。先煮粳米，去渣，后纳诸药，煎成约300ml，1次顿服，药后不过30分钟，诸症渐次消失。随即宫口开全，胎儿顺产而下。
竹叶石膏汤
(《伤寒论》)
本方要点
* 主治：热病后期，余热未清，气津两伤，兼胃气失和。
* 组成：白虎汤去知母，加竹叶、半夏、 麦门冬、人参而成。
* 功用：清热生津，益气和胃。
第二节 清营凉血
适应证：温病营分证、血分证
代表方：清营汤、犀角地黄汤
清营汤
《温病条辨》
*组成
水牛角 生地 玄参 麦冬 银花 连翘 竹叶心 黄连 丹参
*主治邪热初入营分证。
问1 较之气分证表现有何不同？
问3 上证治以何法？
犀角--清营解毒(君)
生地、玄参、麦冬--清热凉血滋阴(臣)
银花、连翘--清热解毒，透热转气(佐)
竹叶心、黄连--清心解毒
丹参--凉血活血
*使用要点
热邪初入营分证
身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数
*疔毒走黄案
王某，男，12岁。3日前晨起发觉鼻梁部有1粟米样脓头，局部灼热疼痛，掐破后挤压少许酱紫色脓血水。2日后肿势扩散，伴高热头痛。诊见：周围肿势弥漫，身热烦躁，神昏谵语，皮肤上散见出血点。舌绛苔黄，脉数。体温40.5℃，白细胞18.7×109/L，中性0.89。
此外感邪热疫毒，发为鼻疔，因挤压而致邪毒扩散，气营两燔，为疔毒走黄之重症。急以清气凉营解毒，参以清心开窍。用清营汤合白虎汤加减。
*处方 水牛角30g，石膏40g，生地20g，玄参15g，麦冬10g，金银花30g，连翘20g，竹叶心10g，黄连5g，丹皮12g，紫花地丁30g，野菊花20g，生甘草5g。1剂。并口服安宫牛黄丸1粒。
* 二诊：翌日，热势减，体温39℃，神清。再予原方加减续服5剂。
本方要求
1.掌握"透热转气"的涵义以及清营汤中透热转气的药物。
2.结合本方丹参的配伍作用，理解与掌握治疗营分证使用活血药的意义。
3.掌握本方证的舌诊特点。
犀角地黄汤
《备急千金要方》
[组成] 犀角 生地黄 芍药 丹皮
[主治]原书
1.热伤血络证
2.蓄血留瘀证
病机：血热血瘀
立法：凉血散瘀
配伍意义
犀角 解毒(君)
生地清热凉血止血养阴(臣)
芍药、丹皮 化瘀(佐)
用方要点
临证加减
现代应用
注意事项
出血案
王×，男，50岁，干部，1977年11月14日就诊。高血压病史16年，当晚因情绪激动骤起左半身不遂，左侧口角流涎而急诊入院，诊断为"原发性高血压、动脉硬化、脑溢血(右侧内囊)"，当即予以甘露醇、止血剂、安定等治疗。次日诉心窝部烧灼感，大便干结，色黄，服Benzocain后症状稍缓，至11月31日上午突然呕吐咖啡样胃内容物，同日下午排出大量柏油样大便。
追问病史既往无呕血、便血史，故考虑神经性溃疡，用云南白药、地榆、三七粉及大量止血定及输血等均无效，患者仍持续不断有少量、每隔46小时有大量(约400～600ml)暗红色血水及血块排出，并间歇有咖啡样胃内容物呕出，至12月2日中午，病人因出血不止已处于轻度休克状态，
外科紧急作胃大部切除术，但术后依然便血不止，胃抽出液全为鲜红血水，据记录7昼夜内失血总量约11000ml，患者苍白浮肿，神思恍惚，血压90/50mmHg。经中西医会诊，决定予以犀角地黄汤。
处方：犀角1200mg(冲)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黄连3g、生甘草5g、生侧柏叶18g、人中白6g、焦山栀10g、石斛15g、玄参15g。急煎服，当晚及次晨各服l剂。另用鲜生地250g、鲜藕250g、鲜茅根125g，捣汁频饮。药后病人胃部灼热感大为减轻，便血量渐少，至晚上大便转黄色，血压回升至140/86mmHg，且未再度出血。
(南通医学院学报.1982，(2)：75)
第三节 清热解毒
适应证：温病热毒炽盛证
代表方：黄连解毒汤
普济消毒饮
凉膈散
黄连解毒汤
《外台秘要》
本方要点
* 集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪
* 三焦并治
* 配入清气、凉营、凉血剂中，以增清热解毒之效。
凉膈散
(《太平惠民和剂局方》)
本方要点
* 组成：重用连翘清热解毒
清下并行，以泻代清
* 功用：泻火通便，清上泄下。
* 主治：上中二焦热毒炽盛证。
普济消毒饮
(《东垣试效方》)
[组成]黄芩 黄连 牛蒡子 连翘 薄荷 僵蚕 马勃 玄参 桔梗 甘草 陈皮 升麻 柴胡 板蓝根
[制方原理]
病机
风热疫毒，壅于上焦，发于头面。
配伍意义
[功用]清热解毒，疏风散邪
[临床应用]
病机：风热疫毒壅于上部
主症：局部红肿热痛，伴发热恶寒，舌红苔黄脉数。
吴瑭："去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也。......去黄芩、黄连者，芩、连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。"
叶霖："此方有升、柴之升散，亦有芩、连之苦降，开合得宜，不得讥东垣之误也。去升麻、黄连尚可，去黄芩、柴胡则不可。只知泥执三焦，不知有阴阳十二经脉；只知外感之温邪，不知有伏气之温病温毒，乃内伏疫邪，借少阳为出路，舍柴胡何以驱转伏邪？......温热、瘟疫不分，误人非浅!"(《增补评注温病条辨》)
颜面丹毒(抱头火丹)案
杨某，女，24岁。农民。主诉上午初感面部绷紧，瘙痒，继之浮肿，面部灼热胀痛，口唇、鼻、眼睑部红肿明显。无汗，微恶风寒，舌质红，苔薄白，脉浮数。
处方：黄连、黄芩、板蓝根、玄参、连翘、菊花、僵蚕各10g，薄荷、陈皮、防风、荆芥各6g，升麻、柴胡、甘草各3g。3剂，水煎服，每日1剂。(无牛子、马勃)
乳蛾案
马某，男，18岁，学生。自诉近2日咽痛，咽干灼热，伴发热恶寒，头痛身痛。检查：咽部明显充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大，附有点状脓点。舌质红，苔薄黄，脉浮数。
处方：黄芩、黄连、牛蒡子、玄参、桔梗、马勃、板蓝根、陈皮、僵蚕各10g，金银花、连翘各15g，升麻、柴胡各3g，生甘草、薄荷各6g。3剂，每日1剂。胖大海30g(单包)代茶饮。
二诊：服3剂后，咽痛减轻，略有不适，扁桃体稍大，继守前方，连服3剂而愈。
第四节 气血两清
病案分析：患者壮热烦渴，体若燔炭，谵语神昏，皮肤发斑，舌绛而干，脉洪大而数。
本方要点
白虎汤去粳米，加竹叶
组成 黄连解毒汤去黄柏，加连翘
犀角地黄汤加玄参
加桔梗，载药上浮，透邪外达
功用 兼三方之功(原方以清气为主)
主治 温病气血两燔证
应用 据证候之轻重确定主药剂量
第五节 清脏腑热
适应证：邪热偏盛某一脏腑
代表方：导赤散、龙胆泻肝汤、泻白散、清胃散、玉女煎、芍药汤、白头翁汤
导赤散
(《小儿药证直诀》)
*组成生地 木通 竹叶 甘草梢
*主治心经热盛证。
配伍意义
生地--清心养阴 (君)
木通--清心利水 (臣)
竹叶--助君臣药清心利水 (佐)
生甘草梢--直达茎中止淋痛；
清热和药 (佐使)
配伍特点
清心与利水并用，以导心热下行；
利水与养阴并用，使利水而不伤阴。
功用 清心养阴，利水通淋。
失眠案
李某，男，62岁。因其孙儿突遭车祸，致其失眠5个月，伴易哭烦躁，多梦健忘，口渴口苦，口腔粘膜常出现溃疡，大便秘结，小便色黄。舌质红，苔少，脉细数。服用安定、刺五加冲剂、谷维素等多种药物无效，转求中医诊治。处方：生地30g，木通15g，竹叶30g，甘草梢10g，制大黄8g。水煎服，日1剂。
服4剂痊愈。随访半年未见复发。
龙胆泻肝汤
(《医方集解》)
主治
配伍意义
生地、当归--滋阴养血(？)
柴胡--疏肝、引经；(佐使)
甘草--缓诸药之苦寒，调和药性。
临床应用
1、用方要点：病机、主症
2、临证加减：
3、现代运用：
4、注意事项：
泻白散
(《小儿药证直诀》)
配伍意义
桑白皮--清泻肺热，止咳平喘。 (君)
地骨皮--泻肺中伏火，养阴。 (臣)
炙甘草、粳米--养胃和中 培土生金 (佐使)
[功用]清泻肺热，止咳平喘。
本方要点
1.主治肺中伏火郁热之咳喘--肺热阴伤证( 外感之后，肺热不著，阴伤亦轻)
2.清肺之力平和，兼以培土生金养肺
3.现常用于小儿肺热证(小儿咳嗽、小儿多汗症)
清胃散(《兰室秘藏》)
玉女煎(《景岳全书》)
清胃散与玉女煎均可治疗胃热牙痛，临床如何区别应用？
试结合二方证病机分析其制方原理。
如何理解清胃散中升麻与玉女煎中牛膝的配伍意义？
清胃散
芍药汤
(《素问病机气宜保命集》)
治痢法之沿革？
宋以前沿用白头翁汤
黄连、黄芩--清热解毒燥湿
芍药、当归--和血养血止痛
大黄--泻热解毒，活血祛瘀
木香、槟榔--行气导滞
第六节 清虚热
适应证：虚热证
阴虚 内热
青蒿鳖甲汤
(《温病条辨》)
*如何理解"邪伏阴分"？
*"热退无汗"之病机如何？
*治疗本证为何用"透热"之法？
*本方中透热之药为何？
*如何掌握本方使用要点？......（后略) ......
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