实用CT诊断学.pdf
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2020年11月30日
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实用CT诊断学版
《实用CT诊断学》介绍了:CT诊断技术在我国已得到广泛的应用。如何掌握CT诊断学的理论精华是影像学医师及临床医师所面临的重要任务之一，感兴趣的就快来吧
内容概要
CT诊断技术在我国已得到广泛的应用。如何掌握CT诊断学的理论精华是影像学医师及临床医师所面临的重要任务之一。本书参阅、收集、整理、咨询了大量的国内外相关报道和文献资料，对各个病种从CT成像的原理、解剖、病理和CT影像等方面进行了全面系统的阐述。它既适用于对CT诊断学理论的系统化学习，也便于读者对工作中问题的查询，是一部囊括最新型CT基础理论的参考书。
相关内容部分预览
目录
章总论
第二章颅脑
第三章眼和眼眶
第四章耳及颞骨
第五章鼻和鼻旁窦
第六章咽和喉
第七章口腔颌面部
第八章颈部
第九章呼吸系统
第十章心脏和大血管
第十一章肝脏
第十二章胆道系统
第十三章胰腺
第十四章脾
第十五章肾、输尿管和膀胱
第十六章肾上
第十七章胃肠道
第十八章腹膜腔与腹壁
第十九章腹膜后腔
第二十章腹部钝伤
第二十一章盆腔
第二十二章骨关节及软组织
第二十三章脊柱和脊髓”..
医学生期末复习资料
总论概念
1、基本概念
①核医学：是用放射性核素诊断、治疗疾病和进行医学研究的医学学科。
②核素nuclide ：指质子数和中子数均相同，并且原子核处于相同能态的原子称为一种核素。
③同位素isotope：具有相同质子数而中子数不同的核素互称同位素。同位素具有相同的化学性质和生物学特性，不同的核物理特性。
④同质异能素isomer：质子数和中子数都相同，处于不同核能状态的原子称为同质异能素。
⑤放射性活度radioactivity简称活度：单位时间内原子核衰变的数量。
⑥放射性药物(radiopharmaceutical)指含有放射性核素供医学诊断和治疗用的一类特殊药物。
⑦SPECT：即单光子发射型计算机断层仪，是利用注入人体内的单光子放射性药物发出的γ射线在计算机辅助下重建影像，构成断层影像。
⑧PET：即正电子发射型计算机断层仪，利用发射正电子的放射性核素及其标记物为显像剂，在计算机辅助下重建影像构成断层影像。
⑨小PET：即经济型PET，也叫SPECT_PET_CT，是对SPECT进行稍加工后，使其可行使PET的功能。
⑩放射性核素(radionuclide)：是指原子核处于不稳定状态，需通过核内结构或能级调整才能趋于稳定的核素。
⑾放射性核素纯度：也称放射性纯度，指所指定的放射性核素的放射性活度占总放射性活度的百分比，放射性纯度只与其放射性杂质的量有关；
⑿放射化学纯度：指以特定化学形式存在的放射性活度占总放射性活度的百分比。“闪烁现象(flare phenomenon): 在肿瘤病人放疗或化疗后，临床表现有显著好转，骨影像表现为原有病灶的放射性聚集较治疗前更为明显，再经过一段时间后又会消失或改善，这种现象称为“闪烁”现象。
前哨淋巴结：肿瘤区域内淋巴引流的第一站淋巴结称为该肿瘤的前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)。术前明确SN内有无肿瘤转移对决定肿瘤的手术方式及淋巴清扫范围有着重要意义。
人工放射性核素的来源：加速器生产11C、13N、15O、18F，67Ga,111 In ,,123 I,,201Tl,、反应堆生产或者从裂变产物中提取(131 I,.133Xe,,89Sr)、放射性核素发生器淋洗(99mTc钼锝发生器)
2、核衰变的类型和用途
①α衰变：放射性核衰变时释放出α射线的衰变，射程短，穿透力弱，对局部的电离作用强，因此在放射性核素治疗方面有潜在优势；
②β衰变：指原子核释放出β射线的衰变，穿透力弱，可用于治疗；
③正电子衰变：原子核释放出正电子(β+射线)的衰变，可用于PET显像；
④电子俘获：原子核俘获一个核外轨道电子使核内一个质子转变成一个中子和放出一个中微子的过程，电子俘获导致核结构的改变可能伴随放出多种射线，因此可用于核医学显像、体外分析和放射性核素治疗；
⑤γ衰变：原子核从激发态回复到基态时，以发射γ光子的形式释放过剩的能量，这一过程称为…，穿透力强，电离作用小，适合放射性核素显像。
3、核医学的定义及核医学的分类
答：核医学是研究核技术在医学的应用及其理论的学科，是用放射性核素诊断、治疗疾病和进行医学研究的医学学科。核医学包括实验核医学和临床核医学。
实验核医学主要包括放射性核素示踪技术、体外放射分析、活化分析技术、放射自显影技术和动物PET的应用。
临床诊断学是利用开放型放射性核素诊断和治疗疾病的临床医学学科.由诊断和治疗两部分组成。
治疗核医学是利用放射性核素发射的核射线对病变进行高密度集中治疗。(如I131治疗甲亢)
诊断核医学包括以脏器显像和功能测定为主要内容的体内诊断法和以体外放射分析为主要内容的体外诊断法(如放免分析测定T3T4TSH).体内包括显像法(如心肌灌注显像)和非显像法(甲状腺摄I131率)
4、射线和物质的相互作用
(1)带电粒子和物质的相互作用
电离与激发、韧致辐射、散射、吸收
(2)γ射线和物质的相互作用
光电效应 、康普顿效应和电子对生成效应
放射性核素显像原理：
放射性核素或其标记化合物与天然元素或其化合物一样，引入体内后根据其化学及生物学特性有其一定的生物学行为，它们选择性地聚集在特定脏器、组织或受检病变部位中的主要机制有：
① 合成代谢：131碘甲状腺显像
② 细胞吞噬：肝胶体显像
③循环通路：99mTc-DTPA脑脊液间隙显像
④选择性浓聚：99mTc-焦磷酸盐心肌梗死组织显像
⑤选择性排泄： 99mTc-DTPA肾动态显像
⑥通透弥散：脑血流灌注显像
⑦离子交换和化学吸附：骨显像
⑧特异性结合：放射免疫显像及反义显像
放射性药物
放射性药物：含有放射性核素，用于医学诊断和治疗的一类特殊药物。
放射性药物的特点：
(1)具有放射性；
(2)其生理、生化特性取决于被标记物的固有特性；
(3) 不恒定性(具有特定的物理半衰期和有效半衰期)；
(4)脱标及辐射自分解；
(5)引入量少，计量单位不同(以活度为计量单位);
(6)治疗作用基础不同于普通药物
放射性药物分类：离子型，胶体型，放射性标记化合物，放射性标记生物活性物质
人工放射性核素的来源：加速器生产11C、13N、15O、18F，67Ga,111 In ,,123 I,,201Tl,、反应堆生产或者从裂变产物中提取(131 I,.133Xe,,89Sr)、放射性核素发生器淋洗(99mTc钼锝发生器)
核医学工作中的辐射防护知识radiation protection
1、核医学辐射的特点
(1)对病人主要是内照射(即放射性核素进入人体内产生的照射)，对医务人员主要是外照射(即放射性核素从人体外发射的射线对人体产生的照射)，但管理不当也可产生内照射。
(2)由于放射性药物在体内的特殊分布，病人全身受照剂量小，个别器官、组织受照剂量高。
2、确定性效应 确定性效应是指辐射损伤的严重程度与所受剂量呈正相关，有明显的阈值，剂量未超过阈值不会发生有害效应。一般是在短期内受较大剂量照射时发生的急性损害
3、随机效应 随机效应研究的对象是群体，是辐射效应发生的几率(或发病率而非严重程度)与剂量相关的效应，不存在具体的阈值
4、辐射损伤的化学基础
(1)直接作用：放射线与物质的相互作用导致的生物分子的电离和激发
(2)间接作用：电离和激发产生的自由基导致的继发作用。 主要是水自由基对生物分子的损伤作用
5、辐射防护的原则和措施
(1)辐射防护的目的
防止有害的确定性效应，限制随机效应的发生率，使之达到可以接受的水平。
总之是使一切具有正当理由的照射保持在可以合理做到的最低水平。
(2)辐射防护的原则 实践的正当化 放射防护最优化 个人剂量限值
(3)外照射防护措施 时间防护 距离防护 屏蔽防护
(4)内照射防护
①放射性核素分组和对放射性工作场所分类
②围封：放射性工作必须在指定的区域进行，避免放射性向环境扩散
③保洁和去污
④个人防护
⑤通过严格的环境监测来建立内照射监测系统
⑥放射性废物处理
体外分析技术 (最常用碘125)
1、体外放射分析原理(in vitro radioassay)：指在体外实验条件下，以结合反应为基础，以放射性核素标记物为示踪剂，以放射性测量为定量手段，对微量物质进行定量检测的一类核技术的总称。
反应条件
(1)标记抗原和未标记抗原免疫活性一致，共同竞争性与抗体相结合；
(2)标记抗原、抗体量恒定，且标记抗原与未标记抗原量之和大于抗体上有效结合点的数目。
(3)反应呈双向进行，当反应达到平衡时，反应式两端的摩尔浓度相对稳定；
(4)标记抗原抗体复合物的生成量取决于未标记抗原的浓度，两者呈逆相关函数关系
2、放射免疫分析法(RIA)概念：是利用标记抗原和非标记抗原竞争结合限量的特异性抗体，给予充分的反应时间，使反应达到平衡，然后分离并分别测定结合的抗原抗体复合物放射性(B)和游离抗原的放射性(F)来计算出非标记抗原含量的一种超微量分析技术。
3、RIA基本步骤： 加样(Ag *Ag Ab) 温育(反应达到平衡) 分离 放射性测量 数据处理 质量控制(评价)
4、RIA基本试剂：
1)标准品(Standard preparation)：是放射免疫分析定量的依据，要求其与待测物化学结构免疫活性一致、性能稳定、不含干扰免疫反应物质。标准品浓度选择应满足生理病理范围。
2)标记抗原(labelled antigen)：a.放射性核素的选择--125I ，3H，14C ；b.标记抗原与未标记抗原免疫活性一致；c.标记抗原有一定比度(比度指单位质量物质所具有的放射性强度 KBq/ug)；d.放射化学纯度(标记抗原放射性占总放射性的百分比)：要求大于95%。
3)特异性抗体(specific antibody)：要求特异性强、亲和力大、合适的滴度。
4)合适的分离技术(separation method) ：要求：a.使结合、游离部分分离完全；b.分离过程不破坏原平衡体系；c.分离方法简便迅速，非特异结合少，适合大批样品检测。
5、放射免疫分析(RIA)试剂盒质控指标：
①精密度：又称重复性，是指同一样品在多次重复测定中所得结果的一致程度。
②灵敏度：是指测定方法的最小可检出量。
③准确度：指测定值与已知真实值在数量上的符合程度，可用回收率来表示。
④特异性：主要取决于抗体的特异性，交叉反应越少，特异性越好。
⑤稳定性：指试剂盒在适宜的温度等条件下，在有效期内保持原有性能不变的能
⑥健全性：又称可靠性，用于评价标准品与被测物的免疫活性是否相同。
6、RIA放免分析 与 IRMA免放分析的异同点：
(1)相同点：均以抗原抗体免疫反应为基础。
(2)不同点：
①IRMA用放射性核素标记抗体，RIA则是标记抗原；
②IRMA是待测物与过量抗体发生反应，为非竞争性的免疫反应；RIA是标记抗原和未标记抗原与有限抗体竞争反应。
③IRMA中，标记抗原抗体复合物的生成量与抗原浓度呈正相关函数关系；RIA中，标记抗原抗体复合物的生成量取决于未标记抗原的浓度，两者呈逆相关函数关系。
非放射免疫分析种类：酶标记免疫分析，化学发光免疫分析，时间分辨荧光免疫分析，胶体金标记免疫分析
放射性核素示踪技术
放射性核素示踪技术的基本原理
①同一性：放射性核素标记化学分子和相应的非标记化学分子具有相同的化学及生物学性质。
②放射性核素的可探测性：放射性核素能自发地放射出射线。利用高灵敏度的仪器能进行定量、定位、定性探测。动态观察各种物质在生物体内的量变规律。
内分泌系统
1、血清TT3，TT4：甲亢甲减的诊断以及指导其治疗
2、TSH的测定临床意义：
(1)甲亢的诊断 TSH ↓
(2)甲减的鉴别诊断 原发性甲低或亚临床甲低 TSH ↑继发性甲减(垂体、丘脑) TSH ↓
甲状腺激素抵抗综合征 TSH ↑
(3)指导甲亢和甲减患者的药物治疗、 TSH恢复时间较长
(4)先天性甲减的筛查
(5)异位TSH的分泌
3、TPOAb被作为慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断最有价值的血清学指标
4、甲状腺球蛋白(HTG)分化型甲状腺癌术后复发指标
(1)甲亢
sTSH > FT3 > FT4 > TT3 > TT4
(2)甲减
sTSH > FT4 > FT3 > TT4 > TT3
1、甲状腺摄131碘试验：
(1)原理：碘是合成甲状腺激素的主要原料，所以碘能被甲状腺摄取和浓聚，被摄取的量和摄取速度直接与甲状腺功能相关。口服Na131I后，在体外用甲功仪(γ射线探测仪)即可测得甲状腺在不同时间对131I的吸收情况，以判断甲状腺的功能状态。
(2)适应症：
①131I治疗甲状腺疾病的剂量计算；
②甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的辅助诊断；
③亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断；
④了解甲状腺的碘代谢或碘负荷情况，鉴别诊断高碘和缺碘甲状腺肿；
⑤用于甲状腺激素抑制试验和促甲状腺激素兴奋试验。
(3)方法：
①受检者准备：停用富碘食物(如海带、紫菜等)和影响甲状腺功能的药物2周以上，空腹 ；
②制备标准源：取相当于受检者用量的131I溶液，加入一试管内，将试管放置于石蜡制成的颈模型中，作为检测的标准源；
3、检测方法：受检者口服131I溶液2~10μCi后2h,4h,24h用甲功仪测定甲状腺部位的放射性计数，在测定甲状腺放射性前首先测定室内自然本底计数和标准源计数，测量时间均为60s。 甲状腺摄131I率(%)=甲状腺部位计数-本底计数/标准源计数-本底计数×100% 。然后，以时间为横坐标，以摄131I率为纵坐标绘制甲状腺摄131I率曲线。
禁忌症：
因少量131I能通过胎盘进入胎儿血循环中，且可由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期妇女禁用。
过氯酸盐释放试验
原理
过氯酸钾与卤族元素(碘)化学性质相似，它有两大作用： 阻止甲状腺从血中摄取碘离子；
促进甲状腺内无机碘离子释放入血。正常人碘的有机化速度>甲状腺摄取碘的速度；甲状腺内存的无机碘离子很少。
当酪氨酸碘化有缺陷时，碘有机化出现障碍，甲状腺内存有大量的无机碘离子；此时给予过氯酸钾能阻止甲状腺进一步摄取碘，并能促进无机碘离子从甲状腺内释出。
使甲状腺摄131I率明显下降。
1、过氯酸盐释放试验临床意义：诊断碘的有机化障碍,适应症(10%以内正常，10%到50%有机化轻度障碍，大于50% 重度障碍。)
a、疑为甲状腺碘有机化代谢障碍的各种甲状腺疾病的辅助诊断；
b、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断；
c、甲减的鉴别诊断；禁忌症：妊娠期、哺乳期妇女禁用
2、甲状腺显像：
(1)原理：正常甲状腺组织可以选择性地摄取和浓集碘。将放射性的碘引入体内，可被有功能的甲状腺组织摄取，用显像仪器(如γ相机或SPECT)在体外进行显像，可显示出甲状腺的位置、大小、形态、功能以及放射性分布情况，从而帮助诊断某些甲状腺疾病。
(2)常用显像剂：I-123、I-131、Tc-99m
(3)分类：
①甲状腺静态显像
②甲状腺动态显像
③甲状腺肿瘤阳性显像
④甲状腺癌转移灶全身显像
(4)临床应用：
①异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断；
②估算甲状腺重量；
③甲状腺炎的辅助诊断；
④甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲状腺的关系；
⑤寻找甲状腺癌转移灶，评价131I治疗效果；
⑥甲状腺术后残余组织及其功能的估计。
3、甲状腺结节：
①热结节：结节显像剂分布增高，见于功能自主性甲状腺腺瘤、先天一叶缺如的功能代偿；
②温结节：结节显像剂分布无异常，见于功能正常的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎；
③凉结节：结节显像剂分布降低，见于甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性变、大多数甲状腺癌、甲状腺结节内出血钙化等；
④冷结节：结节几乎无显像剂分布，常见疾病同“凉结节”。
4、99m-Tc标记的MIBI甲状旁腺显像的原理和临床应用：原理：该显像剂可以被功能亢进的甲状旁腺组织摄取，同时也被甲状腺组织摄取，其从甲状腺清除要快于甲状旁腺。进行早期显像和延迟显像，比较两次影像的变化可以分析得到甲状旁腺的影像。临床应用：主要用于甲状旁腺腺瘤的诊断和定位。
5、什么是分离现象(甲状腺核医学检查)？在亚急性甲状腺炎早期，由于甲状腺滤泡细胞的破坏，导致细胞内的甲状腺激素释放到血中，使血中甲状腺激素浓度增高，临床表现为高代谢征，而同时由于甲状腺滤泡细胞受到破坏，甲状腺摄碘131率降低，这种血中甲状腺激素水平升高，而甲状腺摄碘率降低的现象称为分离现象，有助于本病的诊断。
肾上腺显像
肾上腺皮质显像 显像剂131I-IC(胆固醇)
肾上腺髓质显像 显像剂131I-MIBG(间位碘代苄胍)
肾上腺髓质显像临床意义
1、嗜铬细胞瘤
2、寻找异位嗜铬细胞瘤
肾上腺以外异常浓聚:异位嗜铬体、恶性嗜铬细胞瘤转移灶、小儿应疑有神经母细胞瘤
3、 神经母细胞瘤及其他内分泌肿瘤
4、 肾上腺素能肿瘤的131I-MIBG治疗
妊娠及哺乳妇女避免此项检查
心血管系统
1、心肌灌注显像原理和临床应用：
原理：正常或有功能的心肌细胞可选择性摄取某些显像药物99mTc-MIBI,或201Tl，其摄取量与该区域冠状动脉血流量成正比，与局部心肌细胞的功能或活性密切相关。静脉注入该类显像剂后，正常心肌显影，而局部心肌缺血、损坏或坏死时，摄取显像剂功能降低甚至丧失，则出现局灶性显像剂分布稀疏或缺损，据此可判断心肌缺血的部位、程度、范围，并提示心肌细胞的存活性。
显像剂：
(1)正电子类心肌灌注显像剂：15O水，13N氨水，82Rb
(2)单光子类心肌灌注显像剂：201Tl(具有再分布现象，而99mTc-MIBI没有)，99mTc-MIBI，2、心肌灌注显像的图像应从哪几个方面分析？放射性分布异常主要有哪几种类型，主要见于哪些疾病？图像应从形态；放射性分布；心腔大小；右室心肌显影情况四个方面分析。
放射性分布异常主要有：
①可逆性缺损：为负荷显像心肌分布缺损或稀疏，静息或延迟显像填充，见于可逆性心肌缺血。
②固定缺损：运动和静息(或延迟)显像都存在分布缺损，多见于心肌梗死、心肌瘢痕和冬眠心肌。
③部分可逆性缺损：负荷显像分布缺损，再分布或静息显像部分填充，这样心室壁可逆性缺损和固定缺损同时存在，提示心肌梗死伴缺血或侧枝循环形成。
④花斑型改变：负荷及静息显像均见多处小范围、与冠脉分布不一致、严重程度不同的稀疏或缺损区，见于心肌病、心肌炎等。
3、心肌灌注显像临床应用评价：
(1) 心肌缺血的诊断：表现为可逆性灌注缺损；诊断的灵敏度为90%，特异性为85%；检出率和冠状动脉狭窄的程度和受累支数相关，与检查前是否停用药物亦有关；微血管缺血的诊断
(2) 心肌梗塞的诊断：急性心梗表现为可逆+不可逆性灌注缺损，陈旧性心梗表现为 不可逆性灌注缺损；诊断的灵敏度和特异性均大于95%；可确定梗塞的部位和梗塞范围大小，以判断预后及指导治疗。
(3) 病毒性心肌炎：表现为花斑状改变；诊断灵敏度约为83%，特异性较差；需结合临床和其他实验室检查综合分析。
(4) 原发性心肌病的诊断：原发性扩张型心肌病：心腔扩大；部分心壁变薄；下后壁稀疏。原发性肥厚型心肌病：心腔缩小；间壁增厚；放射性分布均匀。
4、心肌葡萄糖代谢显像原理：葡萄糖、脂肪酸是心肌细胞代谢地重要能量底物，利用核素标记的某些底物被心肌细胞摄取来反映心肌细胞的代谢情况。禁食状态下，正常心肌细胞以脂肪酸为主要能量，而缺血的心肌细胞因缺氧无法通过脂肪酸地β氧化获得足够的能量，须通过耗氧量很低甚至不需氧地葡萄糖提供ATP，因此影像上表现为缺血心肌摄取显像剂而正常心肌或坏死心肌不能摄取。在葡萄糖负荷状态下，缺血但仍存活的心肌和正常心肌均可摄取葡萄糖而显影，而坏死心肌不显影，它是判断心肌是否存活的“金标准”
实用CT诊断学版截图
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